人口變動新趨勢及社保體系的應對

■編譯／華蓉暉

社會保障是用于應對生命周期風險的。人口變化直接影響到這些風險的特征，進而影響社保機構高效提供福利和服務的能力。社保機構和政策制定者應有能力預判人口發展的可能趨勢及其對政策的影響，本研究有助于作出預判。

全球人口變動新趨勢

趨勢一：人口老齡化。老齡化是一個主要趨勢。正如世界衛生組織（WHO）指出的，“我們所處的時代是有史以來首次絕大多數人口的期望壽命能達到甚至超過60歲的時期”。全球人口壽命持續延長，但長壽的內涵和特征具有不均衡性，且并非所有高齡者都在健康地生活。社保體系面臨的健康挑戰特點也與過去不同，而且在變化中。如果這些挑戰不能被正確預見并找到適當的對策，社會保障的目標就很有可能實現不了。因此，在新形勢下，社保津貼和服務的設計與發放必須恰當。也不能僅關注只享有有限的社會保障或完全沒有社會保障的群體，因為那些社保體系相對欠發達、卻已快速老齡化的國家面臨的困難最大。

全球人口期望壽命持續增長。這一趨勢普遍存在，但并非整齊劃一，不同國家、男性和女性各有不同。期望壽命的增長受一系列因素的影響，包括醫療保健的改善、能獲得干凈的水源、衛生條件的改善，以及更可靠的食物供給和實際食品價格的下跌等。

期望壽命在延長，但各地區的出生率卻在普遍下降。從上世紀50年代初期至今，實際出生率已下降50%，尤以中等收入國家的跌幅最大。出生率的降低由各種社會、經濟和醫學因素引致，包括：更好的衛生服務和更低的嬰兒死亡率；撫養和教育孩子成本的增加；女性受教育和被雇傭機會的增加及女性社會角色的轉變；結婚和生育第一胎的平均年齡增長；因提供養老金的社保體系覆蓋面的擴大而降低了“養兒防老”的需求；計劃生育政策和立法限制；年輕人的高失業率提升了對孩子將來預期的不確定性；宗教和傳統文化影響的減弱等。預測表明，全球生育率在未來10年內將跌至低于自然替代率的水平。

在本輪老齡化的進程中還有以下兩個明顯特點：

一是社會高收入階層的期望壽命和健康狀況普遍優于低收入階層。

死亡率不平等的趨勢越來越明顯——富有者活得更長且健康水平更高。那些社會經濟地位較低群體的期望壽命則停滯不前，甚至不升反降——這一現狀還可能持續下去，除非找到一種更有效的戰略，能消除導致這一不平等的原因。WHO指出，“我們需要的戰略不僅是用來改善最佳或一般老年人條件的”。在期望壽命延長后，一旦政策鼓勵所有人拉長工作年限，就可能不成比例地懲罰較低社會經濟地位的群體，他們不得不工作更多年限，卻不一定長壽。

富人和窮人的期望壽命差距很大，且近年這一差距還在明顯加大。以美國為例，1930年出生的人群到50歲時，最高收入類別群體的期望壽命比最低收入類別群體要長5歲。30年后，即1960年出生的人群到50歲時，較高收入類別群體的期望壽命與低收入的相比，已相差13歲。這意味著較高社會經濟階層比較低社會經濟階層的個體從社保計劃中得到了更多的生存年金，相當于在不同階層中正創造出一種潛在的養老津貼“累退制”。因為事實上較低社會經濟階層的工資較低，且退休較早（社會最底層三類收入的群體中有56%在62歲前申領養老金，而高收入群體在這一年齡段申領養老金的人數只占42%），直接影響養老金的領用結果。因此，重視分析造成結果差異性的原因才能確保社會保障計劃的設計更優。

包括美國和英國在內，許多國家的系列研究都已關注到這一不公平現象。美國的最新研究表明：“中等以上收入的美國老年人死于癌癥和心臟病的風險已顯著下降，但中等收入以下群體中，這類死亡風險卻沒有發現有降低趨勢?！痹撗芯康慕Y論是美國各階層人群的死亡率不平等正處于上升階段；以中等職業收入和教育作為衡量社會經濟的指標，不平等趨勢在上升。

一國不同社會經濟階層的死亡率和發病率的差異程度通常取決于不平等的增強或削弱，各階層行為模式的變化，以及其他一些變量：及時和優質醫療服務的可獲得性；接觸環境因素的程度（例如，住在車來車往的馬路邊，暴露于污染中）；可獲得且負擔得起的營養物質的可靠性；就業狀況；體育鍛煉水平；是否有促進預防醫學、恰當疫苗接種的可獲得性和禁煙禁毒等的相關政策。

二是健康期望壽命的增速低于期望壽命的增速。最近幾十年，生活質量——健康的期望壽命在不斷提高，但并非社會經濟所有階層和各年齡段的人們都普遍生活得更健康——事實是健康期望壽命的增長跟不上期望壽命，這一現象給社會帶來極大困擾。

