四措并舉，打通“三醫聯動”任督二脈

□文/錢塘平

省市醫療保障機構改革后，筆者認為，下一步各地將圍繞全面貫徹習近平新時代中國特色社會主義思想和黨的十九大精神，堅持以人民為中心，以解決人民日益增長的健康保障需求和醫保發展不平衡不充分矛盾為切入點，圍繞實現覆蓋全民、城鄉統籌、權責清晰、保障適度、可持續多層次醫療保障體系的目標任務，全面貫徹“大健康”戰略，可以通過強化以下四方面舉措，打通“三醫聯動”任督二脈。

深化支付方式改革。建立完善適應不同人群、疾病、服務特點的多元復合式支付方式，形成以總額預算管理為主，按病種(病組)、按人頭、按床日、點數法等支付方式體系。深化醫保總額預算管理，醫保基金年支付增速控制在精算平衡警戒線以下。積極引導二級以上醫療機構加強病案管理，推進臨床路徑應用，統一疾病編碼，實施按病種(病組)付費。推動基層門診按人頭付費與家庭醫生簽約服務相結合改革試點，讓家庭醫生成為參保人員健康守門人和基金守門人。探索建立醫聯體或醫共體“總額預算、結余留用、超支分擔”激勵約束機制，確保醫共體內醫保基金合理使用。推進按績效支付試點，提高醫保基金使用效率。

規范醫療管理服務。以省為單位，建立一體化設計、一體化運行、一體化管理的醫保業務、數據、結算平臺，實現全省醫療保障信息數據大集中，基本醫保、大病保險、醫療救助等費用“一站式”結算，為醫保大數據運用奠定基礎。完善異地就醫管理和費用結算平臺，推進醫保聯網結算、移動支付和跨省異地直接結算。加強醫保大數據管理，建設醫保智能監管平臺升級版，實現“事前提示，事中監控、事后處理”全過程監管，強化醫保基金精算管理，定期發布醫保基金精算白皮書、完善醫保定點醫藥機構協議管理，制定并推廣統一的醫保定點協議管理范本，建立醫保部門和定點醫藥機構之間的有效談判機制。

加強醫保藥械管理。組織制定和監督實施醫保藥品和醫療服務招標采購政策和支付標準，完善公開透明、科學規范的醫保目錄準入管理機制。探索建立第三方藥品電子交易平臺，統一制度規則、共享信息系統、規范運行機制，共建統一開放的醫藥市場體系，發揮市場在藥品資源配置、價格調節中的決定性作用，促進醫藥企業通過公平競爭的市場手段實現優勝劣汰、優化重組，推動整個醫藥產業健康發展。鼓勵創新藥品研發，實施動態管理，通過談判議價納入醫保支付范圍。促進仿制藥生產，及時將仿制藥納入采購目錄，促進質量和療效一致的仿制藥與原研藥平等競爭，對與原研藥質量和療效一致的仿制藥和原研藥按相同標準支付，促進仿制藥替代使用。

加大醫保監管力度。抓緊制定醫保監管辦法，對醫保監管部門職責、定點醫藥機構提供醫保服務的基本要求、醫保違規行為的類別和法律責任以及處罰措施等內容作出明確規定，為醫保監督管理提供有力依據。以推進智能監管為目標，不斷完善醫保實時監控系統，發揮大數據分析、趨勢分析和違規指數分析優勢，建立監管風向標，將單一的行為監管升級為行為和趨勢并重的實時監管；啟用移動執法終端，實現在線數字化監管模式向移動式執法終端模式的跨越；實施重點監控藥品電子監管碼每日歸集上傳，建立藥品全程追溯體系；探索運用“互聯網+視頻監控”技術，進一步提升監管針對性，為開展精準執法奠定基礎。探索組建醫保監督檢查部門，建立完善省、市、縣（市、區）三級醫保監管網，促進醫保監管隊伍專業化。