立足國情 實(shí)踐創(chuàng)新 走自己的路
——中國醫(yī)療保障制度改革二十年紀(jì)略（下）

作者的《立足國情 實(shí)踐創(chuàng)新 走自己的路

——中國醫(yī)療保障制度改革二十年紀(jì)略（上）》已刊于2018年第11期

三、20年中國醫(yī)保改革最寶貴的經(jīng)驗(yàn)是，立足國情、實(shí)踐創(chuàng)新、走自己的路

20年中國醫(yī)保改革，在取得杰出成就的同時(shí)，也探索積累了豐富的經(jīng)驗(yàn)。其中最重要、最寶貴的經(jīng)驗(yàn)是，立足國情、實(shí)踐創(chuàng)新、走自己的路。20年中國醫(yī)保改革經(jīng)驗(yàn)最顯著、最鮮明的特點(diǎn)，則是實(shí)踐性、創(chuàng)新性和實(shí)效性。也就是將實(shí)事求是、求真務(wù)實(shí)的思想路線和核心理念貫穿在醫(yī)保改革的實(shí)踐中，在醫(yī)保制度建設(shè)中真正體現(xiàn)中國智慧、中國道路、中國辦法和中國特色。

一是，堅(jiān)持從我國社會主義初級階段的基本國情出發(fā)。醫(yī)保改革的指導(dǎo)思想、基本原則、制度模式、保障方式和保障水平等，都要與我國處于并將長期處于社會主義初級階段社會生產(chǎn)力和經(jīng)濟(jì)發(fā)展相適應(yīng)，與國家、社會（企業(yè)）、個(gè)人的承受能力相適應(yīng)，與國家整體改革、發(fā)展、穩(wěn)定大局相適應(yīng)（譬如從低水平起步，實(shí)現(xiàn)廣覆蓋，再逐步“做加法”）。

二是，堅(jiān)持尊重實(shí)踐，鼓勵(lì)創(chuàng)新，注重實(shí)效。堅(jiān)持實(shí)踐第一，在實(shí)踐中認(rèn)識規(guī)律，用實(shí)踐檢驗(yàn)政策。學(xué)習(xí)借鑒別國好的做法和經(jīng)驗(yàn)，但不生搬硬套。堅(jiān)持在實(shí)踐中探索，在實(shí)踐中創(chuàng)新，“摸著石頭過河”，通過試點(diǎn)及時(shí)檢驗(yàn)思路、總結(jié)經(jīng)驗(yàn)、發(fā)現(xiàn)問題、把握規(guī)律、完善政策，走穩(wěn)一步，再邁一步。不求“好看”，但求“好用”。不求“高大上”，但求“用得上”。注重實(shí)際、實(shí)招和實(shí)效（制度初創(chuàng)是這樣，機(jī)制建設(shè)也是這樣）。

三是，堅(jiān)持把統(tǒng)一性與靈活性貫徹到醫(yī)保改革的實(shí)踐中。大政方針、基本制度集中統(tǒng)一，實(shí)施辦法、具體標(biāo)準(zhǔn)因地制宜，充分發(fā)揮中央和地方兩個(gè)積極性。鼓勵(lì)地方和基層從實(shí)際出發(fā)勇于創(chuàng)新，及時(shí)將其具有方向性、普遍性的做法和經(jīng)驗(yàn)，歸納總結(jié)、提煉上升為國家政策，在面上推廣。使改革舉措更“接地氣”、更有活力，使制度建設(shè)更有開放性、可行性、包容性和實(shí)效性。

四是，堅(jiān)持統(tǒng)籌謀劃、分步實(shí)施、突出重點(diǎn)、梯次推進(jìn)、逐步完善的漸進(jìn)式改革方略。鑒于我國人口多、地域廣、差異大，發(fā)展既不充分、也不平衡的特殊國情，我們沒有（也不可能）走先立法后實(shí)施的路子，而是分步實(shí)施（如前所述的四個(gè)時(shí)期和若干階段）、漸進(jìn)式方略，通過實(shí)踐檢驗(yàn)政策、完善政策體系，再上升為法律法規(guī)，使破解“世界難題”的醫(yī)保改革能夠既積極又穩(wěn)妥，既扎實(shí)又有序。

