打好國家醫(yī)保藥品談判“下半場”

■文／劉娟

2017年上半年，人社部社保中心組織開展了國家醫(yī)保藥品談判，首次通過談判的方式同步確定醫(yī)保藥品準入和藥品支付標準。對于人社部來說，這是一項全新的工作，可以說是破冰之旅、開創(chuàng)之舉。醫(yī)保從單純的付費方轉變?yōu)榇韰⒈Ｈ死娴募瘓F購買者、戰(zhàn)略購買者，為參保群眾購買到物有所值的藥品和醫(yī)療服務，使老百姓真切感受到醫(yī)保事業(yè)發(fā)展帶來的福祉。

“上半場”成果來之不易

國家談判和各地實施是一個整體，國家談判是“上半場”，地方實施是“下半場”。首次國家醫(yī)保藥品談判分為5個流程：確定品種和收集信息、專家審核評價、現(xiàn)場談判、現(xiàn)場簽約、結果發(fā)布。歷經3個多月時間，組織與34家藥品企業(yè)開展談判。由于關系到特重大疾病患者健康福祉，關系到企業(yè)的切身利益，關系到未來醫(yī)保藥品準入機制的建立，談判為社會廣泛關注。從結果來看，首次國家藥品談判達到了預期的效果，實現(xiàn)了多贏局面。參與談判的44個藥品中，談判成功的藥品有36個，包括31個西藥和5個中成藥，成功率達到81.8%。談判成功藥品確定的支付標準與2016年平均零售價相比，平均降幅達到44%。其中15種是腫瘤治療藥，涉及肺癌、胃癌、乳腺癌、結直腸癌、淋巴瘤、骨髓瘤等多個常見癌種，包括了此前參保人員反映比較多的赫賽汀、美羅華、瑞富美等，將極大地減輕參保患者的個人負擔。

談判執(zhí)行尤為重要

國家醫(yī)保藥品談判已順利完成，接下來的關鍵是指導、督促地方盡快落地。因此，人社部先后下發(fā)了《關于將36種藥品納入國家基本醫(yī)療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄乙類范圍的通知》（人社部發(fā)〔2017〕54號）、《關于加強36種國家醫(yī)保談判藥品落實工作的函》（人社險中心函〔2017〕177號），并加大督導執(zhí)行力度。對36種談判藥品的地方落實工作提出“七明確”要求：

明確談判藥品納入國家藥品目錄乙類，各省不得調出。為切實維護參保人員的基本用藥權益，談判藥品納入《國家基本醫(yī)療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄（2017年版）》乙類范圍，與其他國家乙類目錄的藥品不同，各省（區(qū)、市）社會保險主管部門不得將有關藥品調出目錄，也不得調整限定支付范圍，確保談判藥品不折不扣地得到貫徹執(zhí)行。

明確談判藥品執(zhí)行時間。要求地方在執(zhí)行談判藥品時，與國家藥品目錄一并執(zhí)行，體現(xiàn)統(tǒng)一性和整體性。

明確談判藥品執(zhí)行各級醫(yī)保部門的職責。省級醫(yī)保部門應對各統(tǒng)籌地區(qū)談判藥品執(zhí)行情況提出具體要求，加強指導和調度。各統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)保部門要加強管理，完善政策，制定管理規(guī)定和結算辦法。積極探索多種方式加強有關藥品管理，促進合理用藥。對規(guī)定需“事前審查后方可使用”或其他需要嚴格管理的藥品，要建立統(tǒng)一的事前審查制度。

明確談判藥品納入協(xié)議管理。地方應將定點醫(yī)藥機構執(zhí)行、使用談判藥品情況納入定點醫(yī)藥機構協(xié)議管理和考核范圍。督促定點醫(yī)療機構強化內部管理、規(guī)范臨床診療行為、促進合理用藥、保障談判藥品的采購和使用、確保參保人員的用藥需求。有些地方對價格昂貴、用藥人群特定、用藥指征明確、限定用量的藥品建立特殊藥品管理制度，實行定醫(yī)院、定醫(yī)師、定患者、定藥品、定用量的“五定”管理。

明確加強談判藥品費用的監(jiān)測。各級醫(yī)保管理部門應加強對定點醫(yī)療機構談判藥品使用情況的監(jiān)督檢查，重點監(jiān)測用量大、費用高的藥品，并做好費用分析。

明確定點藥店談判藥品供應保障途徑。鼓勵各地積極探索通過定點零售藥店為參保人員提供談判藥品的有效途徑，發(fā)揮藥店在醫(yī)保藥品供應保障方面的積極作用。

明確談判藥品超支費用合理補償。要求地方采取有效措施鼓勵談判藥品在醫(yī)院的合理使用。確因藥品目錄調整等政策原因，特別是談判藥品執(zhí)行導致醫(yī)療機構實際發(fā)生費用超出總額控制指標的，2017年底清算時要在考核基礎上給予合理補償。地方在制定2018年總額控制指標時，要綜合考慮藥品目錄范圍變化、藥品使用替代、待遇水平提升等因素。同時，各地可根據(jù)談判藥品所針對疾病病種，積極探索按病種付費方式和確定相應的病種支付標準。■