遠程醫療醫保支付的貴州實踐及其思考

劉 均

（貴州省人力資源和社會保障廳 貴陽 550001）

貴州省作為國家遠程醫療試點省份之一，自2015年起以遠程醫療為抓手，依托貴州大數據發展戰略，推進省市縣鄉遠程醫療服務體系全覆蓋，促進優質醫療資源下沉，著力解決“看病貴、看病難、看病遠”問題。作為遠程醫療的重要政策支撐，價格、醫保主管部門將其納入了收費項目和醫保支付，探索出了可行經驗。

1 遠程醫療建設背景及現狀

1.1 突出問題：醫療資源配置失衡

醫療資源配置失衡，是公認的中國醫療衛生事業的突出問題。西部地區的問題更為嚴重，貴州亦然。2015年，貴州全省有三級醫院50個，全省醫療衛生機構實有床位數19.65萬張，每千常住人口床位數5.57張，執業（助理）醫師數6.43萬人，每千常住人口執業（助理）醫師數1.80人，注冊護士數7.61萬人，每千常住人口注冊護士數2.15人。與全國平均水平相比，差距較大。例如，全國每千常住人口執業（助理）醫師和每千常住人口注冊護士數分別為2.22人和2.37人。在省內，區域間醫療衛生服務體系發展不平衡，有限的優質醫療衛生資源過度集中在貴陽、遵義等中心城市區域；高級人才資源短缺且集中于三級醫院；部分區縣尚無二級甲等醫院，還不能完全滿足功能布局需要。全省衛生專業技術人員總體缺口較大，基層醫療衛生機構人才短缺嚴重，空編率達到26.60%，有近200個鄉鎮衛生院無執業醫師，村衛生室醫師無證執業現象仍較普遍，基層醫療機構服務能力和水平不高。

1.2 遠程醫療：“強基層”的可行選擇

新一輪醫改提出的目標之一是要“強基層”。要提升基層醫療機構服務能力，當然是綜合施策。發展遠程醫療是一個選項，因為遠程醫療可以服務醫療條件較差地區人群，或者使獲取更好醫療服務不便利的人群能夠獲取遠距離的診斷、治療或咨詢，從而改進醫療服務的可及性。貴州選擇遠程醫療，一方面，是對提升基層醫療衛生服務能力有迫切的需求；另一方面，貴州推進大數據戰略，在衛生領域的主要體現就是信息化進程快，為遠程醫療創造了比較好的條件。

2015年1 月，國家發展改革委、衛生計生委、中醫藥管理局批復貴州省為全國5個遠程醫療試點省之一（發改辦高技〔2015〕84號）。推進中，重點是加強基層建設。在鄉鎮衛生院遠程醫療體系建設上，一方面，開展縣級區域遠程醫療中心和基層醫療機構遠程醫療會診室、影像室、檢驗室、心電圖室和數字化預防接種門診建設，推動遠程醫療服務網絡向基層醫療機構延伸，并基于全省統一的遠程醫療云平臺實現區域醫療衛生服務聯動；另一方面，推進基層醫療衛生機構信息化建設，建設覆蓋門診、住院、檢驗、影像及心電等各業務科室，能滿足開展遠程醫療和互聯互通需要的H IS、LIS、PACS等院內信息系統。

截至2017年底，貴州省已建成覆蓋省市縣鄉四級醫療機構的“一張網、一平臺、一樞紐”遠程醫療服務架構，整體具備提供遠程醫療服務的能力。2017年，各級醫療機構(含縣級以上公立醫院、鄉鎮衛生院、政府辦社區衛生服務中心)開展疑難病癥會診1.8萬余例，面向鄉鎮衛生院開展遠程診斷11.4萬人次，開展遠程教育培訓200余場次，共培訓20余萬人次。

