社會視角和醫院視角下衛生經濟學評估的內在矛盾及其協調機制

陶立波

中山大學 廣東廣州 510006

衛生經濟學評估(Health economic evaluation)是優選衛生技術方案、優化資源使用效率的重要工具。[1]目前，衛生經濟學評估在我國日益受到重視，其應用越來越廣。[2]將衛生經濟學評估應用于衛生決策中時，經常會碰到決策者視角不同所導致的問題。如決策者A覺得方案1較好，而決策者B從自身角度出發,更重視其中某些內容因而覺得方案2更優。這種情況在政府決策者(社會視角)和醫院決策者(醫院視角)之間尤為明顯，經常使研究者和決策者感到困擾。本文將基于衛生經濟學評估的原則和內容，從決策者角度來探討社會視角和醫院視角的經濟學評估間會存在何種矛盾、應該如何建立機制進行協調，從而為促進衛生經濟學評估在決策中獲得更好的應用提供策略建議。

1 衛生經濟學評估的內容和目的

衛生經濟學評估是采用經濟學原理和方法，對指向同一種疾病或健康問題的不同衛生技術方案的成本、產出、預算影響等因素進行比較性分析，從而選擇經濟性最優者在衛生系統中加以推廣和使用，其目的是合理配置衛生資源、優化資源使用效率。

經濟性好的含義，一方面是指性價比高，即投入的單位成本能產生較多收益，另一方面是指可負擔性強，即施行衛生技術所導致的預算影響是可以接受的。有研究指出，性價比分析和衛生預算影響是決策的一體兩面：決策者基于性價比信息來決定選擇的優先順序，同時基于預算影響信息來保護資金的安全性。[3]衛生經濟學評估能夠為決策者提供這些重要的決策信息，因此其對決策意義重大。

在經濟學評估中，無論是性價比還是預算影響研究，衛生技術的價格均是最關鍵也是最易變的因素。[4]可以理解，一項衛生技術經過評估被認為是性價比高且預算影響小，但如果其價格發生顯著提高，如廠商提價，那么經濟學評估的結果可能就大不相同。而從反方向角度說，如果衛生技術的價格是確定的，那么可以通過經濟學評估來判斷該價格的合理性：合理即采納該衛生技術，不合理則拒絕或要求降價。

綜上所述，經濟學評估是對不同衛生技術的性價比和預算影響等經濟性問題的綜合評價，而通過經濟學評估來評判衛生技術的價格合理性，則是開展此類研究的最主要目的。

2 不同視角下的衛生經濟學評估

經濟學評估是有視角的，不同視角下成本、產出、決策原則等的界定都會有所不同。衛生經濟學評估中最主要的視角有社會視角、醫保視角、醫院視角、雇主視角、患者視角等。[5]由于我國的社會醫療保險比例較高，其決策視角在很大程度上也和政府一樣采用社會視角，而雇主視角與患者視角目前在我國衛生決策中的作用還有待發揮，所以社會視角和醫院視角最為主流和常見。本文將主要基于這兩種視角對衛生技術評估進行分析和闡述。

社會視角的衛生經濟學評估是對實施衛生技術方案所帶來的成本和健康產出的全面考量。通常政府和社會醫保會采用此種視角。其在成本端會考慮直接醫療成本、直接非醫療成本、誤工時間等間接成本、痛苦抑郁等隱性成本等各種內容；在產出端會考慮醫學指標改善、臨床療效提高、避免嚴重并發癥、生命質量改善、生命時間延長等內容。社會視角衛生經濟學評估是對衛生技術最全面的分析，也是對其價格的科學評價。

醫院視角衛生經濟學評估則是從醫院的成本和收益角度來進行考慮的。當醫院控費壓力小、主要是按項目付費時，醫院開展經濟學評估的動力并不大。但隨著對醫院控費越來越嚴格，支付方式改革不斷推進，經濟學評估日益成為醫院在衛生技術的選擇、定價和使用方面的科學決策工具。[6]醫院視角的評估在成本端主要考慮直接醫療成本及其對醫院財務的影響，在產出端主要考慮醫學指標改善、臨床療效和安全、住院時長等反映當期醫療效果的指標。

