調神解痙針刺法治療中風后上肢痙攣性癱瘓臨床觀察

孫熙罡,張金喜,王晶,王秀娟,王立存,趙淑華,林翠茹

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調神解痙針刺法治療中風后上肢痙攣性癱瘓臨床觀察

孫熙罡1,2,張金喜2,王晶2,王秀娟3,王立存2,趙淑華2,林翠茹2

(1.天津中醫藥大學,天津 300193;2.天津中醫藥大學第二附屬醫院,天津 300150;3.天津市中醫藥研究院附屬醫院,天津 300120)

觀察調神解痙針刺法治療中風后上肢痙攣性癱瘓的臨床療效。將90例中風后上肢痙攣性癱瘓患者隨機分為觀察組和對照組,每組45例。觀察組予調神解痙針刺法治療,對照組予常規針刺治療。觀察記錄治療前、治療2星期、治療4星期和治療后3個月改良Ashworth痙攣分級量表(MAS)、上肢運動功能簡化Fugl-Meyer量表(SFMA)及日常生活能力Barthel指數評分,并于治療前后測定患者血清g-氨基丁酸(GABA)濃度水平。觀察組總有效率為83.3%,對照組總有效率為61.0%,觀察組療效優于對照組(＜0.05)。兩組患者治療后各項評分與同組治療前比較均有改善(＜0.05),且觀察組的改善更明顯(＜0.05)。在隨訪時,觀察組各項評分有持續改善,優于對照組(＜0.05);觀察組治療后GABA濃度水平高于對照組(＜0.05)。調神解痙針刺法可有效改善患者上肢痙攣狀態,改善上肢運動功能,提高日常生活能力,并能夠保持遠期療效,優于常規取穴治療,其作用機制與調節血清GABA水平相關。

中風后遺癥;針刺;頭針刺激區;調神解痙針刺法;偏癱;上肢痙攣性癱瘓;g-氨基丁酸

中風后痙攣性癱瘓是導致中風患者肢體運動障礙、生活能力減低的重要原因。在中風偏癱發病3星期內,約50%～80%患者存在不同程度的痙攣[1]。由于上肢投影區域在大腦皮質中所占比例較大,功能較下肢更為廣泛和復雜,其損傷也更為明顯,故上肢功能恢復難于下肢,在臨床治療中康復速度慢[2-3]。本課題組結合中風后上肢痙攣發病的中醫學理論與臨床特點,制定了頭針結合體針經筋刺的調神解痙針刺法,經過前期臨床應用,初顯療效[4]。本研究通過采用隨機對照方法,從痙攣狀態、肢體功能、生活能力等方面評價調神解痙針刺法臨床療效,進而從神經遞質g氨基丁酸(GABA)方面初步探討該針法的部分機理。現將結果報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

本研究受試者均來自天津中醫藥大學第二附屬醫院腦病針灸科,于2013年至2016年期間共完成90例,隨機分為觀察組(調神解痙組)和對照組(常規針刺組)。觀察期間,觀察組脫失3例,對照組脫失4例,2例因不符合納入標準而予以剔除,4例中途自行服用治療方案外藥物而予以剔除,1例因失訪而脫落,最后納入統計的受試者共計83例,兩組患者性別、病變性質、年齡、病程方面比較差異無統計學意義(＞0.05),具有可比性。

表1 兩組一般資料比較

1.2 診斷標準

西醫診斷標準參照《中國腦血管病防治指南》[5]和《中國缺血性腦卒中和短暫性腦缺血發作二級預防指南》[6]。中醫診斷標準參照《中風診斷療效評價標準(試行)》[7]。上肢痙攣診斷標準參照《中國康復醫學治療規范》制定的康復評定MAS法為標準。

