建立以功能相關分類為基礎的康復住院醫保支付方式的探索與思考

盛 政 李月霞 阮藝華

（蘇州市社會保險基金管理中心 蘇州 215000）

目前，我國對康復患者住院主要采用按服務項目付費和按服務單元付費兩種醫保支付方式。但康復患者住院治療存在病程長，連續性要求高，治療方案復雜且醫療費用較高等問題，兩種支付方式對控制康復醫療費用和提高康復醫療質量的效果并不顯著。研究表明，在康復患者住院總費用的構成中，治療費、西藥費、床位費占前三位，分別為49%、28%和14%[1]。檢查費、化驗費和放射費三項總費用僅占住院總費用的4.92%。這種治療費居高、檢查費和化驗費較低的特點與臨床醫療存在明顯不同，說明康復醫療與臨床醫療在治療過程中所倚重的內容不同，費用支出的特點也各具特色?？祻歪t療更多依賴康復治療技術，更加體現醫務人員的勞務技術含量和價值；而臨床醫療則更多依賴藥物和檢查，醫務人員的勞務價值含量不高?？祻歪t療和費用支出的特點與臨床醫學有著明顯的不同，因此本文通過比較分析國內外康復醫療費用的結付方式，尋找適合康復醫學特點和費用支出特點的醫療保險支付辦法，以期引導醫療機構和患者合理地利用醫療衛生資源，提高醫?；鸬氖褂眯б婧托省?/p>

1 國內康復住院醫保支付方式的局限性

1.1 過度醫療，費用難控制

按服務項目付費操作簡單，適用性廣。但其具有后付制無法克服的缺陷，容易刺激醫療機構為了獲得更多的費用補償而提供過度、過多的醫療服務，從而導致醫療資源的浪費，不合理費用的增長難以得到有效抑制。

1.2 醫療服務質量降低，康復質量難保障

在按服務單元付費這種支付方式下，為了增加總收入和減少損失，醫療機構可能通過推諉重病人，多收輕病人以及減少必要的醫療服務來降低其自身服務單元費用；也可能通過分解服務次數來增加服務單元量，醫療機構不太注重醫療服務質量，康復醫療質量難以保障。

1.3 未考慮患者的功能狀態對住院費用的影響

研究表明，患者入院時的功能狀況與康復住院總費用具有較強的相關性?；颊呷朐簳r的功能越差，所投入的醫療費用越高。國外已建立并使用的以患者功能狀態為分類依據的病例組合模式和支付方法，已被證實能夠有效控制康復醫療費用的不合理增長。而目前國內對康復患者住院費用的兩種支付方式均未考慮患者功能狀態對住院費用的影響，未能體現患者功能狀態不同所致住院費用方面的較大差異，不適合康復醫學的特點，不利于患者康復住院費用的有效控制。

1.4 未納入患者功能進展情況對醫療質量的評價

在對康復住院費用進行醫保支付時，除了關注康復患者住院醫療費用，也不能忽略康復患者經康復治療后功能進展的情況。功能進展情況不僅反映了患者康復療效，在一定程度上也反映了醫療資源的產出效果。在支付制度中考慮功能進展情況，有利于提高醫療資源的使用效率，提高康復醫療質量，體現醫療保險制度的科學性和先進性，真正發揮醫療保險制度改善健康狀況、提高生命質量的作用。目前國內對康復住院費用的兩種支付方式均未納入患者功能進展情況，未實現醫療費用控制和醫療質量(功能進展)評估相結合，缺乏對醫療機構保障和主動提高康復醫療質量的制約機制。

1.5 未發揮醫保支付對康復醫療的導向作用

康復患者住院治療存在明顯的病情變化，一般可分為急性期康復、急性期后康復和長期護理三階段，各階段康復治療重點和特點有很大差異。2011年，原衛生部明確提出，須建立急性期-綜合性醫院、康復期-康復醫院、長期隨訪期-社區醫院的三級康復醫療分級診療體系，滿足患者病情不同階段的康復治療需求。但目前國內康復醫療服務體系的現狀是康復患者主要集中在三級綜合醫院康復科治療，很多患者從入院就診到完全康復的整個過程都是在同一所綜合醫院，不僅造成患者康復住院周期長，康復治療費用高，同時還致綜合醫院康復科床位周轉率低，康復醫療資源未得到合理使用。究其原因，除了目前我國因康復醫院較少、社區醫院康復服務水平有限所致的三級康復醫療服務體系尚不完善外，還在于目前對康復患者住院的醫保支付方式仍與一般疾病患者住院無異，未能引導醫療機構根據患者病情不同階段的康復治療需求主動進行合理分層轉診，造成康復患者住院費用過高和康復醫療資源未得到合理使用。

