長護(hù)險(xiǎn)的“有所為”和“有所不為”

■文／戴衛(wèi)東 徐谷雄

2016年6月，人社部辦公廳下發(fā)了《關(guān)于開展長期護(hù)理保險(xiǎn)制度試點(diǎn)的指導(dǎo)意見》（以下簡稱《指導(dǎo)意見》），決定在全國15個(gè)城市開展長期護(hù)理保險(xiǎn)制度試點(diǎn)。在此之前，青島、上海、長春、南通四市已經(jīng)先行實(shí)踐。除了15個(gè)試點(diǎn)城市外，有的省份也在自行試點(diǎn)，如浙江省人口老齡化程度較高的嘉善縣、桐廬縣。

據(jù)人社部醫(yī)保司統(tǒng)計(jì)，截至2017年底，全國試點(diǎn)城市共有長期護(hù)理保險(xiǎn)定點(diǎn)機(jī)構(gòu)1174家，其中，醫(yī)療機(jī)構(gòu)占72.2%，養(yǎng)老機(jī)構(gòu)占26.1%，社區(qū)機(jī)構(gòu)占1.7%；定點(diǎn)機(jī)構(gòu)的床位數(shù)為64619張，其中，醫(yī)療機(jī)構(gòu)的占23.9%，養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的占75.5%，家庭病床及其他占0.5%；定點(diǎn)機(jī)構(gòu)的從業(yè)人員為28000人左右，平均每床位服務(wù)人員0.43名。試點(diǎn)以來，15個(gè)城市共吸引投資72億元，新增養(yǎng)老機(jī)構(gòu)284家，培訓(xùn)機(jī)構(gòu)44家，評估機(jī)構(gòu)40家，直接拉動(dòng)就業(yè)2萬人。

試點(diǎn)問題亟待完善

方案設(shè)計(jì)反映出決策的水平，決定著實(shí)踐的方向，影響到制度的公平和效益，關(guān)系到制度的可及性和民眾的獲得感。通過梳理各個(gè)試點(diǎn)城市的政策方案，可以發(fā)現(xiàn)各地方案設(shè)計(jì)中存在著如下一些問題，亟待完善。

缺乏地方政府公共財(cái)政的支持。部分試點(diǎn)市長護(hù)險(xiǎn)的籌資渠道里沒有地方財(cái)政的影子，如青島市和長春市（個(gè)賬+基金）、齊齊哈爾市和安慶市（個(gè)人+基金）、廣州市（基金）、重慶市（個(gè)賬+基金+福彩），以及寧波市從市區(qū)職工基本醫(yī)保統(tǒng)籌基金累計(jì)結(jié)余中安排2000萬元作為啟動(dòng)資金。顯而易見，完全依賴于醫(yī)療保險(xiǎn)的個(gè)人賬戶和統(tǒng)籌基金來籌資，長護(hù)險(xiǎn)面臨“斷供”的風(fēng)險(xiǎn)，而且，僅僅體現(xiàn)個(gè)人繳費(fèi)、財(cái)政缺位的做法也不符合全球長期護(hù)理保險(xiǎn)制度的實(shí)踐慣例。與這些試點(diǎn)城市不同，倒是某些縣級試點(diǎn)做到了財(cái)政出資，譬如，浙江省嘉善縣2017年籌資標(biāo)準(zhǔn)暫定為每人每年120元，其中職工醫(yī)保參保人員個(gè)人30元、醫(yī)保統(tǒng)籌基金30元、政府補(bǔ)助60元；城鄉(xiāng)居民醫(yī)保個(gè)人30元、政府補(bǔ)助90元。桐廬縣每人每年90元，其中個(gè)人繳納30元，醫(yī)保基金承擔(dān)30元，政府補(bǔ)助30元。