1.3 納入標準

①符合診斷標準;②首次發病,意識清醒,上肢痙攣為單側;③年齡40～70歲;④發病15 d至3個月;⑤上肢MAS痙攣評級為Ⅰ～Ⅲ級;⑥知情同意者。

1.4 排除標準

①已進行肉毒毒素注射或服用鎮靜作用藥物或肌肉松弛劑者;②合并有嚴重的合并癥,或有嚴重出血傾向者;③既往有運動功能障礙者;④對針刺過度敏感或暈針者。

1.5 剔除與脫落標準

①納入后未接受治療措施;②未按規定治療,或合并使用過影響療效判定的其他相關治療措施;③受試者依從性差,療程中自行退出者;④發生嚴重不良事件或并發癥。

1.6 隨機方法及盲法

由專業統計人員采用SPSS19.0軟件生成隨機數字,編寫隨機分配卡,并裝入不透光信封并密封。臨床醫生依次納入受試者時,拆開信封,按信封內相應的組別信息,將受試者分為觀察組和對照組。本研究采用開放性試驗,由于兩組治療方法不同,無法做到盲法。在研究過程中,保證量表評分人員、臨床生化檢查人員、數據分析人員在盲態下對患者進行評價。

2 治療方法

2.1 基礎治療

兩組均在同一康復訓練基礎上,根據患者整體情況給予抗血小板聚集、改善腦循環、改善腦代謝,調整血糖、血壓、血脂及對癥支持等治療,均不使用國家藥典中有抗痙攣作用的藥物。

2.2 觀察組

頭針取頂中線(百會向前至前頂)、頂斜1線(百會前斜下45°,長1.5寸)、頂斜2線(承靈前外斜下45°,長1.5寸)、頂旁2線(距頂中線2.25寸,承靈穴與正營穴連線)。分別從后向前、由上而下沿穴線走行平刺進入帽狀腱膜下,進針約1.5寸,施以捻轉(幅度180°左右,頻率為每分鐘100轉)提插(幅度2.0 cm左右)手法,每穴行針30 s,行針時囑患者活動(或意念活動)患肢,留針30 min。體針以陽經經筋刺為主。取臂臑、天井、曲池、外關、腕骨。直刺進針,捻轉提插得氣后,沿肌腱走向一上一下斜刺(與肘臂長軸同一平面皮膚呈30°角),進針約1.0寸,施以提插捻轉(捻轉幅度180°左右,頻率每分鐘100轉;提插幅度1～2 cm),局部有麻脹感即可。

2.3 對照組

取肩髃、曲池、手三里、外關、合谷(取患側),分別行捻轉提插平補平瀉手法,每穴行針30 s,留針30 min;曲池、手三里、外關三穴為直刺進針約0.5～1.0寸,局部有麻脹感即可,施以捻轉(幅度180°左右)手法,每穴行針30 s,留針30 min。

2.4 療程

兩組患者每日針刺1次,6 d為1個療程,休息1 d進入下一療程,共治療4個療程。

3 治療效果

3.1 觀察指標

由一位具有3年以上工作經驗且不了解分組及治療情況的醫師分別于治療前、治療2星期、治療4星期和治療后3個月采用改良的Ashworth(MAS)評分、簡化Fugl-Meyer(FMA)評分、Barthel指數進行評定。

3.2 療效標準

參照《痙攣-評估與治療》,制定如下標準。痙攣程度用MAS分級0～Ⅳ級評定,上肢以肘關節為主要觀察對象,以治療4星期作為主要觀察點。

顯效:MAS分級降低3級以上肌張力。

有效:MAS分級降低2級肌張力。

好轉:MAS分級降低1級肌張力。

無效:MAS分級肌張力無變化。

3.3 統計學方法

采用SPSS19.0軟件分析。計數資料以頻數表、百分率描述;計量資料符合正態分布的以均數±標準差描述。兩組內對比分析,計量資料符合正態分布用配對檢驗,等級資料用檢驗。兩組間對比分析,計量資料符合正態分布用檢驗,等級資料采用-檢驗。以＜0.05為差異有統計學意義。

3.4 治療結果

3.4.1 兩組臨床療效比較

觀察組總有效率為83.3%,對照組總有效率為61.0%,觀察組療效優于對照組(=﹣2.409,＜0.05)。提示調神解痙針刺法治療中風后痙攣性偏癱較普通針刺療效更顯著。詳見表2。