五是，堅(jiān)持“三基”不動搖、不懈怠、不折騰。在改革實(shí)踐中總結(jié)提煉醫(yī)保改革和制度建設(shè)的基本原則、基本方針和基本制度功能等，集中體現(xiàn)在著名的44號文件上。這既是改革實(shí)踐的產(chǎn)物，又是推進(jìn)改革的遵循。特別是“廣覆蓋（全覆蓋）、保基本、多層次、可持續(xù)”的方針，雖然只有12個(gè)字，但言簡意賅、內(nèi)涵豐富。既反映規(guī)律性、體現(xiàn)時(shí)代性，又富有創(chuàng)造性。在2010年頒布的社會保險(xiǎn)法中將其作為整個(gè)社會保障制度的指導(dǎo)方針，這也是中國醫(yī)保改革的一大貢獻(xiàn)（在黨的十九大報(bào)告關(guān)于社會保障體系建設(shè)的論述中也得到體現(xiàn)）。

六是，堅(jiān)持把“以收定支、收支平衡、略有結(jié)余”作為醫(yī)保基金管理的總原則。確保醫(yī)保基金收得上、管得住、用得好。堅(jiān)持這個(gè)原則，守住這條底線，最大限度地發(fā)揮醫(yī)保基金的使用效率，確保醫(yī)保制度穩(wěn)健運(yùn)行和可持續(xù)發(fā)展，才有可靠的物質(zhì)基礎(chǔ)，為人民群眾提供長遠(yuǎn)有效的基本醫(yī)療保障（醫(yī)保運(yùn)行20年基金收支總體平衡，沒有“崩盤”，這是關(guān)鍵一招）。

七是，堅(jiān)持牢牢抓住醫(yī)保管理這個(gè)關(guān)鍵環(huán)節(jié)。在長期實(shí)踐中，越來越深刻地認(rèn)識到，保障人民群眾的基本醫(yī)療需求，根本在制度、出路在改革、關(guān)鍵在管理。在改革已經(jīng)上路、制度已經(jīng)建立以后，管理就是關(guān)鍵環(huán)節(jié)、決定因素。從醫(yī)保改革之初提出“三分政策、七分管理”以后，這個(gè)理念已經(jīng)根植于醫(yī)保人心中，并一以貫之地堅(jiān)持“三二一”和“兩線一段”等管理規(guī)范。實(shí)踐證明，這些都是十分管用的實(shí)招，是“含金量”很高的醫(yī)保經(jīng)辦管理經(jīng)驗(yàn)。

八是，堅(jiān)持緊緊牽住醫(yī)保支付制度和方式改革這個(gè)“牛鼻子”。在實(shí)踐中越來越深切地體會到，醫(yī)保運(yùn)行錯(cuò)綜復(fù)雜、千頭萬緒，但歸結(jié)起來，功夫和要訣就在醫(yī)保基金的“收”與“支”的把控上。而最具不確定性、最難把控的則在“支”上。我們一直把醫(yī)保支付制度和方式的改革當(dāng)作“總閘門”“總杠桿”“牛鼻子”，緊緊抓住不放。逐步形成了在醫(yī)保基金總額管理基礎(chǔ)上，以病種（分組）付費(fèi)為主體，多種付費(fèi)方式相結(jié)合的醫(yī)保支付方式（俗稱“打組合拳”），醫(yī)療服務(wù)的購買逐步走向以成本價(jià)值為取向的戰(zhàn)略性購買。醫(yī)保支付制度和方式的改革，在實(shí)現(xiàn)“保基本”的制度功能、遏制醫(yī)療費(fèi)用不合理增長和促進(jìn)醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域改革發(fā)展等方面，較好地發(fā)揮了基礎(chǔ)性作用和杠桿作用。

九是，堅(jiān)持理性推進(jìn)醫(yī)保和相關(guān)領(lǐng)域的聯(lián)動改革（簡稱“三醫(yī)聯(lián)動”）。在實(shí)踐中，深感醫(yī)保改革很難“孤軍深入”，改革舉措受牽制、改革成果被抵消等問題時(shí)有發(fā)生，我們力主實(shí)行“三醫(yī)聯(lián)動”的改革方略，受到高層的重視并部署在全國實(shí)施。這些年來，雖然取得了一定進(jìn)展，但由于在一些基本關(guān)系和關(guān)鍵環(huán)節(jié)上未形成共識，總體上仍不盡如人意，尚需繼續(xù)努力，理性推進(jìn)。