美國對康復患者住院實行與一般疾病患者住院不同的醫保支付方式，通過醫保支付方式對康復醫療的導向作用，引導醫療機構尋求最佳的康復治療方案及爭取在最短的時間內使患者功能恢復，主動根據患者病情變化進行合理分層轉診。因此，在設計醫療費用支付制度時，應充分考慮患者病情不同階段所需要的康復治療不同的特點，充分發揮醫保支付對康復醫療的導向作用，實現醫療機構對康復患者進行主動合理分診，促進康復醫療資源的合理使用。

2 國外康復住院醫保支付方式

2.1 功能相關分類支付辦法

近二十年來，已有研究表明患者的功能狀況與康復醫療資源耗用量有較高的相關性。自1993年起，美國建立并完善了一系列以患者功能狀態為分類依據的病例組合模型，被稱為功能相關分類法(Function．Related Groups，FRGs)功能相關分類組合模式和支付方法已被美國老年人醫療保險制度(Medicare)用于住院康復醫療費用的支付，有報告證明該方式是適合康復醫療特點的預付款制度，在醫療費用和康復醫療質量控制上發揮了明顯的制約作用，取得了良好的效果[2]。

FRGs用作一種支付方式，又稱為功能相關分類支付辦法，是建立在病例分類組合基礎之上的一種預付制度。該辦法是以患者功能狀況作為主要分類依據，因此主要應用在康復醫療領域。其主要思想是：在《國際殘損、殘疾和殘障分類》(ICDIH)的基礎上將患者按殘疾、殘損和殘障的狀況首先進行分類，再按患者臨床資源的耗用情況和功能狀況等特性，將性質相同或相近者分為若干組，并預先測算出每組每個分類級別的醫療費用標準。對于同一FRGs組的每一個病人，醫療保險機構均按相同的標準支付給醫療機構，而不再按實際發生的醫療費用進行支付，同時醫療保險機構支付給康復醫療機構的依據為患者切實的功能改善。

2.2 功能相關分類支付辦法優點

2.2.1 控制康復醫療費用不合理上漲

功能相關分類支付方式下可以通過預先制定各病例組合的標準費用，在患者住院期間以費用定額來控制平均住院天數和住院費用，抑制醫療服務中的不合理消費，減少過度醫療，規范醫療行為，從而更合理地實現醫療資源配置，控制醫療成本，使醫療費用結構和內容逐漸趨于合理化。

2.2.2 保證康復醫療質量，促進患者功能持續恢復

實施功能相關分類支付辦法，為患者功能進展狀況提出了明確的康復目標，醫療機構會更加關注患者的康復醫療效果，促使其提供成本—效果最大化的康復治療方案。

2.2.3 促進醫療機構分層轉診，實現康復醫療資源的合理使用

功能相關分類支付辦法能促使醫療機構尋求最佳的治療方案及爭取在最短時間內使患者功能恢復，當患者病情變化，預期本機構康復治療對患者功能改善不明顯時，會促使醫療機構根據患者病情的不同階段，主動對患者進行合理的分層轉診，選擇適合患者病情所在康復治療階段的醫療機構，實現最大限度地合理利用康復醫療資源。

2.2.4 提高醫療機構經營管理水平

功能相關分類支付辦法實施后，醫療機構為了獲得贏利并維持自身的發展，必然會重視醫療成本的核算，提高工作效率，加強內部監督和管理，提升醫療服務質量，提高自身競爭力，從而提升經營管理水平。

綜上所述，以功能相關分類為基礎的功能相關分類支付辦法更加符合康復醫療的特點，我國應在借鑒國外經驗的前提下，積極探索和研究適合我國國情的康復住院費用醫保支付方式，并探索康復醫療費用控制和康復醫療質量管理相結合的有效辦法，確保醫保支付制度的合理性。

3 建議與思考

3.1 提供制度建設必要的前提和條件

建立科學的診療規范、治療指南和臨床路徑，界定康復治療基本醫療服務的內容和數量，同時規范康復治療流程，完善三級康復醫療服務體系，為建立合理的康復醫療費用醫保支付制度提供前提和條件。

診療規范及臨床路徑不僅可以用于指導、規范醫生的診療行為，提高醫療質量，保證患者權益；還可以確定康復治療基本服務項目的數量，有利于各種服務項目成本的測算，避免不必要的醫療服務和不合理費用的產生，為控制醫療成本、醫療資源消耗的度量、合理的給付標準提供科學依據；同時也能為醫療保險管理機構提供監督、審核的依據。