沒有全國統(tǒng)一的失能等級評估標(biāo)準(zhǔn)可遵循。大多數(shù)試點(diǎn)地區(qū)規(guī)定，參保人員必須在“重度失能”的狀態(tài)下，才可能享受保險(xiǎn)待遇。各地方案中失能鑒定有如下幾種形式：一是頒布專門的失能評估辦法。如上海市《關(guān)于全面推進(jìn)老年照護(hù)統(tǒng)一需求評估體系建設(shè)的意見》，實(shí)行六級失能認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)。二是依據(jù)《Barthel指數(shù)評定量表》得分高低（不高于40分或60分）確定。如青島、長春、南通、廣州、荊門、承德。三是要求符合Barthel 指數(shù)評定量表重度失能標(biāo)準(zhǔn)，但這個(gè)標(biāo)準(zhǔn)如何評定、如何量化，試點(diǎn)方案并沒有具體說明，如安慶、寧波等地。四是，僅僅模糊表述“生活不能自理、需長期護(hù)理的重度失能人員”，如成都、上饒、石河子、蘇州。各地較普遍采用的Barthel失能量表，存在著評價(jià)指標(biāo)過于簡單、易受評估人員主觀因素影響等弊端。

一些地方保障方式單一化。有些城市規(guī)定只有接受定點(diǎn)照護(hù)機(jī)構(gòu)的服務(wù)才享受長護(hù)保險(xiǎn)待遇，如長春、寧波。這種方案設(shè)計(jì)可能是考慮到長護(hù)險(xiǎn)完全依賴醫(yī)保結(jié)余基金的實(shí)際，但卻忽視了另一方面，失能人員涌向醫(yī)院的“搭便車”行為會(huì)產(chǎn)生“社會(huì)性住院”現(xiàn)象，可能會(huì)對當(dāng)前部分地區(qū)扭曲的“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”模式產(chǎn)生推波助瀾的作用。

長護(hù)保險(xiǎn)支付異化為醫(yī)保的附加險(xiǎn)。絕大多數(shù)試點(diǎn)市長護(hù)險(xiǎn)的支付范圍都涉及到生活照料和相關(guān)醫(yī)療護(hù)理，但事實(shí)上以醫(yī)療護(hù)理為主。《指導(dǎo)意見》也規(guī)定，長期護(hù)理保險(xiǎn)制度重點(diǎn)解決重度失能人員的基本生活照料和與基本生活密切相關(guān)的醫(yī)療護(hù)理等所需費(fèi)用。“與基本生活密切相關(guān)的”醫(yī)療護(hù)理，就說明不是那種高精尖的、搶救性的、疾病“可逆轉(zhuǎn)的”醫(yī)護(hù)服務(wù)，一般應(yīng)包括失能老人、慢性病患者健康狀況“不可逆轉(zhuǎn)”情況下的清潔照料、睡眠照料、飲食照料、排泄照料、臥位與安全照料、病情觀察、心理安慰、管道護(hù)理、康復(fù)護(hù)理等服務(wù)項(xiàng)目。但是，有的地區(qū)將專科護(hù)理、特殊護(hù)理等屬于專業(yè)醫(yī)療護(hù)理的服務(wù)也納入支付當(dāng)中，如青島、石河子；長春市將某些病種住院患者的短期照護(hù)費(fèi)用也納入支付范圍。

保障范圍大包大攬。保障范圍，即長護(hù)險(xiǎn)支付哪些費(fèi)用。試點(diǎn)地區(qū)方案大致可以分為三種情況：第一種情況所規(guī)定的支付費(fèi)用范圍相對較廣，除藥品及治療費(fèi)外，床位費(fèi)、護(hù)理費(fèi)、耗材費(fèi)、設(shè)備費(fèi)等均可納入支付范圍，如廣州、蘇州、南通、安慶、長春、荊門、上饒、嘉善等地；第二種情況支付費(fèi)用范圍比第一種情況略小，除床位、藥品及治療費(fèi)外，服務(wù)費(fèi)、耗材費(fèi)、設(shè)備使用費(fèi)等納入了支付范圍，如成都、青島等地；第三種情況的支付費(fèi)用范圍最小，只有護(hù)理費(fèi)用一項(xiàng)納入了支付范圍，其他費(fèi)用均不予考慮，如承德、寧波、上海、石河子等地。表面上看保障范圍大小不一，但實(shí)際上反映的是各試點(diǎn)地區(qū)的保障待遇是否合理。

