異地就醫直接結算的“磨合期”

■文／李德昊

解放軍總醫院于2017年7月6日成功完成首筆異地醫保住院費用直接結算,成為首家實現異地醫保住院費用直接結算的軍隊醫院。截至2017年12月31日，醫院接收異地醫保住院患者超過5000人次，日均結算100人次以上。據北京市醫保相關數據顯示，醫院收治的異地醫保患者在來京全部異地醫保患者中占比超過12%，就診量排名第一。

作為承擔醫保事務工作的主要責任部門，醫院醫保辦公室克服軍人轉業離隊等在崗人手嚴重不足的困難，加班加點，高標準、嚴要求地完成異地醫保審核工作，保證當日結算，實現審核工作零差錯、零投訴，在人社部組織的相關檢查督導中受到高度肯定。但是，一項新政策的落地，總會需要一段“磨合期”，也會伴隨相關問題出現。隨著結算量的快速增長，醫院面臨的壓力將不斷增大。因此，筆者根據自身實踐和與其他醫院的交流溝通，簡單梳理了異地就醫直接結算工作中較有代表性的問題，找出應對策略，有利于異地就醫直接結算工作順暢高效開展。

問題面面觀

流程問題。首先是關于異地醫保統籌基金回款流程。目前最常見的問題就是統籌地區回款時限較長，醫院墊付較多、壓力較大。僅2017年10月，某省拖欠解放軍總醫院醫保基金高達800萬元。原因有多方面，包括缺少預警機制、缺少溝通渠道、參保地醫保部門缺少負責人員等等。另一方面，異地患者出現費別更改情況，導致流程反復。很多患者按全費費別辦理住院后，才由家屬返回參保地持卡備案，三四天后再到醫院要求進行費別更改，甚至有些出院前仍要求更改費別、按異地醫保費別進行直接結算。相關文件明確規定費別更改和時限要求是按就醫地要求辦理，但當遇到患者投訴時，參保地醫保部門經常會要求就醫地醫院按患者意愿辦理，長此以往，難免會產生醫患糾紛等隱患。

系統問題。在患者就診讀卡過程中，經常會出現報錯的情況，跨省異地就醫刷卡不成功的常見原因有以下幾類：患者未辦理異地就醫備案登記，就醫醫院不是患者異地就醫備案登記醫院，就醫醫院尚未開通跨省異地就醫刷卡結算服務，參保人員未持二代社會保障卡或者參保人員二代社會保障卡未在銀行激活，等等。

刷卡一旦出現問題，先判斷原因，排除以上情況后，醫院第一時間將參保人員身份證號、故障提示等信息告知就醫地社保經辦機構，由經辦機構深入排查原因，分類匯總處理，對無法處理的逐級上報。雖然，北京市醫保中心和首信公司建立了多個溝通渠道，但是仍有很多報錯情況無法解決，甚至有些患者同一天出現多種形式的報錯。這些問題可能由參保地登記及上傳等方面的原因造成，就醫地無法及時解決，增加了患者的不滿情緒。

交流問題。交流問題主要包括參保地醫保部門和患者的交流，參保地醫保部門和就醫地醫院的交流，就醫地醫院和患者的交流等幾個維度。首先是參保地醫保部門和患者的溝通。很多異地患者是通過媒體了解到異地醫保直接結算這一新政策，但是缺乏和異地醫保部門的溝通，不清楚自己究竟屬于哪一類異地就醫人員，例如有些符合異地安置的參保人員選擇備案轉診，有些異地工作人員選擇返回當地備案轉診，這給參保人員增加了很多奔波之苦。甚至還有很多異地轉診備案患者要求門診費用也給予直接結算，這些都造成患者反復在醫院窗口咨詢，極大地影響窗口辦事效率。

其次，參保地醫保部門和就醫地醫院的交流。很多參保地醫保部門將患者備案轉出后，缺少與就醫地醫院的溝通，出現信息上傳故障等問題時，只是讓患者自行與醫院進行溝通，導致出現很多參保患者在醫院無法直接結算、全額結算后回參保地卻無法報銷的情況，無奈只能再次通過就診地醫保中心與醫院聯系，其間產生渠道不暢、流程過多、時效性降低等諸多弊端。還有一些參保地醫保部門處理過于簡單，讓患者和醫院反復溝通，增加了患者不滿情緒，甚至引發糾紛。

