分期針灸對IVF-ET反復移植失敗患者子宮內膜厚度的影響

徐金龍,楊增榮,錢婧,莊海娜,楊澤冠,黃昆,趙榮

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分期針灸對IVF-ET反復移植失敗患者子宮內膜厚度的影響

徐金龍,楊增榮,錢婧,莊海娜,楊澤冠,黃昆,趙榮

(云南中醫學院第一附屬醫院,昆明 650000)

觀察分期針灸療法對IVF-ET反復移植失敗患者子宮內膜厚度的影響。將72例IVF-ET反復移植失敗患者隨機分為兩組,治療組36例予分期針灸療法配合口服戊酸雌二醇片治療,對照組36例予口服戊酸雌二醇片治療。3個周期后統計IVF-ET移植妊娠結局,并比較未妊娠患者治療前后子宮內膜厚度。兩組未妊娠患者治療后內膜厚度較治療前均增加(＜0.05),且治療組治療后子宮內膜厚度較對照組增加更明顯(＜0.05)。治療組臨床妊娠率高于對照組,差異有統計學意義(＜0.05)。分期針灸療法能改善子宮內膜厚度,促進子宮內膜的生長,有利于胚胎著床,提高臨床妊娠率。

不孕癥;針灸療法;子宮內膜厚度;體外受精-胚胎移植;針藥并用;電針;溫針療法

不孕癥目前已經與惡性腫瘤及心腦血管疾病并列為影響人類生存質量的三大疾病[1]。人類輔助生殖技術(assisted reproductive technology,ART)是指運用先進的醫學技術對人的精子、卵子、受精卵或胚胎進行人為操作,幫助患者實現受孕目的的技術[2-4],目前已經在全世界范圍內被廣泛應用。其中體外受精-胚胎移植(in vitro fertilization and embryo transfer, IVF-ET)輔助生殖技術,已成為治療不孕不育癥最有效的方法[5-7]。但是臨床上許多患者雖有優質胚胎,仍多次移植胚胎無法著床,導致IVF-ET反復種植失敗(repeated implantation failure,RIF)。RIF發生的原因尚不完全清楚,子宮內膜容受性在其中的作用不容忽視[8]。由于子宮內膜的性激素受體缺陷,性激素不能在子宮內膜引起相應的生物效應[9],子宮內膜容受性的損害所致著床缺陷或失敗,是導致不孕及生殖助孕技術失敗的一個重要機制[10]。我們在IVF-ET過程中進行針灸干預,發現有較好改善子宮內膜種植環境的作用,對IVF-ET著床有積極的促進作用。此研究觀察72例IVF-ET反復移植失敗就診于云南省第一人民醫院生殖遺傳科的患者,采用針灸聯合藥物改善其子宮內膜厚度的情況,現報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

選擇2016年12月至2017年5月在云南省第一人民醫院生殖遺傳科行IVF-ET反復失敗的子宮內膜厚度＜6 mm的患者72例,隨機分成治療組和對照組,每組36例。治療組平均年齡(33±5)歲,對照組平均年齡(35±5)歲,兩組年齡比較差異無統計學意義(＞0.05)。

1.2 納入標準

①患者及其配偶年齡24～45歲;②經子宮輸卵管造影或腹腔鏡檢查證實不孕原因為輸卵管因素或輸卵管再通手術2年以上未妊娠;③患者月經周期規律(27～35 d),并且自然周期有正常排卵;④月經第2～5天血清bFSH≤15 mIU/mL,雙側卵巢基礎竇卵泡數≥6個;⑤患者均為IVF-ET移植反復失敗需再次移植的患者。

1.3 排除標準

①年齡＜24歲或＞45歲者;②患者既往有IVF卵巢低反應病史者,或者前次常規IVF卵子不受精或受精率低于30%者;③抗心磷脂抗體(ACA)、抗子宮內膜抗體(EmAb)、抗精子抗體(AsAb)、封閉抗體檢測陽性;④夫婦雙方染色體檢查異常;⑤優生四項(TORCH)、乙肝、丙肝、人類免疫缺陷病毒及梅毒血清學篩查陽性,有淋病、衣原體、支原體及人類免疫缺陷病毒感染;⑥月經周期和基礎內分泌異常,合并卵巢腫瘤、多囊卵巢綜合征、子宮內膜異位癥等,或己明確生殖器官有明顯或嚴重的器質性病變或患有生殖、泌尿系統急性感染或性傳播疾病,如宮腔鏡檢查存在子宮內膜病變;⑦既往有不良孕產史,有免疫系統疾病及家族史、血液病及血栓性疾病,患有其他系統疾病史及有吸煙、飲酒等不良嗜好者;⑧男方有嚴重的少、弱精子癥;⑨意識不清,不能表達主觀不適癥狀,伴有嚴重的抑郁、焦慮癥狀或精神疾病者;⑩過敏體質或對針灸過敏者;?進展性惡性腫瘤或其他嚴重消耗性疾病,易合并感染及出血者,合并心血管、肝、腎、消化、造血系統等原發性疾病不能承受妊娠者;?接觸過致畸量的射線、毒物、藥品并處于作用期或有酗酒、吸毒等不良嗜好;?依從性差、拒絕參與試驗或不愿簽署知情同意書及隨訪困難。

