立足國情 實踐創新 走自己的路
——中國醫療保障制度改革二十年紀略（上）

文/王東進

中國醫療保障制度改革，是20世紀后期重大的歷史事件，也是史無前例的跨世紀民生工程。

以1998年國務院作出《關于建立城鎮職工基本醫療保險制度的決定》（國發〔1998〕44號，簡稱44號文件）為標志，中國全面進行醫療保障制度改革，已經走過了20個寒暑春秋。

中國醫療保障制度改革的20年，在我國社會保障發展史上是極不平凡的20年；是篳路藍縷、披荊斬棘、探索開拓醫保之路的20年；是立足國情、實踐創新的20年；是夯基壘臺、立柱架梁的20年；是建立中國特色全民醫保制度的20年；是將“病有所醫”的千年夢想變為現實的20年；是中國人民健康水平大為提高的20年；是碩果累累、成就斐然、令世界艷羨的20年。

20年來，在中國共產黨的集中統一領導和各級政府的強力推動下，經過全國上下的共同努力，艱苦奮斗、扎實工作，我們找到了一條從國情出發建立現代醫療保障制度的正確道路和具體辦法。我們在擁有13億多人口的東方大國，建立起與社會主義初級階段基本國情和社會主義市場經濟體制相適應，與改革、發展、穩定大局相協同的全民基本醫療保險制度。與此同時，配套推進多層次醫療保障的發展。20年的醫保改革，讓全國城鄉居民有了基本醫療保障，并逐步滿足人們日益增長的多元多層次的醫療保障需要。在20年醫保改革實踐中，我們不斷深化對醫療保險客觀規律的認識，不斷健全完善制度和政策體系，不斷加強經辦管理、深化支付方式改革，等等，總結積累了豐富而寶貴的經驗，為新時代繼續深化醫保改革、全面建成中國特色的醫療保障體系奠定了堅實的基礎，創造了有利的條件，提供了深刻的啟示，也為世界社會保障事業的發展，貢獻了中國智慧、中國方案。

值此中國醫保改革走過20年光輝歷程、又跨上更加燦爛輝煌新征程的歷史時刻，為了不忘初心、牢記使命，銘記歷史、開創未來，特撰此紀略，概述20年中國醫保改革的根本任務、杰出成就、寶貴經驗和深刻啟示。一己之見、一家之言，若有不當，謹祈教正。

一、20年中國醫保改革最根本的任務是，探索在我國如何建立現代社會醫療保障制度的路徑和辦法

先哲有言，制度是具有根本性、全局性、穩定性的。好的制度是比較靠得住的。解決人民的基本醫療保障問題，根本在制度，出路在改革。改革，就其本質而言，就是對制度的革故鼎新和健全完善，就是按照“于法周延、于事簡便”的原則，建設一個“比較靠得住的”好制度。中國醫療保障制度改革的任務千頭萬緒，而最根本的任務是，要在革除弊病叢生、難以為繼的舊制度（公費、勞保醫療制度）的基礎上，建立一個既與我國社會主義初級階段基本國情相適應，又符合社會保險一般規律和市場經濟體制要求，具有中國特色的全民基本醫療保險制度。

20年的醫保改革長路漫漫、上下求索，千頭萬緒、千辛萬苦，歸根結底就是一個根本任務，探索在我們這樣一個東方大國如何建立現代醫療保障制度的實現路徑和具體辦法，讓全國人民的基本醫療和健康權益有可靠的制度保障。

20年中國醫療保障制度改革的發展進程，都是圍繞這一主題主線展開的。撮其要津，大體可劃分為四個時期（每個時期中，依據不同的改革重點，又可以分為若干階段）：

一是，探索試點時期（從20世紀80年代中期至1998年底）。這個時期又可分為三個階段

1. 1994年前，為地方自發試驗探索階段。一些地方（如吉林省四平市、湖北省黃石市等）目睹公費、勞保醫療制度日益凸顯的弊端和難以為繼的情狀，自發探索改革，其內容主要是醫療費用與個人適當掛鉤等，以遏制醫療費用不合理增長和醫療資源的嚴重浪費。

2. 1994年至1996年，為有組織有領導地進行城鎮職工基本醫療保險制度改革試點階段。國家體改委等四部委出臺“試點指導意見”，成立國務院醫保改革領導小組及辦公室，組織指導在江蘇省鎮江市、江西省九江市進行試點（史稱“兩江試點”）。具體探索如何建立職工基本醫療保險制度的路徑和辦法。

3. 1996年4月至1998年12月，為擴大試點階段。以國務院辦公廳《關于職工醫療保障制度改革擴大試點的意見》為指導，將試點的范圍由“兩江”擴大到全國40多個城市。主要目的是，在更大的范圍檢驗“兩江試點”的成果，深入研究、發現問題、總結經驗、把握規律、完善政策，比選和確定制度模式。

