四川：“五定”管理落實藥品談判

■文／曾宏

根據人社部《關于將36種藥品納入國家基本醫療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄乙類范圍的通知》（人社部發〔2017〕54號）要求，四川省人社廳于2017年10月9日出臺了《關于執行國家基本醫療保險、工傷保險和生育保險目錄（2017年版）和36種國家談判藥品有關問題的通知》（川人社辦發〔2017〕939號）。通知明確全省將36種國家談判藥品分為20種單行支付和16種按乙類藥品管理，從2017年9月1日起實施。

四川省醫保局就單行支付藥品具體實施辦法專門下發通知，明確定認定機構、定治療機構、定責任醫生、定患者（實名制管理）、定供藥機構的“五定”管理，而且單行支付藥品對應病種的認定標準全省統一，實現了醫療保險參保人員“清清楚楚就醫、明明白白消費、基金支付安全”的目標，受到了社會的普遍好評。

省市同步，保障權益

全省統一分類。四川省醫保局組織21個市（州）醫保局長及部門負責人召開了座談會，主動作為，自覺落實責任。省人社廳將36種談判藥品按單行支付藥品和納入各地現行乙類藥品兩種模式進行分類，單行支付藥品實行 “五定”管理。

認定標準全省統一。單行支付藥品對應病種的認定標準全省統一，認定醫療機構和供藥機構全省互認，責任醫生庫數據共享，有效利用優質醫療資源解決了市（州）、區（縣）因條件限制標準確定困難的問題。其間，四川省醫保局組織華西醫院、省醫院、省腫瘤醫院等權威醫療機構臨床專家制定下發全省適用的認定、用藥標準，為認定機構和治療機構的全省互認奠定了基礎。

藥品編碼信息全省統一。各市（州）積極組織相關部門認真開展編碼維護工作，確保藥品編碼的準確對應和傳輸，保證參保人員醫療保險待遇按規定日期享受。目前，四川省基本醫療保險藥品目錄庫全省統一、數據共享、管理規范。

供藥機構相對一致。通過與工商、食藥監等行政主管部門對有實體藥店的藥企進行情況了解和數據提取，按照國有、上市、具有第三方物流資質和自愿的原則要求，通過申請、座談、約談三個程序，確定了3家有實體藥店的藥企作為17種單行支付藥品的供藥機構（其余3種由治療機構提供），直接向全省使用單行支付藥品的參保人員提供藥品配送服務，打通了供給側和需求側通道，有效解決異地就醫患者的用藥需求。

全省協議文本統一。四川省醫保局組織擬定認定機構、治療機構和供藥機構服務協議范本，全省統一使用，各統籌地區醫保經辦機構分別與認定機構、治療機構和供藥機構簽訂服務協議，納入協議管理。

四川省本級和成都市按照“省市同步、政策一致”的原則制定實施方案，杜絕出現“同城不同待”的情況。而且，目前市（州）政策執行差異也較小。已出臺政策的13個市（州）中，12個市（州）城鎮職工單行支付藥品的報銷比例在70%左右， 11個城鄉居民單行支付藥品的報銷比例在60%左右，10個市（州）城鎮職工封頂線設置在10萬元以上，13個市（州）城鎮居民封頂線設置在6萬元以上，基本實現了全省一致，既大幅減小了因統籌地區間政策差異過大引發社會矛盾的機率，又減少了因病致貧、因病返貧情況的發生，切實增強了人民群眾的獲得感和幸福感。

創新探索，落地見效

數據互傳共享，實現醫保、醫院和藥店聯動。四川省醫保局組織開發建設了聯系醫保、醫院和藥店的軟件系統“協同平臺”，通過該平臺對36種國家談判藥品中的單行支付藥品進行單獨結算、監測和管理，使醫保、醫院和藥店通過協同平臺緊密聯系到一起，數據互傳共享，共同為參保患者使用藥品提供保障服務，是“三醫聯動”在國家談判藥品實施落地過程中的重要體現。

責任下沉到用藥醫師，確保用藥和醫保基金安全。對36種國家談判藥品中的單行支付藥品和2017版國家藥品目錄中的7個高值藥品實行定認定責任醫師和治療責任醫師，把責任落實到人頭。通過動態管理，實時淘汰違規違約責任醫師，督促定點醫療機構強化內部管理，規范責任醫師的臨床診療行為，促進責任醫師的合理用藥，在保證參保患者合理用藥的同時，保障了基本醫療保險基金的安全。

創新供藥配送模式，發揮零售藥店作用。目前，公立醫院取消藥品加成，采購高值藥的需求直線降低，加之衛計部門對藥占比的嚴格要求，更是導致部分公立醫院不愿采購高值藥品。四川省積極探索，率先試行，把36種國家談判藥品中17種單行支付藥品的供藥配送直接通過協議管理的方式，由擁有實體零售藥店的大型藥企來完成。通過“協同平臺”完成在醫院取得治療計劃的參保患者的費用結算（即患者只支付自付部分，剩余由藥店墊支再和醫保結算），然后根據參保患者的要求，直接把藥品配送到患者手中。在確保參保患者用藥需求的同時，大大方便了購藥，充分發揮了零售藥店在醫保藥品保障方面的積極作用。

另外，從2017年9月1日起，全省36種國家談判藥品的補報工作開始啟動。目前，先期開展此項工作的四川省本級和成都市，已完成全省718人次，涉及單行支付藥品14種、費用總額625.43萬元的報銷結算，基本醫療保險基金支付437.8萬元，占比達70%，有效緩解了36種國家談判藥品適應癥患者的負擔，較好地解決了因病致貧、因病返貧的問題，促進了社會和諧。■