由此可見，社會視角和醫院視角的評估是不同的：前者更為全面，囊括長期和全面的成本和產出；后者則相對簡單，更看重當期的醫療成本和效果。一般而言，醫院視角評估所需的內容和數據是社會視角評估內容的一部分，但兩者對具體評估內容的權重賦值和指標選擇有差異，其評估結果和決策也完全有可能不同。

3 社會視角和醫院視角下衛生經濟學評估的矛盾分析

如前所述，衛生經濟學評估通常是用于評估衛生技術的價格合理性。社會視角的評估結果用于支持政府和社會醫保的決策，而醫院視角的評估結果則用于支持醫院的決策。兩者對衛生技術價格合理性的判斷可能一致，也可能會有矛盾。

首先，考慮所評估衛生技術是創新性技術時的情況。創新性衛生技術，如新藥或新醫療器械，由于在療效、安全性、易用性等方面有優勢，因此希望通過經濟學評估來凸顯其創新價值并獲取較高的價格。在社會角度的評估中，創新性技術的價值會獲得全面的挖掘，包括長期醫療成本的降低、終末期并發癥的減少、生命質量改善、壽命延長等。通過對創新價值的全面展現，將支持其獲得較高的價格。

而在醫院角度的評估中，對于創新性技術價值的分析就會相對局限，如重點考慮當期治療過程的醫療成本而不是長期全面的成本；重點考慮當期醫療效果而不是長期終點事件、生命質量和生存時間的改善。[6]雖然在某些情況下，新技術的創新點會更受醫院重視，如新技術減少了某些對患者心理影響較大而實則危害不大的副作用，此時醫院視角下的評價結果會高于社會視角下的結果。但一般而言，醫院視角的分析范圍較局限，對創新價值的展現較少，因而其所支持的創新技術價格也會低于社會視角的評估結果。

其次，考慮所評估衛生技術是成熟老技術時的情況。成熟的老技術相比于更新的技術，通常在效果或易用性方面有所差距，但價格會比較低，因此也需要經濟學評估來闡述其經濟性。在社會視角的評估中，雖然理論上應該對老技術弱于新技術的內容進行全面的分析和闡述，但在實際操作中，為老技術而開展的經濟學評估通常缺乏動力去進行全面挖掘，而是會傾向于較為局限的分析，如重點考慮直接醫療成本和臨床療效。此時，社會視角的評估與醫院視角的評估會比較接近：如果社會角度評估認為低價格的老技術是有經濟性的，則醫院視角的評估結果也大致如此。

簡言之，通常情況下創新性技術在社會視角評估中能獲得較高的價格支持，但在醫院視角的評估中難以獲得相同的認可；而老技術主要會強調其價格優勢、對其他方面的研究動力不足，因此社會視角和醫院視角的評估結果會比較接近。視角的不同會導致經濟學評估中的內容選擇和分析方法存在差異，從而得出不同的結果，并導致對醫藥產品合理定價水平的不同判斷。

4 社會視角和醫院視角衛生經濟學評估的協調機制

綜上所述，社會視角和醫院視角的矛盾主要體現在對創新性衛生技術的評估方面。如果沒有適宜的制度安排來協調兩者，即使創新性技術通過社會視角評估證明了其經濟性、并獲得政府的認可，在醫院受到多重支付方式約束的背景下，其在醫院中的應用也會面臨困難。要解決和協調這其中的矛盾，需要從政府政策和醫院決策兩方面進行考量。