表2 兩組臨床療效比較 [例(%)]

3.4.2 兩組治療前后上肢FMA評分比較

兩組患者治療前上肢FMA評分情況類似(=0.475,＞0.05);兩組患者治療后各觀察點FMA評分較治療前均有提高(＜0.05);治療2星期時,兩組FMA評分情況相當(=1.805,＞0.05);觀察組在治療4星期和治療后3個月,FMA評分高于對照組(4w=2.336,3m=2.555,＜0.05)。詳見表3。

表3 兩組治療前后上肢FMA評分比較 (±s,分)

注:與同組治療前比較1)＜0.05;與對照組比較2)＜0.05

3.4.3 兩組治療前后Barthel指數評分比較

兩組患者治療前上肢Barthel指數評分情況類似(=-0.316,＞0.05);兩組患者治療后各觀察點Barthel指數評分較治療前均有提高(＜0.05);治療2星期時,兩組Barthel指數評分情況相當(=1.313,＞0.05);觀察組在治療4星期和治療后3個月,Barthel指數評分高于對照組(4w=3.230,3m=3.577,＜0.05)。詳見表4。

表4 兩組治療前后Barthel指數評分比較 (±s,分)

注:與同組治療前比較1)＜0.05;與對照組比較2)＜0.05

3.4.4 兩組治療前后血清GABA水平比較

兩組患者治療前血清GABA水平情況類似(=0.916,＞0.05);兩組患者治療后血清GABA水平較治療前升高(＜0.05),觀察組血清GABA含量高于對照組(=2.967,＜0.05)。詳見表5。

表5 兩組治療前后血清GABA水平比較 (±s,mmol/mL)

注:與同組治療前比較1)＜0.05;與對照組比較2)＜0.05

3.4.5 痙攣狀態與肢體功能、生活能力、GABA水平相關性分析

MAS降低值與FMA增加值、Barthel增加值呈顯著性正相關(F=0.723,B=0.521,＜0.001),提示隨著患者痙攣狀態的改善,肢體功能和生活能力均有不同程度的改善;MAS降低值與GABA增加值呈顯著性正相關(=0.293,0.007),提示調神解痙針刺法治療上肢痙攣性癱瘓的作用機制與調節GABA濃度水平相關。

4 討論

中風后肢體痙攣性癱瘓可歸之于中醫學“經筋病”“痙證”“拘攣”范疇[8-9]。《素問·調經論》:“手屈而不伸者,其病在筋。”明確指出病位主要在“經筋”。其病性多為本虛標實,其本為肝腎虧虛,氣血衰少,神竅失靈;其標為風火相煽,氣血逆亂,痰濕壅盛,瘀血阻滯[10-12]。現代醫學認為,痙攣是因上運動神經元損傷后脊髓反射活動增高引起,腦卒中后由于中樞性運動抑制系統作用減弱,致使低級中樞的原始功能釋放,形成以痙攣為基礎的異常運動模式[13]。控制肌痙攣,協調肌群間肌張力的平衡,建立正常的運動模式,在中風后肢體痙攣性癱瘓的康復治療上至關重要[14]。