1.3 社會資本：推進“互聯網+醫療”的重要保障

作為大數據戰略發展較快的省份，貴州也在推動各種社會資本參與互聯網醫療事業。例如，比較典型的貴州朗瑪公司2014年6.5億收購39健康網，2015年參與貴陽市第六人民醫院改制與增資，在此基礎上分別搭建的39互聯網醫院和貴陽互聯網醫院（2015年），廣泛開展了互聯網遠程醫療。其中，39互聯網醫院簽約全國50所醫院2000余名專家，累計完成輻射24個省，37個專業，10萬多例的遠程問會診（開展收費）。貴陽互聯網醫院在省內有問診點300余個，上線至今累計問診總量突破200多萬人次，注冊用戶超過100萬，日問診量6000人次。但貴陽互聯網醫院開展的是免費業務，其營業主要依靠流量（電信增值業務）、醫療數據的獲取（開拓今后業務）、線下送藥（處方開具后由朗瑪旗下康心藥業送藥）等實現盈利或價值持有。

2 遠程醫療立項定價與醫保支付情況

2.1 立項定價

由于定價工作的復雜性，確定貴州的遠程醫療項目、收費標準經歷了較長的時間。在這個過程中，既要收集云南、寧夏等省區的情況，赴新疆等相關省區調研，還要到省內外醫療機構開展咨詢和調研工作。同時，還開展了成本調查，并組織有關部門與專家進行論證咨詢。

2.1.1 確定項目和價格標準。在項目數量和名稱上，《全國醫療服務價格項目規范（2012版）》規定的遠程醫療服務項目有4項，即遠程會診、遠程中醫辨證論治會診、同步遠程病理會診、非同步遠程病理會診。但在貴州啟動醫療服務定價工作之初，有的部門和醫院提出過幾十個項目的方案（還包括遠程手術指導、遠程監護指導等項目）。后經調研及召開專家論證會征求意見，根據臨床一線實際運行情況及收費管理需要，價格主管部門在國家項目基礎上增加“遠程影像會診”一項，共計5項。但是在工作后續推進中，又因衛計等部門的堅持，實際增加到了9項，即遠程單學科會診、遠程多學科會診、遠程中醫辨證論治會診、同步遠程病理會診、非同步遠程病理會診、遠程心電診斷、遠程影像診斷、遠程檢驗診斷、遠程病理診斷。

2.1.2 定價問題。定價面臨的挑戰與難點在于：一是該項工作在貴州首次開展，全國尚未形成統一的定價技術規范，工作原則和方法處于自行摸索階段；二是遠程醫療系統建設剛剛啟動，規劃投資數與具體項目投資概算需要厘清，醫療機構信息化投入中，財政資金與自籌自建投入并存，難以分攤；三是省內多個遠程醫療系統并存，包括本次國家規劃遠程醫療、對口幫扶遠程醫療、醫療機構自主與省外合作遠程醫療、縣級自建等，底數交織錯雜；四是服務例數難以測算，實際運行的遠程醫療多表現為醫務人員之間的個人直接溝通，報酬水平難以取值；五是301醫院遠程醫療重點在遠程會診，省級醫院遠程醫療重點在遠程病理和影像，合理的比價關系難以形成。盡管如此，價格主管部門最初還是在多方征詢意見與論證基礎上提出了價格方案，如遠程會診按省級700元/小時，遠程中醫辨證論治會診按省級700元/小時。但在決策過程中，考慮群眾收入實際，應進一步降低價格幅度，因此，最后項目價格與提出的方案之間有較大差距。如，遠程多學科會診按省級320元/小時；遠程中醫辨證論治會診按省級320元/小時。而診斷本身就是發起醫院之前的診斷，是一個連續行為，因此，有發起醫院按照本院級別可以收取的診斷收費標準，一次收費，不再另收費。

2.2 醫保支付

價格主管部門在遠程醫療立項過程中，一直在征求醫保主管部門的意見。所以，納入醫保支付也一直是預設的條件。因此，立項定價完成后，省人社廳、衛計委都下發文件，將遠程醫療納入醫保支付。首先，納入支付的項目范圍。立項定價的9項遠程醫療全部納入醫保支付范圍。其次，參保人員住院期間對其開展的遠程醫療項目才能納入醫保。主要考慮還是住院遠程醫療價值高，也擔心納入遠程醫療的門診費用支付后濫用風險高、監管難。第三，由醫療服務提供方，而非病患及其家屬提出才可支付，因為對遠程醫療發起權還是應交給專業判斷。第四，部分按照特殊項目支付（需個人按一定比例先行支付），具體比例按照醫保屬地政策管理。