一方面，可以考慮調整醫院的決策模式。社會視角和醫院視角的矛盾，其根源是醫院視角的評估主要是基于醫院的當期利益得失，范圍較為狹隘。這并非是醫院的錯誤，追求收益最大化是醫院經營的必然選擇，但醫療服務畢竟不是普通商品，而是具有一定公益性，尤其是對于公立醫院。因此，協調社會視角和醫院視角評估的策略之一，便是在醫院決策機制中加入多元化主體。如在某些歐美國家的醫院決策過程中，加入患者代表或社會組織代表等，從而促使醫院決策更理性和合乎社會公益。在這樣的決策制衡下，醫院視角的經濟學評估也會接近于社會角度的評估。

另一方面，可以考慮調整政府對醫院的控費機制，即對創新性衛生技術給予單獨的考量。在醫院受到總額預付、病種付費、參考價格等支付方式的約束時，會對衛生技術的價格變得敏感，從而減少對創新性衛生技術的采購和使用，即使其價格從社會角度看是具有合理性的。此時，可以考慮對創新性衛生技術采用單獨付費的機制，不納入打包支付范圍。由于價格是醫?；谏鐣暯窃u估予以認可的，因此單獨付費時也可以獲得醫保的給付。這樣，社會視角的經濟學評估就與醫院視角評估相協調了?，F實中，在我國的醫療服務打包收費和醫保按病種支付的政策中，很多都預留有“單獨收付費項目”的空間[7]，這也符合這方面的考量。

當然還可以有其他制度安排來協調社會視角和醫院視角的評估，其基本原則是調整醫院的利益決策機制、使之與社會角度相吻合。這方面可以有很多的政策探討空間。

5 小結

不同視角的經濟學評估會有不同的內容側重和決策偏好。社會視角的評估是對衛生技術方案所導致的成本和產出的全面分析，是對定價合理性的科學性分析，而醫院視角則是基于較窄范圍進行的，主要用于支持醫院決策。創新性衛生技術通過社會視角的評估能夠獲得較高的價格支持，而控費壓力下的醫院視角評估則往往難以產生相同的支持，會要求更低的定價(雖然在某些時候醫院視角下會給予新技術更高的評價)，這是兩者在實踐中的差異和矛盾所在。通過醫院決策主體多元化和創新性技術單獨付費等制度安排，可以拉近社會視角和醫院視角的距離，使得評估結果得以協調。

衛生經濟學評估在我國衛生領域的應用日漸廣泛，但其技術方法和應用策略等方面還存在不清晰和不完善之處，如社會視角和醫院視角的矛盾。我們需要進行深入的研究，建立適宜的制度安排，從而促進這項技術在我國順利發展，為衛生決策提供有力的支持。

作者聲明本文無實際或潛在的利益沖突。

參 考 文 獻

[1] Derumeaux-Burel H, Derancourt C, Rambhojan C, et al. Principles of health economic evaluation for use by caregivers[J]. Presse Med, 2017, 46(1): 36-41.

[2] Xiao J, Sun J F, Wang Q Q, et al. Health economic evaluation reporting guideline and application status[J]. Chinese Journal of Preventive Medicine, 2017, 51(3): 276-280.

[3] 陶立波, 宣建偉. 經濟學評估在醫保準入決策中的意義及其應用機制探討[J]. 中國醫療保險, 2017(7): 54-56.

[4] 劉明, 劉國恩. 藥物經濟學在我國藥品定價中應用的定位分析[J]. 中國藥物經濟學, 2012(6): 6-9.

[5] 劉國恩, 胡善聯, 吳久鴻. 中國藥物經濟學評價指南(2011版)[J]. 中國藥物經濟學, 2011(3): 6-9.

[6] 楊海. 醫院衛生技術評估在醫用耗材管理中的應用[J]. 中國醫療設備, 2017(5): 123-126.

[7] 張振忠， 陳增輝， 李敬偉. 2012年版《全國醫療服務價格項目規范》修訂原則及思路[J]. 中國衛生經濟, 2013, 32(2): 5-7.