2 治療方法

2.1 治療組

在IVF-ET失敗月經來潮第8天起開始服用戊酸雌二醇片(每日1片,服用3個月經周期),同時配合分期針灸療法治療。針刺主穴取公孫、內關,根據女性生理周期的分期和辨證分型配以相應腧穴。月經期取合谷、三陰交、肝俞、腎俞、次髎,灸八髎穴。濾泡期取肓俞、子宮(灸)、三陰交、足三里、太溪、然谷(灸)、后溪,局部水道穴閃罐。排卵期取水道(電針)、歸來(電針)、中極、足三里、陰陵泉、太沖、合谷、頭皮針生殖區,局部閃罐、關元藥餅灸。黃體期取三陰交、至陽、膈俞、腎俞(灸)、列缺、照海,灸八髎穴。腎虛加太溪,肝郁加太沖,脾虛加足三里,血瘀加三陰交,濕熱加大都,痰濕加豐隆。選用ENERGY牌一次性無菌針灸針,規格為0.30 mm×25 mm、0.30 mm×40 mm。醫生清潔雙手后,令患者取仰臥位,暴露選用的穴位處皮膚,定穴后局部常規消毒,腹部腧穴采用緩入緩出的針刺導氣法,針感下傳至外陰,余穴采用平補平瀉手法,得氣為度。因為本病屬虛實夾雜證,故使用平補平瀉法,即進針得氣后均勻提插、捻轉使腹部穴位酸脹感向下傳導至陰部,其他穴位局部產生酸脹感。每10 min捻針1次,留針30 min。根據周期不同在相應選用穴位上行針得氣后施以平補平瀉手法,然后將艾條切成長約1 cm,置于相應針刺穴位針柄點燃灸條行溫針灸,以患者有溫熱感為宜,留針30 min;然后交互選用連接G6805-Ⅱ型電針儀,選連續波,強度以患者適宜為度,留針30 min。每星期針灸3次,1個月為1個療程,共治療3個療程。3個治療周期后進入IVF-ET常規方案胚胎移植周期,胚胎移植后14 d測血、尿HCG,定期隨訪,B超了解胎數。

2.2 對照組

在IVF-ET失敗月經來潮第8天起開始服用戊酸雌二醇片,每日1片,服用療程為3個月經周期。胚胎移植后14 d測血、尿HCG,定期隨訪,B超了解胎數。

3 治療效果

3.1 觀察指標

3.1.1 子宮內膜厚度、形態

記錄前后兩個IVF-ET周期中HCG注射日及胚胎移植日的子宮內膜厚度、形態。①子宮內膜厚度監測方法采用彩色超聲診斷儀,陰道探頭測量子宮內膜厚度時在子宮縱切面顯示子宮內膜全段時凍結圖像,測量內膜厚度(即垂直于宮腔中線的子宮前后壁肌層與內膜交界面間最大距離),連續測量3次,取平均值。②子宮內膜形態采用Gonen Y等[11]提出的TVS下子宮內膜形態分型標準,A型為典型的三線征,即子宮肌層與內膜基底層交界處形成一線狀強回聲,中央宮腔線為強回聲,這二者之間為相對較低回聲區。B型內膜A型至C型之間的過渡類型,即仍可見三線征,但子宮肌層與內膜基底層交界處強回聲增厚,變模糊,而中央宮腔線回聲稍低、模糊,此二者之間的回聲為相對較低回聲區。C型內膜為整個子宮內膜表現均一強回聲,三線不清晰。為了減少誤差,對超聲人員及設備相對固定。

3.1.2 臨床妊娠

血、尿HCG及超聲監測。

3.2 統計學方法

采用Excel和SPSS21.0統計軟件進行統計分析,計量資料采用均數±標準差表示,組間比較采用獨立樣本檢驗,組內比較采用配對檢驗。＜0.05為差異有統計學意義。