尋求破解之策

長期護(hù)理保險(xiǎn)試點(diǎn)是一項(xiàng)民生工程，要做好還有很長的一段路要走。“穩(wěn)中推進(jìn)、逐步擴(kuò)面、質(zhì)量為重、政策統(tǒng)一”應(yīng)該是下一步發(fā)展的總體思路。

頂層設(shè)計(jì)應(yīng)該高瞻遠(yuǎn)矚。我國養(yǎng)老保險(xiǎn)統(tǒng)賬結(jié)合模式確立的艱難歷程不應(yīng)被遺忘，從1993年深化養(yǎng)老保險(xiǎn)制度改革到1997年統(tǒng)賬結(jié)合模式的建立，其間各地呈現(xiàn)出的社會(huì)統(tǒng)籌模式、個(gè)人賬戶模式以及統(tǒng)賬結(jié)合模式的碎片化現(xiàn)象，就是由于頂層設(shè)計(jì)也在“摸著石頭過河”。長期護(hù)理保險(xiǎn)試點(diǎn)也存在著類似問題——各地試點(diǎn)方案五花八門，原因在于《指導(dǎo)意見》是一個(gè)指導(dǎo)性文件，只有原則性規(guī)范。下一步需要在總結(jié)試點(diǎn)經(jīng)驗(yàn)的基礎(chǔ)上，學(xué)習(xí)德國長期護(hù)理保險(xiǎn)法，頒布一個(gè)條文相對具體的文件。此為其一。其二，確立以服務(wù)為重的指導(dǎo)思想。目前一些試點(diǎn)城市工作宣傳重在解決多少失能老年人的護(hù)理需求，而關(guān)于長期護(hù)理服務(wù)的具體規(guī)范（次數(shù)、時(shí)長等標(biāo)準(zhǔn)）則并不多見。其三，確立“公平優(yōu)先、兼顧效率”的價(jià)值理念。目前長期護(hù)理保險(xiǎn)重點(diǎn)保障失能失智老年人等弱勢人群，這是正確的選擇，“公平優(yōu)先”應(yīng)該是理性的決策。過分看重新增機(jī)構(gòu)數(shù)、增加就業(yè)人員數(shù)、節(jié)省醫(yī)保支出金額數(shù)等指標(biāo)，仍然體現(xiàn)的是過去以經(jīng)濟(jì)效益為重的思維，這些指標(biāo)只能是“果”，不能是“因”。“因”應(yīng)該是失能老人的保險(xiǎn)支付率、服務(wù)供給率以及照護(hù)滿意度等相關(guān)指標(biāo)。

建立多元籌資路徑，發(fā)揮公共財(cái)政職能。綜觀全球建立長期護(hù)理保障制度的國家，無論是津貼制還是保險(xiǎn)制，政府財(cái)政投入都是重要的資金來源之一。日本中央政府和地方政府的財(cái)政支出在護(hù)理保險(xiǎn)基金中的比重為50%。雖然不能完全照搬日本經(jīng)驗(yàn)，但必要的財(cái)政支持也很重要。15個(gè)試點(diǎn)市中，發(fā)揮地方財(cái)政再分配功能的城市有7個(gè)，還有8個(gè)地區(qū)的籌資來源于個(gè)人繳費(fèi)、醫(yī)保個(gè)賬或統(tǒng)籌基金。在試點(diǎn)擴(kuò)面之際，建立由個(gè)人和單位繳費(fèi)、財(cái)政支持、慈善捐贈(zèng)等多元籌資體系是長期護(hù)理保險(xiǎn)的本質(zhì)要求。

制訂統(tǒng)一的失能評估標(biāo)準(zhǔn)，充當(dāng)“守門人”功能。統(tǒng)一的失能評估標(biāo)準(zhǔn)是一項(xiàng)基礎(chǔ)性工程，與失能人員的申請資格、長護(hù)險(xiǎn)的費(fèi)率測定、基金的收支預(yù)算以及醫(yī)養(yǎng)服務(wù)規(guī)范、質(zhì)量評價(jià)體系等密切相關(guān)，承擔(dān)著長護(hù)險(xiǎn)制度“守門人”的重任。目前，全球長期護(hù)理保險(xiǎn)的失能等級評估，德國和韓國為5個(gè)等級，法國是6個(gè)等級，日本為7個(gè)等級，荷蘭是8個(gè)等級。我國上海市采用6個(gè)失能等級評估標(biāo)準(zhǔn)。失能等級評估標(biāo)準(zhǔn)不能過于細(xì)化，否則會(huì)造成失能認(rèn)定邊界不清，增加評估工作難度和工作量，5個(gè)等級可能比較適合。

