用“三精準”“四聯動”破解“因病致貧”

■文／梁鴻

貧困不僅僅是社會成員個人的事，它更是一項社會頑疾，影響社會穩定乃至國家的長治久安，各國政府和國際社會越來越重視貧困問題，中國在扶貧減貧方面更是取得了卓越成就。解決“因病致貧、因病返貧”是我國當前脫貧攻堅戰中的重點、難點。筆者認為，需要針對制度不完善、幫扶資源分散、醫療服務可及性差、末梢治理的四大現狀，以“精準”和“聯動”為核心原則，通過 “三精準”“四聯動”綜合幫扶引渠匯流，用最小的投入撬動分散的醫療保障幫扶資源，填補醫療保障安全網漏洞，促進保障體系相互交織，聚成合力。

抓住扶貧工作的“牛鼻子”

黨的十八大以來，我國脫貧攻堅戰取得決定性進展，6800多萬貧困人口穩定脫貧，貧困發生率從10.2%下降到3.1%以下。聯合國評價稱，中國對全球減貧的貢獻率超過70%，起到了火車頭作用。雖然我國扶貧工作取得了顯著成就，但脫貧攻堅的任務仍很艱巨。資料顯示，目前我國有四成農村貧困人口是因病致貧。只有解決了因病致貧問題，才能抓住扶貧工作的牛鼻子。必須在因病致貧問題上下功夫，方能實現精準扶貧。通過醫療保障制度建設破解“因病致貧”問題，這是一個重大挑戰，也是推動未來小康社會發展的重要措施。

精準扶貧方式中包括資金、產業、易地搬遷、教育在內的各項扶貧幫困措施都屬于外部性改造，只要投入資金改變外部人力、物力、財力要素就可以撬動扶貧開發困局。但惟有健康扶貧是內部性改造，需要從根本上干預貧困人口的健康狀況，治療乃至治愈現有疾病，改變不良生活習慣從而實現疾病預防（如遷出哈尼族世居蘑菇房以防治結核感染）；從內部干預健康資本消耗方式從而實現勞動力釋放，解決“因病致貧”。當國家高度重視發展大計時，外部性改造易實施、已實施，內部性改造難實施、在實施，當外部性改造逐步被完成后，沉積下來的貧困問題都屬于內部性改造問題，難點重重。若拖而不為將導致發展的不平衡，加劇社會問題。

“因病致貧、因病返貧”現象具有三大特點：（1）基礎性。健康是決定生產力的第一條件，當“因病致貧”存在、貧困人員生產力無法釋放，其內在基礎薄弱虧空即使通過外部投入進行外部性改造也無法奏效。（2）反復性、動態性。疾病即使被治愈也存在復發風險，健康人員也可能罹患重癥拖累全家， “因病致貧、因病返貧”屬于動態過程，無論何種社會發展水平其發生風險都是恒定存在的。（3）復雜性。疾病的有效治療不僅僅需要資金投入，還需要匹配的醫療服務水平與能力。這三大特點決定解決“因病致貧”問題必然困難重重，成為小康社會建設需要重點應對的挑戰。

破解問題的現實困境與難點

按照理論指導與政策要求，全國各省、市、縣醫療保險、社會救助、大病救助、慈善幫扶紛紛行動，探索“因病致貧”問題解決之道，涌現出貴州省大方縣提升農村貧困人口醫療保障水平的精準扶貧方案、湖北省通山縣“資源共享、群體幫扶”扶貧模式、甘肅省臨洮縣“13885”健康促進扶貧模式等探索，但尚未形成可以推廣至全國的統一范式、做法，主要在于導致農村“因病致貧”問題的四大根本因素沒有被破解：

一是制度建設相對完善，保障落實相對不足。我國醫療保障安全網已經初具規模，但是網眼大且粗，存在貧困人員因支付能力不足不能參保而導致的無法享受醫療保障問題；現行醫療保障政策采取費用“先墊付再報銷”的模式，貧困人員患病后，主要依靠家庭積蓄來支付高額醫療費用，當積蓄不足又籌借不到資金時，往往因無法承擔墊付醫藥費而拖延治療或放棄治療；保障政策設置起付線，貧困人員的支付能力往往達不到起付門檻，直接、間接醫療支出負擔沉重。

二是幫扶資源分散、程序繁瑣、職責不清、協調不足。基本醫療保險、大病保險、社會救助的待遇，理論疊加報銷水平高達90%，但實際效果并不理想。一則醫療保障與救助政策相關資源分布在多個部門，工作任務重疊、交叉與疏漏并存。二則碎片化，信息不共享，單成系統、單設窗口，每項制度的運行成本高。三則保障程序復雜。因為政出多門，保障人群、保障方式、待遇標準各不相同，導致申請、支付、報銷流程過長，手續繁瑣。貧困人員難以弄清楚可以享受的保障政策的種類和內容，弱化了政策效果。