3.3 治療結果

3.3.1 兩組HCG注射日、胚胎移植日子宮內膜厚度比較

兩組治療前在HCG注射日、胚胎移植日子宮內膜厚度比較差異均無統計學意義(＞0.05)。兩組治療后在HCG日、胚胎移植日子宮內膜厚度均較前明顯增厚(＜0.05),治療組子宮內膜厚度高于對照組,差異有統計學意義(＜0.05)。子宮內膜形態兩組間無明顯統計學差異(＞0.05)。詳見表1。

表1 兩組HCG注射日、胚胎移植日子宮內膜厚度比較 (±s,mm)

3.3.2 兩組臨床妊娠結局比較

治療組臨床妊娠率高于對照組,差異有統計學意義(＜0.05)。詳見表2。

表2 兩組臨床妊娠結局比較 [例(%)]

注:與對照組比較1)＜0.05

4 討論

現代醫學認為子宮內膜容受性是指胚胎植入子宮內膜的過程中,子宮內膜必須與卵泡同步發育,才具有接受胚胎植入的能力,這種能力稱為子宮內膜容受性[12-14]。子宮內膜厚度在月經周期中呈規律性變化,能反映子宮內膜的功能狀態,是預測子宮內膜容受性的簡便指標之一。Dechaud H等[15]研究認為子宮內膜的厚度、形態及血流狀態可作為預測子宮內膜容受性指標,內膜厚度≤7 mm,容受性下降。雖然雌激素水平低下、多囊卵巢綜合征、子宮內膜創傷、子宮內膜血流不足、子宮內膜血管生長缺陷等可能與子宮內膜偏薄的原因相關。但目前臨床對子宮內膜薄的病因尚缺乏確切的認識。Brooks AA等[16]發現當內膜厚度為9 mm時妊娠率隨之增加,另有研究[17]指出內膜＞8 mm有較高的妊娠率。

古代中醫典籍中對“子宮內膜”“子宮內膜容受性”這些概念無確切的記載,但在部分中醫古籍中仍能尋到類似的論述。《周易》中記載:“天地氤氳,萬物化醇,男女媾精,萬物化生。”男女陰陽交合于氤氳之時,腎中精氣滿溢,正是子宮內膜接受胚胎著床的最佳時機,同現代醫學所謂的“種植窗期”學說不謀而合。《女科準繩·求子》引袁之言曰:“此的候也,順而施之,則成胎矣。”其中“的候”即指排卵期,此時陰陽交媾則受孕在氤氳之時,陰精與陽氣充盛于胞宮、胞脈,氣血調和,胞宮表現出容能力,此時種植窗開放,為種子提供了充分的條件。《景岳全書·婦人規》中也有相似記載,張景岳按:“此言婦女經期方止,其時子宮正開,便是布種之時,過此佳期,則子宮閉而不受胎矣”[18]。說明胚胎種植應與內膜發育同步。同樣,清代婦科名醫傅青主也有相關方面論述,傅青主認為“精滿攝精,血足容物”,“精滿”“血足”即為精充血旺,此時子宮內膜容受性易達到最佳狀態,利于受孕育胎。中醫學認為,腎藏精,主生殖;肝藏血,主疏泄。《素問·六節藏象論》:“腎者主蟄,封藏之本。精之處也。”葉天士在《臨證指南醫案》中指出:“女子以肝為先天。”腎精充實,肝血旺盛,才能攝精容物,故腎、肝與胚胎種植及子宮內膜容受性均有密切關系[19-20]。

針灸療法是中醫學中一種最主要的非藥物治療方法,針灸操作具有簡便、價格低廉、見效快、無毒副反應等優點而在臨床應用廣泛,而其在不孕癥的治療中取得的療效也得到眾多學者的肯定[21-23]。中醫學認為不孕癥是由于沖任突變、臟腑功能失調、胞宮不能攝精所致[24-26]。腎為主要病位,腎的主要生理功能為藏精、主生長發育和生殖,是生殖之本,主宰者腦、天癸、沖任、胞宮間的功能調節與控制。《素問·痿論》:“胞絡者系于腎。”故本經秉受先天之精。《素問·上古天真論》:“女子七歲,腎氣盛,齒更發長。二七,天癸至,任脈通,太沖脈盛,月事以時下,故有子……”同時重視“脾胃為后天之本”及“肝為女子之先天”[27-29],補腎的同時還需要補脾,促進人體精微物質的轉化,從而達到先天與后天結合的目的,使先天與后天互相滋養;肝為罷極之本,女子之先天,厥陰肝經與足少陽膽經互為絡屬,女子胞與膽同屬奇恒之腑,皆藏精氣而不瀉,其內在有著必然的聯系。實踐證明,針刺對機體生殖內分泌系統具有雙向調節作用,能夠治療多種因生殖內分泌失調所致的疾病[30-31]。俞瑾等[32]研究結果也表明,針刺能夠通過對神經內分泌代謝和免疫網絡的調節而達到提高生殖功能的目的。姜朵生等[33]研究認為針灸通過整體調節,可以顯著改善或補充單純中藥、西藥之所不及,改善子宮內膜容受性,提高妊娠率。