遠程醫療的實施進展呈現出5個特點：一是覆蓋到省、市、縣、鄉各級醫院。比較可喜的是，在不同市州，或多或少都有鄉鎮衛生院發生遠程醫療費用。二是發生的遠程醫療中，省內遠程醫療占絕大多數。以全省開展遠程醫療最多的貴州醫科大學附屬醫院來看，省內會診有1萬余例，但省外會診僅24例。三是地區間不平衡。有的地區遠程醫療很少，而有的地區比較多。如遵義市占遠程醫療的大頭，與其基礎條件好、基層醫療機構對遠程醫療的認同接受支持關聯度較大。四是項目納入醫保支付有差異，納入遠程醫療的地區，支付會診的比例偏高，支付遠程影像與心電圖較少。五是醫保支付將會出現逐步增加勢頭，據衛生部門統計，9項遠程醫療除診斷外，2016年發生遠程醫療8000例，2017年達到1.4萬余例。

特別需要說明的是，基于社會資本的互聯網醫療業務，在貴州尚未納入醫保支付。

3 認識與思考

盡管本文前面的論述主要是對政府部門投資建設，且主要在體制內或在實體醫療機構依靠相對封閉網絡開展的遠程醫療。但我們的視野不應僅限于此。在互聯網醫療發展越來越熱的背景下，遠程醫療開展情況值得關注，其經驗和教訓都有重大意義。醫保管理部門不可避免地會面對如何客觀分析與解決新的醫療服務準入，如何推進醫療服務價格機制創新，如何確保支付體系與醫療服務價格之間的平衡等問題，值得醫保決策者深思。

3.1 遠程醫療特別是互聯網醫療的前景問題

從貴州省的實踐來看，遠程醫療對提升基層服務能力發揮了一定作用。這種作用通過兩個渠道發揮：第一個渠道是遠程醫療項目的建設，在設備、人力資源上進行投資，增加基層服務硬件特別是醫療設備的配備。第二個是依靠遠程醫療的開展，一些基層病患得到更好治療，部分醫生也得到了知識與技能的提升。政府部門的投入沒有完整、全面的成本收益評價（成本效益評價更缺乏）。我們也了解到體制內的投入，成本很高，維系發展，靠不計成本的政府推動。僅僅依靠社會資本的互聯網遠程醫療又能如何？2018年5月7日出版的《財經》雜志，以《遠程醫療“帝國”的崛起與潰敗》為題，報道了貴州省定位為“專科遠程醫療聯合體O 2 O平臺”的北京遠程視界科技集團有限公司遇到的經營危機。這家年收入60億元的遠程視界，從崛起到潰敗僅五年時間，其資金鏈斷裂，始于擴張太快、經營不善、責權不清等管理弊病，背景則是基層醫療機構羸弱，通過遠程醫療難以提升診療水平并且盈利。互聯網醫療靠融資、燒錢來支撐存在，潛伏著巨大危機。

那么，互聯網遠程醫療發展就難以興盛嗎？其實不盡然。互聯網醫療在未來發展還將加速。第一個原因是醫療資源配置的問題。本文開篇就講到，醫療資源配置嚴重不均衡是遠程醫療發展的背景。醫療資源配置嚴重不均衡，是長期的各種復雜原因造成的。預判在很長時間內是難以打破這種嚴重失衡狀態的，即便著力推進分級診療。醫療資源集中在優勢地區、優勢醫院，是一種具有內在邏輯的現狀或趨勢。比如，城鎮化的便利，讓大醫院更能吸引人力資源、更能獲得更好信息、更能集聚發展優勢。互聯網遠程醫療最大的優勢就是可以用便捷的手段提供更好的醫療資源（起碼理論上是發展互聯網醫療的出發點），可以視作解決醫療資源嚴重失衡的一種手段。第二個原因是信息化的歷史發展趨勢。這幾年，國內外不少書籍都對互聯網醫療的遠期發展進行了描述和論證。大數據、人工智能將深刻地改變人類社會所有的工作，盡管醫學是具有高度專業化與技術要求的領域，但在大數據、人工智能對深度學習與人類行為改變的背景下，也概莫能外。互聯網醫療遇到的問題，更多的是一個試錯的過程。如果解決好服務的問題，具備吸引消費者的持續信賴與消費的核心競爭力，互聯網醫療必將成為醫學領域的一支重要力量。