三是貧困地區基本醫療服務可及性差。常見疾病基本可以實現縣內治療，但典型致貧重病（如精神病、腎衰竭）仍需要前往市（州）就診；基層衛生服務機構診療服務水平低，治療不規范。疾病治療方式應進一步優化，常見慢病治療、常規分娩應下沉基層完成，推廣更具經濟適宜性的技術。

四是末梢治理、補救不及。政策設計都是針對貧困家庭發生災難性支出后再予報銷或者補助，但在此過程中家庭成員蒙受的生產、務工機會損失無法得到彌補。

以“精準”“聯動”織密安全網

解決上述四個問題是當前阻斷“因病致貧、因病返貧”的關鍵，也是探索解決因病致貧問題獲得政策范式的基礎。從政策資源最大化利用、已有制度最大化保留的高效益視角看，應在已有的幫扶措施和制度的基礎上，通過試點探索建立“集合力、聚財力、保救治、防貧困”的幫扶模式，以“精準”和“聯動”的方式補足現有政策、制度設計的不足，整合形成政策疊加效應，織密安全網，解決因病致貧問題。

“精準”是指針對人員、患病、貧困成因予以精準干預，破解根源性問題，做到精準地識別哪些人需要幫助，精準地針對“因病致貧”人員治療，精準幫助解決“因病致貧”家庭生產能力不足問題，從而實現脫貧。“聯動”則是需要整合幫扶資源、協同幫扶項目、明晰幫扶職責，實現制度建設的完善、繁瑣手續的減少、幫扶效率的提高。對“因病致貧”人員，既降低直接的醫療成本，又降低獲得幫扶資源的成本，以及看病就醫的間接成本；對“因病致貧”多發地區，加強基本醫療衛生服務和公共衛生服務能力，加強疾病預防，從源頭上阻斷因病致貧返貧。

上述“精準”和“聯動”的幫扶策略可以被總結形成“三精準”“四聯動”綜合幫扶方式。

所謂“三精準”是指“精準識別”“精準治療”和“精準脫貧”。

精準識別：以家庭勞動力和疾病狀況為維度，對患者進行精準分類。根據保障對象所患疾病分為ABCD四類（A：衛健委公布的重大疾病前50種病種；B：可治愈的急性突發疾病，如骨折、肺炎等；C：疾控中心登記的慢性疾病患者；D：體弱多病患者），并按家庭有無勞動力再細分（“＋”：無勞動力；“－”：有勞動力）。每位建檔立卡人員被歸類輸入系統，以鄉鎮醫生或村醫月隨訪方式實現動態化精準識別。

精準治療：診斷正確，治療有效。長期慢性病患者由簽約醫生納入慢病管理系統并定期回訪；患疑難重病或地方特定大病的，做到診斷明確，治療方案有效并建立簽約醫生隨訪制度，定期評估療效。

精準脫貧：在精準識別、治療基礎上，患者除獲得政策范圍內報銷，還可以獲得個性化幫扶，按分類對其實施差別補償。長期患有重病、大病等困難對象，在保障其直接醫療費用后，適當補償其間接醫療費用，維持基本生活水平，做到治病脫貧。

所謂“四聯動”模式指的是在“基本醫療服務+基本醫療保險+政府醫療救助+社會組織醫療幫扶”的基礎上，將之整合、打包，向幫扶對象提供“一站式”的幫扶服務，在降低貧困人員看病就醫直接成本的同時，也降低間接成本，從而做到既治病又脫貧。實施“四聯動”目的是整合多方力量，充分體現政府主管部門的主體責任，形成社會各種力量積極參與扶貧攻堅的局面與政府主導、社會參與的協同扶貧良好態勢，將醫療保障服務落實到困難人群身上。

“四聯動”中各個責任主體的分工是：衛健部門是基本醫療服務的責任主體，組織提供基本醫療衛生服務，實施健康管理，預防疾病發生，減少患病率；推行分級診療，確保“得病能看上病”；加強醫聯體及遠程會診建設，實現“看上病能看好病”，提升醫療衛生服務能力和質量，降低居民直接和間接醫療費用。醫保主管部門是基本醫療保險的責任主體，完善多層次醫療保障，確保所有貧困人員都被納入基本醫療保險，完善基本醫療保險和大病保險。防范疾病風險，做到參保公平、待遇公平、醫療服務公平，為居民提供全過程、全周期的保障。醫療救助主管部門制定特殊困難群體醫療救助兜底政策，對直接、間接醫療費用給予救助。社會組織主要以紅十字會、殘疾人基金會及社會各種慈善組織為主，動員對口支援單位、社會團體、愛心人士等，依據貧困地區實際需求進行醫療資源、人力、技術的幫扶，發揮拾遺補缺作用，實現個性化精準靶向措施。

總之，“三精準”“四聯動”綜合幫扶方案強調對貧困人員參保繳費的幫扶、對醫療費用負擔的減免幫扶、對保障待遇水平的適度提高、對貧困人員幫扶的適度傾斜（優先），促進現有保障制度的整合并形成無縫銜接、信息資源共享并降低各項制度與保障措施的運行成本，匯聚醫療保障體系與基本醫療服務體系力量，為打贏脫貧攻堅戰作出貢獻。