可是，要確定一個準確、一致和可比較的度量健康期望壽命的方法十分困難，因為健康不僅是個體的主觀感受，它涵蓋身心健康兩個層面，并隨時間推移而演變，難以量化。WHO對健康狀況的度量方式是采用調整后的健康期望壽命，把它定義為個人可以期待的、生活在“完全健康”狀態下的平均年數，考慮因疾病和（或）受傷害引致的不完全健康的年數。2013年WHO預測，全球總體調整后的健康期望壽命為62歲，與之相比，期望壽命則是71歲。

國家財富的總體水平會影響健康狀況不佳情況下的生存年數。這里衡量國家財富的要素包括：絕對和相對貧困水平；人均醫療保健支出；家庭支持機制、生活方式（例如飲食和運動）等社會文化特征；以及社會問題等其他因素。不健康的行為——吸毒、抽煙、暴飲暴食——經常在某些社會和經濟背景下出現，并持續存在。人們的生活方式和健康期望壽命在不同地區間的差異非常大。低收入和高收入國家的期望壽命，在男性相差15歲，在女性相差18歲。健康期望壽命的差距更大。原因是低收入國家生活條件普遍較差，并缺乏適當的醫療護理條件。而高收入國家的衛生系統有能力延長老人壽命，且社會和個人都有經濟能力更好地照護老人。

因此，老年人的平均健康狀況是否比過去更好是有爭議的。健康期望壽命的延長滯后于一般期望壽命增長的事實意味著人們處于不佳健康狀況的年數增加了。雖然食物供給、醫療服務的可獲得性和衛生條件在過去50年里已明顯改善，但社會實際醫療支出的明顯增加也已引發關注。現代醫療技術雖已取得長足進展，但對疾病依然只能部分療愈，而非治本。一個潛在的原因是全球醫療保健激勵措施常與一國的健康目標背道而馳。例如，制藥業不會因減少某類疾病的發生率而得到獎勵，因而會更多聚焦于降低疾病的嚴重后果。健康飲食倡議和其他預防措施難以得到資金支持，即便大量研究表明這么做的成本效益遠高于疾病發生后再來用藥治療。對新興經濟體而言，改變結構和機制來解決問題更重要，既能有效提升國民健康水平，還能節省疾病的治療費用。

趨勢二：全球面臨健康新挑戰。WHO在21世紀初期發布的“全球疾病負擔”報告中明確提出，2004年是人類歷史上慢性非傳染性疾病的死亡率超出傳染性、孕產婦、圍產期和營養狀況致死的元年。非傳染性疾病——即不會從一個人傳給另一個人、通常持續時間長、過程發展緩慢的各種病癥——死亡率和發病率最高的4種主要類型是：心血管疾病、癌癥、慢性呼吸道疾病和糖尿病。

另一個日益嚴重的全球健康問題是精神障礙的患病率呈上升態勢。精神錯亂包括抑郁、雙相情感障礙、精神分裂癥、其他精神病、癡呆、智障及自閉癥等發育障礙。

對現有社保政策的影響

首先，老齡化帶來負面影響。即便提高退休年齡，現收現付制下的養老金、醫保和殘疾福利都將面臨更大挑戰。每個退休人員對應的在職繳費人數已明顯減少，并將繼續走低。以歐盟為例，目前每個年齡大于65歲的長者有4個工作年齡的人與之對應，到2060年這一工作年齡對應人數降至2人。當然更好的衡量標準是實際社保繳費人與65歲以上、且不在勞動力市場的老人相對應。為確保退休制度的可持續性，養老金的領用必須降低，繳費率必須提高，以及（或）雇員必須延長服務年限。

人口老齡化意味著對殘疾和疾病的評價情況也發生了相應改變。影響老年人口的疾病比例會自然增加。

人口壽命持續延長意味著家庭照顧者也越來越老。伴隨著更高的婦女就業率，長壽已使照顧者在提供恰當贍養服務時感到力不從心，并影響其工作效率。另外，越來越沉重的贍養負擔還會導致照顧者自身健康狀況的惡化。

為老年人提供長期護理可能越來越難。一方面成本在不斷增加；另一方面家庭結構變化后，較低的出生率意味著非正式的、以家庭為基礎的家庭成員護理變得越來越困難；其他的社會性變化（例如家庭成員的分散度更高、農村和城市人口的變化等）還在加劇這個難題，導致由社保體系提供長期護理的需求越來越迫切。總之，護理支持（正式及非正式的）的供需缺口正在進一步加大。

其次，健康新問題對社保體系造成負擔。期望壽命延長、生活方式及環境變化部分解釋了非傳染性疾病負擔增加的原因。截至2012年，非傳染性疾病的全球死亡率達68%，其中超過40%（即3800萬人口）是在70歲前患病。一種普遍的看法是，非傳染性疾病的負擔只在“富裕國家”存在。此看法與現實相去甚遠。當高收入國家經歷了健康狀況的極大改善，擁有更高的期望壽命時，非傳染性疾病的負擔對低收入和中等收入國家來說才是最高的。WHO2014年在關于非傳染性疾病全球狀況的報告中指出：“死于非傳染性疾病的人差不多有75%（2800萬人口）生活在中低收入國家。”在東南亞和西太平洋地區，2015年有超過2000萬人死于非傳染性疾病。