構(gòu)建以社區(qū)居家照護(hù)服務(wù)為主的多元服務(wù)供給體系。“十三五”規(guī)劃明確指出，建立居家養(yǎng)老為基礎(chǔ)、社區(qū)養(yǎng)老為依托、機(jī)構(gòu)養(yǎng)老為補(bǔ)充的養(yǎng)老服務(wù)體系。一些試點(diǎn)城市中以機(jī)構(gòu)服務(wù)作為長護(hù)險(xiǎn)唯一的服務(wù)方式顯然會(huì)造成一些負(fù)面影響。可學(xué)習(xí)日本的地域綜合照護(hù)體系，通過民政系統(tǒng)的日常生活照料和衛(wèi)生系統(tǒng)的家庭病床、社區(qū)醫(yī)院等服務(wù)形式，引導(dǎo)中度失能等級及以下的不能自理人員在社區(qū)接受長期照護(hù)服務(wù)，并適當(dāng)提高支付比例。住院患者出院后的康復(fù)服務(wù)也應(yīng)回到社區(qū)。在長護(hù)險(xiǎn)成熟階段、保險(xiǎn)基金充裕的情況下，應(yīng)強(qiáng)調(diào)支持社區(qū)開展“護(hù)理預(yù)防”的功能。

正確處理長護(hù)保險(xiǎn)與醫(yī)療保險(xiǎn)的關(guān)系，先要獨(dú)立，后是銜接。長護(hù)保險(xiǎn)解決的是失能照護(hù)問題，醫(yī)療保險(xiǎn)解決的是疾病治療問題。二者性質(zhì)不同，不能混為一談。試點(diǎn)地區(qū)不管是出于平抑醫(yī)保基金虧空的目的，還是出于其他意圖，那些屬于疾病治療性質(zhì)的護(hù)理服務(wù)理應(yīng)由醫(yī)療保險(xiǎn)支付，而不應(yīng)由長護(hù)保險(xiǎn)來“買單”。反之，應(yīng)由長護(hù)保險(xiǎn)支付的服務(wù)也不應(yīng)由醫(yī)療保險(xiǎn)買單。可以考慮將申請人經(jīng)過不少于6個(gè)月治療且經(jīng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)認(rèn)定病情基本穩(wěn)定或不可轉(zhuǎn)歸作為享受長護(hù)保險(xiǎn)待遇的條件之一。

服務(wù)支付范圍要有所不為，體現(xiàn)“保障適度”原則。十九大報(bào)告指出，“全面建成覆蓋全民、城鄉(xiāng)統(tǒng)籌、權(quán)責(zé)清晰、保障適度、可持續(xù)的多層次社會(huì)保障體系”。試點(diǎn)市當(dāng)中，有的將長期護(hù)理服務(wù)過程中產(chǎn)生的全部費(fèi)用，都交給長期護(hù)理保險(xiǎn)來承擔(dān)。這種做法不僅不符合國際慣例（日本護(hù)理保險(xiǎn)的合規(guī)服務(wù)費(fèi)用，也要自付10%；韓國則為20%），而且現(xiàn)實(shí)中加重了長護(hù)保險(xiǎn)基金負(fù)擔(dān)，顯然違背了我國社會(huì)保障體系“權(quán)責(zé)清晰、保障適度”的原則。長期護(hù)理服務(wù)既要“有所為”，也要“有所不為”，體現(xiàn)個(gè)人責(zé)任是必要的原則。通常，床位費(fèi)、耗材費(fèi)、設(shè)備使用費(fèi)以及失能評估鑒定費(fèi)是間接費(fèi)用，應(yīng)該由服務(wù)利用者自付費(fèi)用，以達(dá)到節(jié)省資源、共同保險(xiǎn)的目的。■