二是，建立城鎮職工基本醫療保險制度時期（從1999年至2003年）

經過4年多的試點和擴大試點的探索，各部門、各方面對改革方向和改革的重要性、迫切性，改革的任務、目標、路徑和制度模式、政策框架等重大問題基本形成共識。在此基礎上，1998年12月，國務院作出《關于建立城鎮職工基本醫療保險制度的決定》，正式啟動了在全國普遍建立城鎮職工基本醫療保險制度的歷史性變革。44號文件還明確規定，鼓勵企業建立補充醫療保險、實施公務員醫療補助、支持發展商業健康保險等作為新制度的補充和配套措施。由是，結束了已實施40多年的公費、勞保醫療制度，將單位（企業）保障制度轉變為現代社會保障制度（“單位人”變為“社會人”）。實現了歷史性的轉變和跨越。

三是，建立全民醫療保障制度時期（從2003年至2017年）

主要是為全民醫保制度夯基壘臺、立柱架梁、構建框架并逐步健全完善。這個時期，各項制度建設和改革舉措相互交織、頭緒繁多、任務艱巨。由于有了建立職工醫保的經驗和在實踐中歷練出來的醫保隊伍，這個時期也是全民醫保制度建設高歌猛進、發展最快、取得成就最顯著的時期。大體可劃分為六個各有側重的階段：

1. 建立新型農村合作醫療制度（簡稱“新農合”）階段（從2003年起）

主要是通過政府財政補助，將過去的農村合作醫療轉變為“新農合”，解決廣大農村居民的基本醫療問題（到了2010年，在社保法中才將其定義為基本醫療保險制度）。

2. 建立社會醫療救助制度階段（從2003年起）

主要是解決特困人群（諸如城市中的“低保戶”、農村中的“五保戶”、重度殘疾人等）的基本醫療保障問題，體現社會政策的兜底功能和政府責任。

3. 建立城鎮居民基本醫療保險制度階段（從2007年起）

從國務院《關于進行城鎮居民基本醫療保險制度試點的指導意見》（國發〔2007〕20號）開始試點，一年后便全面推開。主要是解決城鎮中沒有就業能力人員（俗稱“一老一小”）的基本醫療保障問題。

4. 建立重特大疾病保障和救助制度（機制）階段（從2012年起）

黨的十八大明確提出，建立重特大疾病保障和救助制度，十八屆三中全會“決定”又作了進一步明確。后來，在實際操作中卻演變為“大病保險制度”（2012年國家發改委等六部委的“指導意見”，發改社會〔2012〕2605號）。這就在概念內涵、功能定位和實施辦法等方面產生了不同的認識和評鑒，有待進一步匡正和完善。

2013年，國務院總理在《政府工作報告》中正式宣布：我國全民醫保制度基本建立。基本形成了以基本醫療保險為主體，以企業補充醫療保險、公務員醫療補助、商業健康保險等為補充，以社會醫療救助為托底的全民醫療保障格局。

5. 整合城鄉居民基本醫療保險制度階段（從2013年起）

在黨的十八大以后，中央就提出了整合城鄉居民醫保制度的要求，2013年國務院也確定了整合的“時間表”（當年6月底落實到位）。但是，由于各種阻力和干擾，直到2016年國務院出臺“3號文件”后才“駛入快車道”。到2017年底，全國大多數省份（共有24個省市）都將其業務管理劃歸人社部門，實現了“六統一”，只有少數幾個省市的“新農合”仍在衛生部門（有人說，正是這個“小尾巴”，轉化成了設立醫保新機構的“大依據”。是否恰當，此處不予置評）。

6. 探索建立長期照護保險制度階段（從2016年起）

根據黨的十八屆五中全會精神，人社部出臺了開展長護保險制度試點的“指導意見”。從2016年起，在全國15個城市進行試點。目前已取得初步成效，為在面上建立這項新型保障制度，完善社會保障制度體系，化解老齡社會風險，探索了路徑、積累了經驗。

四是，全面建成中國醫療保障體系時期（2017年起）

以“健康中國”戰略的實施為標志，中國醫療保險制度改革進入了以全民健康為中心的新的發展階段。以黨的十九大為標志，中國醫保改革發展進入了全面建成中國特色醫療保障體系時期（全面建設與全面建成，雖然只有一字之異，其內涵卻有云泥之別）。由是，中國醫保改革發展邁進新時代：承載著新使命，開啟了新征程，向著更加宏偉的目標進發。

二、20年中國醫保改革最杰出的成就是，建立起全民醫療保險制度

20年中國醫保改革取得了杰出的成就，不僅國人普遍認同，也令世界艷羨。特別是國際社會保障協會（ISSA）給予了高度贊譽（其獨立評審團的評語是中國“取得了舉世無雙的杰出成就”），并授予中國政府社會保障杰出成就獎。

20年中國醫保改革取得的成就是多方面的。但是，最根本最杰出的成就，則是建立起了世界上最大的覆蓋人數最多的全民基本醫療保障制度，讓13億多中國人民的基本醫療需要和健康權益有了可靠的制度保障。

