通督調神針刺法治療中風吞咽障礙臨床觀察

張立志,許能貴,李如良,王琳

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通督調神針刺法治療中風吞咽障礙臨床觀察

張立志1,許能貴1,李如良2,王琳1

(1.廣州中醫藥大學針灸康復臨床醫學院華南針灸研究中心,廣州 510405;2.武警廣東總隊醫院,廣州 510507)

觀察通督調神針刺法治療中風吞咽障礙的臨床療效。將60例中風吞咽障礙患者,按隨機數字表隨機分為治療組和對照組,每組30例,兩組均予神經內科常規治療,對照組予常規針刺法治療;治療組采用通督調神針刺法治療。每星期3次,10次為1個療程,1個療程后觀察兩組治療前后洼田飲水試驗評級、電視X線透視吞咽功能檢查(VFSS)各指標結果。治療組總有效率為93.3%,與對照組的66.7%比較差異有統計學意義(＜0.05),治療組總有效率優于對照組。治療組和對照組VFSS顯示,半流質食物口腔期通過時間、咽期延遲時間、咽期通過時間的組內比較差異均有統計學意義(＜0.05),而兩組治療后組間比較差異均有統計學意義(＜0.05)。通督調神針刺法改善中風后吞咽障礙的吞咽功能優于常規針刺法治療。

中風并發癥;吞咽障礙;針刺;通督調神;針藥并用

吞咽障礙是臨床中風后常見并發癥之一,西醫目前主要以基礎治療以及康復訓練為主。通督調神針法是以許能貴教授為首的科研團隊在多年臨床實踐和實驗研究中探索出的治療缺血性中風病的有效方法,在臨床上治療中風病及其后遺癥療效顯著[1]。且“通督調神針刺法治療缺血性中風的臨床研究”是廣東省科技計劃項目[2]。本研究運用通督調神針刺法治療腦卒中后吞咽障礙,并與常規針刺治療相比較,現報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

研究對象來自2015年6月至2017年1月在廣東省中醫院針灸康復科、神經內科就診的腦卒中后吞咽障礙住院患者。將60例中風吞咽障礙患者,按隨機數字表隨機分為治療組和對照組,每組30例。經統計學分析,兩組患者性別(c2=0.527,＞0.05)、年齡(=0.211,＞0.05)、病程(=﹣0.849,＞0.05)、Barthel評分(=﹣0.210,＞0.05)、AMT評分(=﹣0.239,＞0.05)比較差異均無統計學意義,組間具有可比性。詳見表1。

1.2 診斷標準

腦卒中診斷標準參照2005年中華醫學會全國第7次神經病學學術會議通過的《中國腦血管病防治指南》[3]。并參照蘇格蘭學院指南工作組所撰寫指南中關于腦卒中后吞咽困難的診斷標準,即腦卒中病人不能安全地、不發生誤吸的情況下經口腔運送食物或者液體到胃內,包括口腔準備期的吞咽障礙,例如咀嚼以及舌頭運動。并且經洼田飲水試驗評價為Ⅲ級或以上者。

表1 兩組患者治療前一般資料比較

1.3 納入標準

①符合上述診斷標準;②首次單側或雙側大腦半球卒中患者,發病6個月內;③意識清醒,生命體征穩定的患者,可到放射科配合檢查者,并簽署知情同意書;④年齡40～85歲。

1.4 排除標準

①大面積腦梗死有意識障礙者;②心、腎等臟器嚴重衰竭患者或病情危重的卒中,生命體征不穩定的患者;③與上述診斷標準不符合,影像學檢查未能發現腦血管病者;④不配合檢查和治療,依從性差者;⑤患有嚴重精神疾患,不能配合觀察及治療者。