3.2 遠程醫療包括互聯網醫療服務的價格機制問題

一直以來，醫療服務政府定價是比較重要的一個特征。過去媒體曾經多次以價格主管部門的藥品定價讓利給老百姓這一說法進行報道。但無論群眾還是醫療機構等業內人士都不認可，客觀數據也不能印證政府定價有利好。這就說明，定價機制、定價規則與定價邏輯有問題。通過本文前面的分析，可以看到貴州省遠程醫療定價的來龍去脈。在成本定價是基本出發點的背景下，醫療服務的成本如何準確判定是關鍵問題。可以看出，遠程醫療還沒有更多開展，沒有既往歷史成本，這就缺乏了比較重要的基礎。還應看到，即便有了歷史成本，也不一定可以作為基本遵循，因為醫療領域的復雜性，難以找到一個相對普適性的定價成本。另外，在定價主體上，盡管政府部門可以動用大量資源收集各種信息，但這是依賴政府部門的執行力。認知與執行力的高低與政府定價之間具有重要的變量影響關系。

由于2012版醫療服務價格還沒有全面落地，所以，在實踐中，醫療機構、醫務人員強烈要求增加項目，并按新項目確定新的收費價格（包括大量的耗材進入收費項目并允許收費的問題）。這個問題，將是各省醫保局成立以后遇到的一個尖銳問題。醫療機構要求項目多、價格要不虧（多數反映是不要虧），靜態來看，如果醫療機構的所有訴求都滿足，將會大幅拉高醫療費用支出。社會與醫保基金是否能夠承受，確實還沒有科學的判斷。但是，這些強烈訴求又必須面對，如何解決？依靠既有的定價機制，可能會使得矛盾加大。所以，應該在不過快拋棄既有做法的基礎上，研究醫療服務價格新機制或者配套機制問題。

至于互聯網醫療的醫療服務立項與定價問題。既然這是一個高度市場化的行為模式，那就要更多地運用市場手段解決問題。市場手段就是相互協商談判，以法治、契約精神去解決問題。

3.3 醫保如何應對互聯網醫療的支付問題

有一種觀點，認為遠程醫療特別是互聯網醫療的發展，遇到的最大問題是醫保沒有支付。這個說法需要客觀理性分析。醫保不是發展的前置條件。為什么這樣說？從世界各國來看，沒有哪個國家的醫療衛生事業發展的前提或決定性條件是醫保的支付。當然又要看到，醫保對醫療事業的支持作用是不能忽視的。總之，不要夸大或忽視醫保支付的作用。作為醫保的決策部門一定要對此保持清醒。

互聯網醫療本身已經在加快發展，加之今年4月國務院辦公廳印發《關于促進“互聯網+醫療健康”發展的意見》，這又稱為互聯網醫療的一大政策利好。可以預見，互聯網醫療的參與主體增多，發展數量和規模增大，服務模式會有更多變化。在這種背景下，互聯網醫療納入醫保的問題，會越來越引起關注。醫保決策者應該如何看待？這里面還有很多問題需要研究。比如，納入哪些項目予以支付。現在互聯網醫療開展的其實很多都是咨詢、健康教育以及一些問診（輔助性更強）。一概納入醫保支付，難以監管，更重要的是績效高低不一，所以，照單全收并不適宜。又如，結算支付的問題，互聯網醫療的一個特點是沒有地域邊界。既然沒有地域邊界，那么基于地域的定點政策，特別是全國醫保基金按地域分散管理的工作格局是否需要修正，是否需要集中支付和清算？這些問題，都需要提前研究，為適應今后的發展形勢早作思想、政策和技術的儲備。