規范康復治療流程，在三級康復醫療機構之間構建以功能評價為依據的康復流程；增加專業康復護理機構和長期照料機構，加強對社區康復服務機構人才、技術、設備、經費等的支持力度，提升社區康復服務機構的康復醫療水平，以構建完善的三級康復醫療服務體系。實現重、中度功能障礙的患者在三級綜合醫院治療后，可在病情穩定后即轉入所在醫院康復醫學科治療；待功能改善、合并癥和并發癥有效預防與控制后轉至專業康復醫療機構、社區或家庭康復；而輕度功能障礙的患者可直接進行社區或家庭康復，從而形成上下互聯互通的康復醫療聯合體，確保康復治療的連續性，促進康復醫療資源的合理使用，為建立合理的康復醫療費用醫保支付制度提供前提和條件。

3.2 建立以功能相關分類(F RG s)為基礎的醫療費用控制和醫療質量評估相結合的醫保支付體系

3.2.1 完善醫保支付方式

我國目前醫療保險管理機構進行醫療費用控制和規范醫療機構行為的能力不足，主要表現在支付技術和方式的單一、落后。完善醫保支付方式，建立科學的支付機制，對于提高醫療保險基金績效，實現醫療保險管理由規模粗放型向質量內涵型轉變十分重要。根據美國醫保支付政策的發展歷史和學者研究，表明功能相關分類支付辦法更加適合康復醫療的特點，制定規范化、標準化的預付標準是可行和科學的。因此，可以考慮在我國部分有條件地區先行試點腦卒中康復住院醫療費用功能相關分類支付辦法，并逐步推廣到全國和康復醫療領域其他病種。

3.2.2 建立以功能相關分類(FRGs)為基礎的醫療費用控制和醫療質量(功能進展)評估相結合的醫保支付體系

功能相關分類支付辦法的實施主要分為以下幾部分：

（1）制定功能評價量表。制定使用性度和效度良好的標準化評估工具來測量康復患者的功能狀況，用于反映患者功能狀況的嚴重程度，評價患者經康復治療后的功能改善情況等，作為功能相關分類支付辦法制度設計的基礎。

（2）建立功能相關病例分類組合。根據患者的基本臨床特征和臨床資源消耗量（住院費用或住院天數）等特性，以患者功能狀況作為主要分類依據，將性質相同或相近者歸為同一群組，得到對于該性質而言具有明顯差異的幾個群組，作為各個病例組。

（3）確定各功能相關病例組別住院費用標準值。在建立的病例分類組合基礎上，根據既往費用等統計數據進行測算，確定康復住院醫療保險各功能相關病例組別的住院費用標準。

（4）確定康復質量權重系數。為將康復醫療質量納入醫療費用支付方式中，選用患者功能進展情況(即入出院時功能量表測評分值的差值)，作為醫療保險醫療費用支付的質量權重或系數，從而實現醫療費用控制和醫療質量評估的有機結合，更加體現醫保支付費用的科學性和合理化。

（5）客觀因素系數調整。醫保支付的費用除了考慮醫療資源消耗和醫療質量外，尚要全面、客觀和合理地考慮其他客觀因素，如費用支出控制、物價水平的變化、地區經濟的差異、工資水平的高低、醫療機構的性質、等級和特點等客觀因素，才能有目的的控制醫療費用總額支出，合理補償醫療機構，從而調動和提高醫療機構服務的積極性，達到醫、保雙贏的目的。

（6）確定患者康復住院醫保支付金額。醫療保險機構對某醫療機構的醫療費用支出總額=病例組合應支出總費用×醫療保險管理確定的合理基金支出比例×康復質量權重系數×客觀因素系數。

3.3 建立完善醫療服務評估體系和費用考核體系

對于康復醫療來說，其康復效果的評價比臨床醫療更具客觀性和標準化，因此更加有利于康復效果（醫療質量）的評價和控制。缺乏康復療效的約束和制約，醫療機構會出現降低醫療服務質量、住院標準，或者重復收治病人、分解住院等現象，因此需建立康復醫療質量和康復醫療服務評估體系。

在建立康復醫療質量和康復醫療服務評估體系的基礎上，完善醫療機構康復住院費用考核辦法，將康復治療是否符合康復治療診療規范和臨床路徑、患者康復入院及出院是否符合標準、康復醫療機構是否對康復患者按規進行分層轉診、患者功能恢復情況是否達到預期標準等納入康復住院費用考核體系。對康復醫療機構進行定期檢查和不定期抽查，在針對康復醫療機構的各項稽查中，對康復醫療機構的康復醫療質量和醫療服務進行考核，根據考核情況與醫療機構進行康復住院醫療費用結算，發揮醫保支付對康復醫療的導向作用，促進醫療機構規范康復醫療服務，主動提升康復醫療服務質量，控制康復醫療費用，保障醫保基金的合理合規使用。