2 治療方法

兩組患者均進行基礎臨床治療,包括高血壓、糖尿病、心臟病等內科基礎疾病的治療以及肢體康復治療。

2.1 對照組

予常規針刺方法治療。取廉泉、風池、內關、三陰交、水溝。皮膚常規消毒后,進針后行手法得氣,留針30 min。

2.2 治療組

采用通督調神針法治療。取百會、大椎、風府、廉泉。廉泉穴針尖朝向舌根方向斜刺0.5～0.8寸,使舌根部有較強酸脹針感;百會穴針尖朝向后方針刺約0.5寸;大椎直刺0.5～0.8寸;針風府穴,患者取正坐位,頭微前傾,項部放松,向下頜方向緩慢刺入0.5～0.8寸,不可向上深刺,以免刺入枕骨大孔,傷及延髓,局部有酸脹針感即可,得氣后,針刺手法行平補平瀉法。

兩組均隔日1次,每次留針30 min,連續治療14 d。

3 治療效果

3.1 觀察指標

3.1.1 洼田飲水試驗

由1名言語治療師對患者進行評估,結果記錄在病例觀察表上。其中洼田飲水試驗[4]可分為Ⅰ級(能順利地1次將水咽下)、Ⅱ級(分2次及2次以上,能不嗆咳地咽下)、Ⅲ級(能1次咽下,但有嗆咳)、Ⅳ級(分2次及2次以上咽下,但有嗆咳)、Ⅴ級(頻繁嗆咳,不能全部咽下)。

3.1.2 電視X線透視吞咽功能檢查(video fluoroscopic swallowing study,VFSS)

采用西門子公司的R200數字胃腸X光機進行吞咽造影檢查,檢查前配制10 mL半流質食物,檢查時讓患者分別吞咽食物,檢查過程由一名影像科醫師操作,言語治療師分別觀察VFSS檢查食物口腔期通過時間、咽期延遲時間、咽期通過時間并記錄。

3.2 療效標準

參考《臨床疾病診斷依據治愈好轉標準》[5]中假性球麻痹吞咽障礙療效標準,以吞咽障礙改善狀況為療效判定的主要標準。

痊愈:攝食、吞咽能力正常,飲水無嗆咳,洼田飲水試驗達Ⅰ級。

顯效:能基本經口進食,飲水偶有嗆咳,洼田飲水試驗達Ⅱ級或治療后提高3級。

有效:能部分經口進食,飲水嗆咳,洼田飲水試驗達Ⅲ級,或治療后提高2級。

無效:治療后病情無明顯變化。

3.3 統計學方法

治療結束后,將病例觀察表中所收集的數據資料以雙人雙錄的形式錄入計算機,使用SPSS21.0軟件包建立數據庫對數據進行管理并統計分析。計量資料用描述性統計方法進行統計描述,組內自身前后比較采用配對樣本檢驗,組間比較采用兩獨立樣本檢驗;計數資料組間比較采用卡方檢驗;等級資料采用秩和檢驗。以上各檢驗水平均取a=0.05。

3.4 治療結果

3.4.1 兩組臨床療效比較

由表2可見,治療組總有效率為93.3%,與對照組的66.7%比較差異有統計學意義(＜0.05),治療組總有效率優于對照組。

表2 兩組臨床療效比較 (例)

注:與對照組比較1)＜0.05

3.4.2 兩組治療前后半流質VFSS指標比較

兩組患者治療前半流質VFSS各指標經兩獨立樣本檢驗,差異無統計學意義(＞0.05)。兩組中風吞咽障礙患者半流質食物口腔期通過時間、咽期延遲時間、咽期通過時間的組內配對檢驗示差異均有統計學意義(＜0.05),而兩組治療后組間比較差異均有統計學意義(＜0.05),在降低中風吞咽障礙患者食物口腔期通過時間方面,治療組優于對照組。詳見表3。

表3 兩組治療前后半流質VFSS指標比較 (±s,s)

注:與同組治療前比較1)＜0.05;與對照組比較2)＜0.05

4 討論

中風,現代醫學稱為腦卒中[6],而吞咽障礙是其常見的并發癥之一,約有14%～71%患者伴發吞咽困難[7-9]。嚴重者可發生吸入性肺炎、營養不良的并發癥[10-12]。大量臨床實踐證實,針刺治療中風后吞咽障礙療效顯著[13-15],依據中風后吞咽障礙的臨床表現,該病當屬于中醫學“喉痹”“噎膈”“喑痱”“中風”等范疇[16-18]。早在《素問·脈解》中就有此病的論述:“內奪而厥,則為喑痱,此腎虛也,少陰不至者,厥也。”