中低收入國家患非傳染性疾病的人數更多只是問題的一個方面。與高收入國家不同，這些國家的期望壽命近年提高得相當快，而社保覆蓋面卻沒做到同步擴大；對老年疾病的預防缺乏準備。另外，醫療基礎設施缺乏，解決老齡人口問題的能力和經驗也不足。因此，在中低收入國家，那些患非傳染性疾病的老人能得到既負擔得起又公平的醫療保健服務的可能性要小得多。

應對非傳染性疾病帶來的日益增加的挑戰和全球負擔，需要一種多部門的響應機制，包括政策和體系的適應、預防和治療措施的齊頭并進，以及心理健康的調適。積極的努力可能會產生越來越大的正效用，因為并發癥出現之前的早期干預更有利于應對這些疾病及其風險要素。在資源有限的條件下，早期干預尤其重要，應對持久且復雜的慢性病，預防通常要比治療更便宜、更簡單易行。

因此，反思社會保障的結構——從機制設計、籌資和待遇給付到管理和行政部門設置——應在總結社保體系總體運營現狀的基礎上（涵蓋殘疾救助、失業救濟、醫療和退休制度），對涉及社會保障的不同分支部門進行較大規模的整合協同。聚焦于必須“做什么”和“怎么做”——提高服務能力和轉變福利供給模式需要大批經過培訓的合格專業人員。沒有一支經過適當培訓的規模足夠大的醫療衛生專業隊伍，各國將不可能實現便利、負擔得起且優質的全民醫療保健制度，不可能達成更廣泛的社會發展目標。

對策建議

許多國家的社會保障體系應對期望壽命延長帶來的更高預計成本的方式是提高退休年齡，同時收緊全額養老金領用的資格條件。比利時、加拿大、德國、荷蘭等國正計劃將退休年齡推遲至67或68歲。英國將領用養老金的年齡與期望壽命的增長掛鉤，法國則將全額領用養老金的繳款要求與期望壽命的延長掛鉤。

可是，這些措施只有在與社會保障的其他分支（特別是職業安全與衛生、失業保障、健康保險等）以及恰當的就業政策（如積極的老齡化政策）協同后才有效。如果“一刀切”執行的話，對那些體力要求很高、且高齡不能勝任的職業根本行不通。也就是說，退休制度變化的有效性取決于其他政策的相應改變。例如，保留老年工人的就業崗位或重新吸納老年人就業，可能需要對招募老年求職者的雇主給予補貼，或向老年工人提供工資補貼，以補償其在新工作中的收入低于原先工作的收入部分。

在衛生系統方面，高收入國家衛生服務的利用確實隨著年齡的增長而增加，而中等收入國家的這種趨勢就不那么明顯了，低收入國家索性就沒有這一相關性了。這意味著在這些國家里通常存在大量未被滿足的需求，也意味著衛生系統需要解決這些障礙——來自經濟和實際運作兩方面——以確保那些最需要健康服務的人能確實得到服務。雖然護理費用常常是障礙之一（在WHO組織的世界健康調查中，60%的受訪者表示他們沒有得到醫療服務是受限于家庭財務），但是老年人口獲得社會保障的機制還是需要重新評估并更好地定制。低收入國家60歲以上老人無法獲得醫療服務的原因與年輕人所確認的常常明顯不同。一項調查顯示，近30%的受訪者認為缺乏交通工具是主因，即到達醫療機構的交通費用太貴。因此，提供運輸便利和將某些衛生服務分散到各地可能會解決其中一些問題。

社會保障系統應著重在兩方面有所作為：一是社保管理部門在緩解和扭轉死亡率不平等方面應發揮重要作用。社會保障能充當強大的再分配者，幫助處于劣勢的社會底層民眾更有效地應對生命周期風險。獲得醫療保健是逆轉發病率的關鍵要素。通過提高健康服務的可得性（例如，不同的聯系服務方式、移動辦公室、為偏遠地區醫生提供津貼等），使服務更容易提供給更多群體。獲得預防措施（例如健康飲食等）也需要改進。雖然健康飲食的障礙常來自于家庭預算，但有效的教育干預可以很好地發揮作用。二是政策與行政措施應協同，確保政策行之有效。對非傳染性疾病已有系列潛在的政策應對措施，但重要的是聚焦于最具成本效益的方面，它們通常是一些預防性的措施。包括減少吸煙的行動；食品監管和教育；促進體育鍛煉；利用公共交通工具；以及城市規劃。在管理、實施和提供醫療保健方面，有效地培訓恰當的人員隊伍、藥物供應和姑息治療都需要融資和長期規劃。對老齡人口而言，重點應放在早期發現并治療非傳染性疾病上。（文獻來自《國際社會保障評論》“Megatrends and social security:Demographic changes”）■