根本在制度，制度保障是具有根本性、穩定性和可靠性的保障。全民醫保就是這樣一個能為13億多中國人民提供比較穩定、持續、可靠的基本醫療保險的制度。

正是因為建立起全民基本醫療保險制度，中國的醫療保障事業、中國人民的醫療保障狀況和健康水平等，才發生了前所未有的歷史性巨變：基本醫療保險參保人數迅速增加，由改革之初的幾百萬人增至2017年底的13.5億人，占全國總人口的95%以上。各級財政對醫保的投入逐年增加，對城鄉居民的醫保補助，由最初的年人均40元增加到目前的490元（增長12倍）。醫保基金的規模不斷擴大，由改革之初的60億元/年增至現在的1.6萬億元/年（增長200多倍）。保障能力顯著增強，保障水平不斷提高（職工醫保政策范圍內的費用由醫保統籌基金支付的比例平均在80%左右，居民醫保也在70%左右）。個人醫療費用負擔逐年下降（去年已降至30%以下，為20年來最低），“看病貴、看病難”的痼疾得到一定程度的緩解。人民群眾有了基本醫療保障后，長期被壓抑的醫療需求呈“井噴式”釋放，就診人數大大增長，去年全國已突破80億人次。“病有所醫”的千年夢想變成了現實。中國人民扔掉了“東亞病夫”的屈辱帽子，健康水平大大提高（衡量一個國家和地區健康水平的主要指標，已達到或超過中等收入國家水平，去年全國人均預期壽命已達到76.6歲）。

因為建立起全民基本醫療保險制度，醫療機構才有雄厚的財力支持（醫療機構的收入中70%甚至80%都來自醫保基金購買醫療服務），極大地支持和促進了醫療衛生事業的快速發展。全民醫保制度的建立也為全面實施健康中國戰略和全面建成小康社會奠定了可靠的制度基礎，增強了底氣和信心。

談到20年中國醫保改革的杰出成就，很自然地就會道及1998年國務院《關于建立城鎮職工基本醫療保險制度的決定》（即著名的44號文件）。因為這個文件是中國醫保改革的經典之作。也就是為醫保改革奠基之“經”、開山之“典”。恰如劇本是“一劇之本”一樣，這個文件乃是全面進行醫療保障制度改革、建立城鎮職工基本醫療保險制度的基本遵循（也可稱為“頂層設計”和“醫保干部的培訓教材”。因為，當年干部隊伍中普遍不懂得怎么搞醫保改革、如何建立職工醫保制度。只好層層舉辦培訓班，44號文件就成了培訓醫保干部的“啟蒙”教材。在一定意義上說，我國的第一代醫保人就是在學習和踐行44號文件中培養鍛煉出來的）。44號文件也為后來建立新農合、城鎮居民基本醫療保險制度，進而建設全民醫保制度提供了借鑒。故此，對44號文件在中國醫保改革發展中的歷史地位、重大作用和深遠影響，應有深入的了解、深刻的認識和足夠的重視。不忘醫保改革之初心，銘記44號文件當是題中應有之義。

對44號文件作如是觀，決非刻意拔高，亦非矯情雕飾，而是基于其四個顯著特質的考量：（1）較好地體現了社會保險的一般原理原則與我國社會主義初級階段基本國情的有機結合。（2）較好地體現了頂層設計與基層實踐創新的有機結合。（3）較好地體現了領導與專家、中央部門與地方政府及各方面智慧的有機結合。（4）較好地體現了定性（原則要求）與定量（具體規定）的有機結合（構建制度的若干參數，如第一代醫保人耳熟能詳的“6231446”，都是從海量的理論數據和經驗數據中測算、梳理、提取出來的）。這在國家層面的“決定”性文件中是難能可貴的，也是值得尊崇的。

44號文件作為初期醫保改革實踐的產物，雖然有四年多“兩江試點”和40多個城市擴大試點的實踐經驗為基礎，但它也和改革中的一切新生事物一樣，會因歷史條件和實踐認知等局限，不可避免地存在某些不足或缺憾。這是不能苛求于歷史和前人的。應該看到，經過20年實踐和時間的檢驗，證明其“基本面”是正確的、可行的、管用的。尤其是它所載明的醫保改革的根本任務、指導思想、基本原則、基本方針、制度框架、實現形式、基金的籌集、管理與支付的原則、保障的范圍和水平、經辦管理和運行機制等“大政方針”，不但是當年建立職工醫保制度的遵循和依據，為后來建立新農合和城鎮居民醫保制度提供了借鑒（一些主要思路、舉措和機制都“脫胎”于茲），也為建設全民醫保制度提供了基本依據（如方針、原則、基本保障等）。這些“基本面”對于全面建成中國特色醫療保障體系同樣具有指導意義。

總之，44號文件至今仍閃爍著改革智慧的光芒，是依靠中國智慧、中國辦法、中國方案解決中國人民的醫療保障問題的歷史杰作。回顧20年中國醫保改革的光輝歷程和杰出成就，展望新時代中國醫保改革新的征程和神圣使命，我們應有足夠的文化自信、理論自信、制度自信和道路自信。我們可以根據形勢和任務的變化，實踐和認識的深化，用新的理論成果和實踐經驗，對其中的不足和缺陷，加以補充完善。但決不能因有某些不足或缺陷，就不切實際地苛求歷史和前人，更不能以歷史虛無主義的態度，予以輕視和鄙薄（這并非空穴來風式的杞人之憂）。