《素問·生氣通天論》:“陽氣者,精則養神,柔則養筋。”通調督脈對腦及各臟腑功能均有一定的作用。督脈不僅在循行路線上與腦直接相連,而且在生理功能和病理變化方面也有密切的聯系。筆者認為現代神經醫學中皮質脊髓束與督脈在項背部的循行密切相關,而皮質腦干束是督脈在頭面部的主要實質內容,進一步強調了督脈與腦的關系[19]。張峰[1]運用通督調神針刺法治療缺血性中風失語癥患者,發現通督調神針刺法對于治療缺血性中風失語癥具有顯著的療效。無論是在改善患者的神經功能、肢體功能方面,還是在改善患者語言能力方面,通督調神針刺法都表現出非常滿意的治療效果。該療法是臨床治療缺血性中風失語癥的一種規范的針灸療法。

實驗研究發現通督調神針刺法對腦缺血后大腦有可塑性的促進作用[20]。腦可塑性是指大腦的結構和功能可以為外界環境和經驗所修飾,包括結構可塑性和功能可塑性。盡管在一定時期內卒中的神經功能缺損可有不同程度的自行改善,但目前認為殘存腦組織的可塑性發揮了重要作用[21]。通督調神針刺法對腦缺血后大腦可塑性作用機制主要是通過電針可迅速調節缺血區腦細胞內的Ca2﹢含量,抑制胞內Ca2﹢超載,從而保護腦缺血后繼發神經元的損傷[22]。因此提出了“針刺調節鈣穩態是通督調神針刺法對腦缺血后大腦可塑性作用的主要機制”的觀點[23]。有研究[24]表明通過針刺廉泉穴可對孤束核吞咽相關神經元放電產生影響進而誘發吞咽運動,針刺風府穴可激活孤束核吞咽相關神經元。

目前國內對吞咽障礙的臨床評估較多采用VFSS、洼田飲水試驗評級。其中VFSS常被認為是評估吞咽障礙的“金標準”,是診斷吞咽障礙首選的方法[25]。本研究運用以上評估方法對中風吞咽障礙患者進行評估,具有較高的信度和效度。本研究顯示,通督調神針刺法對中風吞咽障礙有較好的改善作用,且療效較優于普通針刺,應進行進一步的臨床研究和應用。

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Clinical Observation ofNeedling in Treating Post-stroke Deglutition Disorders

-1,-1,-2,1.

1.-,-,,510405,; 2.’,ngzhou 510507,

To observe the clinical efficacy ofneedling (unblocking the Governor Vessel and regulating the mind) in treating post-stroke deglutition disorders.Sixty patients with post-stroke deglutition disorders were randomized into a treatment group and a control group by the random number table, 30 cases each. In addition to the conventional neurological treatment, the control group was given ordinary acupuncture, and the treatment group was givenneedling, 3 times a week, 10 sessions as a treatment course. The Water Swallowing Test (WST) and Videofluoroscopic Swallowing Study (VFSS) were observed in the two groups before and after 1 course of treatment.The total effective rate was 93.3% in the treatment group, significantly superior to 66.7% in the control group (＜0.05). The VFSS showed that the intra-group differences were statistically significant in comparing oral transit, pharyngeal retention and pharyngeal transit of semi-fluid food in both treatment and control groups by the paired-test (＜0.05), and the between-group differences after the treatment were also statistically significant (＜0.05).needling can produce a more significant efficacy in improving the swallowing function in post-stroke dysphasia compared to ordinary acupuncture.

Stroke; Deglutition disorders; Acupuncture;;Acupuncture medication combined

1005-0957(2018)02-0140-04

R246.6

A

10.13460/j.issn.1005-0957.2018.02.0140

國家自然科學基金重點項目(81230088);廣東省青年創新人才項目(2016KQNCX027)

張立志(1991—),男,2015級碩士生,Email:1747567859@qq.com

許能貴(1964—),男,教授,博士生導師,Email:ngxu8018@gzhtcm.edu.cn

2017-07-25