再次，就醫地醫院和患者交流。患者到達就醫地醫院后最關心的問題，包括是否可以直接結算、哪些費用可以結算、與參保地手工報銷是否存在待遇差等等。患者經常會因為這些問題反復要求醫院進行費別更改。例如，山東某市一位患者，未持卡就診并辦理住院手續，了解到可以直接結算后要求醫院將費別更改為異地醫保，審核結算后，患者了解到回參保地手工報銷比例將較直接結算高30%，又要求退費，按全費類別重新結算。這不但增加了信息上傳的報錯幾率，更影響了醫院窗口的辦事效率，增加了患者和醫院之間的矛盾。

考核問題。2017年11月，北京市醫保管理機構對異地醫保結算病歷進行檢查，其中解放軍總醫院產生拒付費用4筆，拒付金額2923元。在北京市同級同類醫院中，筆數及金額均較少。但醫院對于拒付處理辦法、拒付款如何支出均不清楚，給醫院財務人員造成很多困惑。下一步，醫保對于異地醫保患者的次均費用、自費比例、平均住院日等指標也將進行考核，應與醫院加強溝通，使其了解考核標準的制定。

人員問題。很多醫院反映，醫保辦公室人手不足，大家都是秉持著犧牲奉獻精神，超負荷完成異地醫保直接結算任務。但是，隨著異地就醫人員的增加，任務將越來越重，如何減少工作壓力、優化工作流程、激勵工作熱情，還需相關部門酌情考慮、統籌安排。

問題導向促完善

加強培訓。培訓包含參保地醫保管理部門培訓、就醫地醫保部門培訓、就醫地醫院培訓等幾個層面。

首先，參保地醫保中心要梳理異地醫保直接結算過程中出現的問題，有針對性地對相關工作人員進行政策培訓、信息化培訓、患者政策指導等。目的是讓工作人員熟練掌握政策，可以清楚地向符合備案轉診條件的患者解答；讓備案操作準確，數據上傳及時，有效處理報錯情況，讓每位轉診患者清楚就診流程，避免走冤枉路，避免不良情緒累積。

其次，就醫地醫保部門應緊盯國家政策變化，梳理就醫地醫院出現的共性問題，及時向就醫地醫院傳達各類信息，及時升級信息系統，及時指導解決發現的問題，及時對相關指標超標的醫院進行預警，簡化流程、提高效率。

再次，就醫地醫院應對醫務人員進行全員培訓，讓每名醫務人員了解政策、掌握政策、吃透政策、應用政策，對患者提出的問題準確解答。同時，也要在門診醒目的位置設立宣傳媒介，讓患者清楚就醫流程。對門診部分診臺、引導員進行異地結算政策培訓，組織有經驗的引導員配合患者辦理相關手續，緩解醫保窗口壓力，提高辦事效率。

增加溝通。無論是參保地與就醫地的醫保部門之間，醫保部門與醫院之間，醫保部門與患者之間，醫院與患者之間，都應該拓展交流渠道，充分利用網絡、微信等媒介，對政策、流程、報銷比例等多方關心的問題進行及時、快捷、順暢、有效的溝通，以保證參保人員待遇為目的，及時公布和告知各種政策及其調整信息，并對相關人員進行重點培訓。

明確制度。各級醫保中心多次強調，下一步將對異地醫保患者各項指標進行考核。作為醫院，最關心的事情就是考核指標如何制定，是否能夠考慮到異地轉診患者的疑難危重程度，有所區分進行考核；考核結果是否和醫院的醫保費用總額、評獎掛鉤等，這些都需要醫保管理層面給予明確。

政策支持。解放軍總醫院作為一家綜合性三級甲等醫院，展開床位達到4千張，每年接診的患者中異地全費患者占比高達80%，這些都是潛在的異地醫保患者。目前，醫院異地醫保患者日均審核量已超過北京市醫保患者審核量。辦公室人員都在超負荷工作，短期內可以應對，但是長期將無法堅持，尤其對辦公室人員的穩定性更是一個很大的考驗。建議管理部門為醫保辦公室增加工作人員，并適當增加醫保工作人員的獎勵機制，保證團隊的穩定性和積極性，確保工作質量、提高工作效率。■