本臨床觀察利用針灸可調整女性內分泌系統,對反復移植失敗患者的針灸治療,以觀察在注射HCG日及胚胎移植當日子宮內膜厚度與臨床妊娠的關系發現,注射HCG日及胚胎移植當日子宮內膜厚度呈進行性增長,妊娠率也較單純口服戊酸雌二醇片者有所增高,也符合McWilliams GD等[34]的研究,IVF周期中內膜的增長速度能更好地預測內膜容受性和妊娠率。

《景岳全書·婦人規》:“經本陰血也,何臟無之,唯臟腑之血皆歸沖脈,而沖為五臟六腑之血海,故經言太沖脈盛則月事以時下,此可見沖脈為月經之本。”而女子又以肝為先天,沖脈起于胞中而通于肝,與女子妊娠關系密切,沖脈與十二經脈相通,為十二經脈之海,故分期針灸療法以公孫、內關為主穴,沖脈沒有自身特有的腧穴,其與十二正經交會的腧穴為公孫穴,在八脈交會穴當中,公孫穴常與內關作為“對穴”一起應用。公孫和內關穴常作為對穴共同連用以調整沖脈氣血,發揮促進胞脈胞絡血供而濡養胞宮的作用。根據女性生理周期的分期卵泡期、排卵期、黃體期、月經期和辨證分型而選用相應的配穴。

綜上所述,中醫學在改善子宮內膜容受性中的應用是多環節的整體調節作用,針刺能調節機體的內環境,西醫助孕技術能夠提高妊娠率。子宮內膜厚度雖然不能對妊娠結局作出可靠預測,但通過針灸分期療法在IVF-ET反復失敗患者改善子宮內膜厚度及妊娠率中的干預,可以改善子宮內膜容受性及妊娠率,對不孕癥患者提供一種可應用的中醫療法,也是針灸在輔助生殖領域中應用的一個切入途徑,在不孕癥的治療中提供了新的探索方向。

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Effect of Stage-based Acupuncture-moxibustion on Endometrial Thickness After Repeated Implantation Failure in IVF-ET

-,-,,-,-,,.

,650000,

To observe the effect of stage-based acupuncture-moxibustion therapy on the endometrial thickness in patients suffering from repeated implantation failure in IVF-ET (in vitro fertilization and embryo transfer).Seventy-two patients suffering from repeated implantation failure in IVF-ET were randomized into two groups. Thirty-six cases in the treatment group were intervened by stage-based acupuncture-moxibustion therapy plus oral administration of Estradiol valerate tablets; the other 36 cases in the control group were prescribed with oral administration of Estradiol valerate tablets alone. The implantation result of IVF-ET was analyzed 3 cycles later. The endometrial thickness was compared before and after the intervention.The endometrial thickness of the non- pregnant women increased after the treatment in both groups (＜0.05), and the increase in the treatment group was more significant than that in the control group (＜0.05). The clinical pregnancy rate in the treatment group was significantly higher than that in the control group (＜0.05).Stage-based acupuncture-moxibustion therapy can improve the endometrial thickness, promote the growth of endometrium, benefit the implantation of embryo, and enhance the clinical pregnancy rate.

Infertility; Acupuncture-moxibustion; Endometrial thickness; IVF-ET; Acupuncture medication com- bined;Electroacupuncture;Warm needling therapy

1005-0957(2018)02-0200-05

R246.3

A

10.13460/j.issn.1005-0957.2018.02.0200

云南省中青年學術技術帶頭人后備人才項目(2012HB034)

徐金龍(1992—),男,2015級碩士生,Email:1079480424@qq.com

趙榮(1972—),女,教授,博士生導師,Email:kmzhaorong@qq.com

2017-05-20