十是，堅(jiān)持與時(shí)俱進(jìn)，運(yùn)用高科技，不斷完善醫(yī)保治理體系、提高醫(yī)保治理能力。實(shí)施“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)保”，運(yùn)用大數(shù)據(jù)、云計(jì)算、人工智能等現(xiàn)代科技手段，提升醫(yī)保治理能力和水平，向數(shù)字醫(yī)保、智慧醫(yī)保邁進(jìn)（目前還在起步階段）。

十一是，堅(jiān)持醫(yī)保制度建設(shè)與醫(yī)保隊(duì)伍建設(shè)兩手抓、兩手硬。人是諸要素中起決定性作用的要素。堅(jiān)持在干中學(xué)、學(xué)中干。經(jīng)過20多年的改革實(shí)踐，已經(jīng)培養(yǎng)造就了一支數(shù)以萬計(jì)的醫(yī)保人才隊(duì)伍。正是有了這樣一支政治可靠、業(yè)務(wù)精湛、能力較強(qiáng)、能吃苦、敢擔(dān)當(dāng)、肯奉獻(xiàn)的醫(yī)保人才隊(duì)伍（尤其是經(jīng)辦管理隊(duì)伍），中國醫(yī)保改革才取得了“舉世無雙的杰出成就”。實(shí)踐又一次雄辯地證明，辦好中國的事情關(guān)鍵在人才、在隊(duì)伍。

四、20年中國醫(yī)保改革最深刻的啟示是，不改革就沒有出路，必須將改革進(jìn)行到底

20年中國醫(yī)保改革取得了杰出的成就，這是不爭的事實(shí)。但是，應(yīng)該看到，這個(gè)成就還只是初步的、階段性的。離改革的預(yù)期目標(biāo)還有很長的路要走。全民醫(yī)保制度雖然建立起來了，但還有很多不盡人意的問題要解決，更談不上健全、完善、成熟和定型。同時(shí)，還應(yīng)該看到，全民醫(yī)保建立起來以后面臨的矛盾和問題，并不比未建立全民醫(yī)保制度的時(shí)候少，只是矛盾和問題的性質(zhì)和層次不同罷了。諸如保障的公平性、服務(wù)的可及性、便捷性、發(fā)展的可持續(xù)性等都面臨許多新的矛盾和挑戰(zhàn)。特別是發(fā)展不平衡、不充分的矛盾凸顯，成為當(dāng)前和今后相當(dāng)長一個(gè)時(shí)期醫(yī)保改革必須認(rèn)真對待并切實(shí)加以研究解決的主要矛盾。這個(gè)主要矛盾徹底解決之時(shí)，才是中國醫(yī)保改革真正成功之日。所以，醫(yī)保改革永遠(yuǎn)在路上，不能有絲毫的自滿和懈怠，務(wù)必一以貫之地將醫(yī)保改革進(jìn)行到底。舍此別無他途。

我國醫(yī)療保障制度改革發(fā)展不平衡、不充分的矛盾主要表現(xiàn)在，不同保障制度之間，不同地區(qū)之間，不同人群之間的保障范圍、保障水平、保障質(zhì)量等方面，醫(yī)保改革與醫(yī)療衛(wèi)生、藥品流通供應(yīng)體制改革之間，基本醫(yī)療保障的發(fā)展與多層次保障的發(fā)展之間，經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償型保障與精準(zhǔn)服務(wù)型保障之間，行政推動與制度要素、機(jī)制驅(qū)動之間，政策體系建設(shè)與法制建設(shè)之間，醫(yī)保事業(yè)發(fā)展與治理體系、治理能力之間，都程度不同地存在不平衡、不充分的矛盾。這些矛盾，只能通過全面深化改革才能加以解決，別無他途，別無選擇。20年中國醫(yī)保改革給我們的最深刻的啟示，就是出路在改革，不改革就沒有出路。醫(yī)保改革只有進(jìn)行時(shí)，沒有完成時(shí)。“行百里者半九十”。因此，必須一以貫之地將醫(yī)保改革進(jìn)行到底。

將醫(yī)保改革進(jìn)行到底的“底”是什么，“底”在哪里？根據(jù)黨的十九大報(bào)告精神和要求，就是按照兜底線、織密網(wǎng)、建機(jī)制的要求，全面建成覆蓋全民、城鄉(xiāng)統(tǒng)籌、權(quán)責(zé)清晰、保障適度、可持續(xù)、多層次的醫(yī)療保障體系（或簡稱為全面建成醫(yī)療保障體系）。這是比前20年中國醫(yī)保改革更加光榮神圣的使命，也是更加艱巨復(fù)雜的任務(wù)。我們務(wù)必要以更加昂揚(yáng)的斗志、更加宏闊的境界和格局，不忘初心、牢記使命，以奮斗不息、篤行不怠的精神，逢山開路、遇水架橋，將醫(yī)保改革進(jìn)行到底，全面建成有中國特色的醫(yī)療保障體系，不斷滿足人民日益增長的美好生活和健康福祉需要。將醫(yī)保改革進(jìn)行到底，就要在指導(dǎo)思想和實(shí)際工作中把握六個(gè)要點(diǎn)：

一是，要全面貫徹落實(shí)黨的十九大精神，特別是習(xí)近平新時(shí)代中國特色社會主義思想（尤其是習(xí)近平關(guān)于民生和社會保障的新思想、新論述）。這是我們將醫(yī)保改革進(jìn)行到底、全面建成中國特色醫(yī)療保障體系的政治靈魂和理論遵循。只有這樣，才會有將醫(yī)保改革進(jìn)行到底的方向、定力和底氣。

二是，牢固樹立以人民為中心的發(fā)展思想和服從服務(wù)于黨和國家工作大局的新時(shí)代醫(yī)保觀。全面建設(shè)醫(yī)保體系必須以“五位一體”的總體布局和“四個(gè)全面”的戰(zhàn)略布局為依歸，增強(qiáng)“四個(gè)自信”和“四個(gè)意識”，提高政治站位，增強(qiáng)政治定力。堅(jiān)持從全局論醫(yī)保、醫(yī)保為全局，堅(jiān)持醫(yī)保保基本、保好“基本”促進(jìn)全民健康的新時(shí)代醫(yī)保觀，進(jìn)一步增強(qiáng)新時(shí)代醫(yī)保改革的自覺性、主動性和創(chuàng)造性。

三是，堅(jiān)持問題導(dǎo)向與目標(biāo)導(dǎo)向相結(jié)合，抓重點(diǎn)、補(bǔ)短板、建機(jī)制、求實(shí)效。以“三最”問題（人民群眾最關(guān)心、最直接、最現(xiàn)實(shí)的利益問題）為切入點(diǎn)，以解決不平衡、不充分的矛盾為著力點(diǎn)，以增強(qiáng)“三性”（增強(qiáng)公平性、適應(yīng)流動性、保障可持續(xù)性）為主題主線，以進(jìn)一步增強(qiáng)人民群眾的“三感”（獲得感、安全感、幸福感）、不斷滿足人民對美好生活和健康福祉的需要為出發(fā)點(diǎn)和落腳點(diǎn)。既盡力而為，又量力而行，一件事情接著一件事情辦，一年接著一年干，穩(wěn)中求進(jìn)，久久為功。

四是，切實(shí)轉(zhuǎn)變醫(yī)保改革發(fā)展方式。即由過去20年的高歌猛進(jìn)、高速發(fā)展，轉(zhuǎn)變?yōu)槿嫣嵘t(yī)保績效和公共服務(wù)水平的高質(zhì)量發(fā)展。主要是實(shí)現(xiàn)四個(gè)轉(zhuǎn)變：由夯基壘臺、立柱架梁式改革，轉(zhuǎn)變?yōu)榘凑铡坝诜ㄖ苎印⒂谑潞啽恪钡脑瓌t，完善制度要素，健全運(yùn)行機(jī)制；由基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度建設(shè)，轉(zhuǎn)變?yōu)獒t(yī)療保障體系建設(shè)；由外延速度型，轉(zhuǎn)變?yōu)閮?nèi)涵質(zhì)量型；由主要依靠行政推動，轉(zhuǎn)變?yōu)橹饕揽繖C(jī)制法制驅(qū)動。

五是，在確保改革整體性、系統(tǒng)性和協(xié)同性的基礎(chǔ)上，適時(shí)適度地調(diào)整工作的側(cè)重點(diǎn)。根據(jù)現(xiàn)有的工作基礎(chǔ)和全面建成醫(yī)保體系的需要，擬在八個(gè)方面予以更加注重：（1）在繼續(xù)鞏固完善基本醫(yī)保制度、把“保基本”做好做到位的同時(shí)，更加注重多層次保障的發(fā)展并發(fā)揮其多元保障的作用。（2）在繼續(xù)深化醫(yī)保自身改革的同時(shí)，更加注重醫(yī)療、醫(yī)藥等相關(guān)領(lǐng)域的聯(lián)動、配套改革。（3）在完善醫(yī)保政策體系的同時(shí)，更加注重醫(yī)保管理規(guī)范和標(biāo)準(zhǔn)體系建設(shè)。（4）在繼續(xù)做好經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償型保障的同時(shí)，更加注重醫(yī)保公共服務(wù)平臺建設(shè)，全面提高醫(yī)保公共服務(wù)的質(zhì)量和水平。（5）在深化醫(yī)保管理體制和機(jī)構(gòu)改革的同時(shí)，更加注重醫(yī)保治理體系和治理能力建設(shè)，實(shí)施“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)保”，運(yùn)用大數(shù)據(jù)、云計(jì)算、人工智能等高科技手段，促進(jìn)醫(yī)保管理科學(xué)化、精確化，并逐步向數(shù)字醫(yī)保、智能醫(yī)保、智慧醫(yī)保邁進(jìn)。（6）在不斷提高民主決策、科學(xué)決策水平和政策執(zhí)行能力的同時(shí)，更加注重法制建設(shè)，切實(shí)做到依法施保、依法治保。（7）在堅(jiān)持做好權(quán)責(zé)清晰、保障適度的同時(shí)，更加注重引導(dǎo)預(yù)期，形成良好的社會心態(tài)。（8）在堅(jiān)持做好便捷優(yōu)質(zhì)服務(wù)的同時(shí)，更加注重醫(yī)保風(fēng)險(xiǎn)（道德風(fēng)險(xiǎn)、制度風(fēng)險(xiǎn)、社會風(fēng)險(xiǎn)）防控，確保全民醫(yī)保制度（體系）公平、可持續(xù)發(fā)展。

六是，全面建成醫(yī)療保障體系在推進(jìn)方略上，既要立足當(dāng)前，又要著眼長遠(yuǎn)，要開好局、起好步。要著力抓好對改革全局、對體系建設(shè)具有基礎(chǔ)性、引領(lǐng)性、戰(zhàn)略性的重點(diǎn)領(lǐng)域和關(guān)鍵環(huán)節(jié)的改革。根據(jù)黨的十九大精神，當(dāng)前要著力抓好五項(xiàng)重大舉措。（1）完善統(tǒng)一的城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度和大病保險(xiǎn)制度。（2）全面落實(shí)全民參保計(jì)劃，精準(zhǔn)擴(kuò)面，應(yīng)保盡保。（3）加快統(tǒng)一的社會保險(xiǎn)公共服務(wù)平臺建設(shè)。（4）繼續(xù)深化醫(yī)保支付制度和方式改革，重點(diǎn)是實(shí)施醫(yī)療服務(wù)的戰(zhàn)略性購買。（5）按照“跟從醫(yī)保”的原則，總結(jié)試點(diǎn)城市經(jīng)驗(yàn)，加快長期照護(hù)保險(xiǎn)制度建設(shè)步伐。這五項(xiàng)舉措，既是全面建成中國醫(yī)保體系的基礎(chǔ)性建設(shè)，又是具有全局性、戰(zhàn)略性、引領(lǐng)性的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。應(yīng)當(dāng)切實(shí)抓實(shí)抓好，切不可等閑視之。

潮平岸闊人奮進(jìn)，風(fēng)正揚(yáng)帆正當(dāng)時(shí)。黨的十九大為全面深化醫(yī)療保障制度改革指明了方向、擘畫了藍(lán)圖、開拓了航道，前20年醫(yī)保改革取得的成就、積累的經(jīng)驗(yàn)，為新時(shí)代開啟中國醫(yī)保改革新征程，打下了堅(jiān)實(shí)的基礎(chǔ)，創(chuàng)造了有利的條件。只要我們不忘初心，牢記使命，堅(jiān)持改革，敢于擔(dān)當(dāng)，永不懈怠，就一定能夠?qū)崿F(xiàn)全面建成中國特色醫(yī)療保障體系的宏偉目標(biāo)，不斷滿足人民日益增長的美好生活和健康福祉需要。

（為紀(jì)念中國醫(yī)保改革暨44號文件頒布20周年而作）