中風后上肢痙攣性偏癱多為“陽緩而陰急”[15-16],關節向內屈曲,屈肌群呈現痙攣狀態,而伸肌群處于痿軟無力狀態。“調神解痙”針法充分發揮頭針在腦源性疾病中的治療優勢,聯合“筋痹”體針選穴及特有的經筋刺法而創立。頭針調神調陰陽,《靈樞·根結》:“用針之要,在于知調陰陽,調陰與陽,精氣乃光,合形與氣,使神內藏。”明確指出針刺治療通過調神而調節陰陽的偏盛偏衰,使機體轉歸于“陰平陽秘”而功能得以恢復。頭是氣街所在部位,通過氣街的作用,經氣內止于腦,因此頭皮與腦髓有緊密聯系,腦髓樞機失調,陰陽失衡,而致使一側肢體強直不用。由此立論“調神”,使失衡的陰陽氣血趨于平衡,攣急自除。體針通絡解痙攣,曲池為大腸經合穴,與臂臑共主手陽明經筋病癥;外關為三焦經絡穴,天井為三焦經合穴,為三焦經天部之氣的會合之處,共主手少陽經筋病癥,還具有調和氣血陰陽、開閉散滯之功[17];腕骨為小腸經原穴,主手太陽經筋病癥。經筋刺法刺激量大,針感強烈,符合經筋病灶范圍較大的特點,有較好的舒筋通絡作用,而且又能調暢氣血,濡養經筋,從而緩解拘攣[18]。針刺拮抗肌通過刺激劣勢肌群肌張力的提高,從而有效對抗痙攣的優勢肌群[19-21]。針刺劣勢肌群引起的牽張反射通過通路反饋到高級中樞[22],其傳入促通信號,可刺激腦神經細胞完成側路形成,進而實現功能再塑,從而抑制低級中樞控制的異常活動,實現高級中樞控制的獨立活動,將拮抗肌與痙攣肌達到一個相對平衡狀態。應用“調神解痙”針刺法治療卒中后肢體痙攣,調神而調陰陽,通絡而解痙[23],開閉散滯,使其得以濡養而恢復正常的屈伸生理功能。

本研究結果顯示,調神解痙針刺法在治療2星期時,FMA上肢評分和Barthel指數評分與常規針刺法相似,說明調神解痙針刺法與常規針刺法近期療效相當。調神解痙針刺法在治療4星期和隨訪時,FMA上肢評分和Barthel指數評分優于常規針刺法,說明調神解痙針刺法在4個療程后可達到理想的治療效果,并在保持遠期療效方面較常規針刺法更有優勢。同時, Barthel指數對于患者預后方面具有重要的意義,提示調神解痙針刺法治療患者在生活能力預后方面更有優勢。

GABA是中樞神經系統內主要的抑制性神經遞質。中樞神經系統的損傷出現肢體痙攣狀態如兒童腦癱、中風等都會使患者腦脊液中GABA水平下降,說明上運動神經元損害后肌張力的增高與抑制性遞質GABA水平異常有密切的關系[14]。有文獻報道GABA在不同組織液中(腦脊液、血)都呈現相關性[24],故本研究采取血清法檢測GABA濃度。治療后觀察組血清GABA含量高于對照組,調神解痙針刺法通過對失衡的神經遞質GABA含量的調節作用,使抑制性氨基酸恢復穩態,而緩解患者肌張力增高、腱反射活躍或亢進等癥狀。

綜上所述,調神解痙針刺法是治療中風后上肢痙攣性癱瘓的一種有效、安全的方法,在改善痙攣狀態、改善上肢運動功能、提高日常生活能力、提升患者生存質量和保持遠期療效方面值得肯定,其作用機制與調控血清GABA水平相關。由于本研究樣本量較小,觀察周期較短,本研究結果只是反映了一種趨勢,有待以后擴大樣本量進一步進行規范的隨機對照試驗,以提供更高質量的臨床證據。

[1] 張寧霞,劉桂珍,姚秋紅,等.熱補針法結合康復訓練對缺血性腦卒中偏癱患者早期運動功能的影響:隨機對照研究[J].中國針灸,2010,30(6):441-445.

[2] 張賽,李建國.現代神經創傷及神經外科危重癥[M].天津:南開大學出版社,2010:105-118.

[3] Zhang WD, Chen XS, Han W. Clinical study on trea- tment of post-apoplectic limb spasm by puncturing acupoints of governor vessel[J]., 2005,3(5):26-29.

[4] 林翠茹,張金喜,郭家奎.頭針結合天井穴治療卒中后肘關節痙攣性癱瘓15例[J].遼寧中醫雜志,2010,37 (7):1632-1633.

[5] 饒明俐.中國腦血管病防治指南[M].北京:人民衛生出版社,2007:46-55.

[6] 中華醫學會神經病學分會腦血管病學組缺血性腦卒中二級預防指南撰寫組.中國缺血性腦卒中和短暫性腦缺血發作二級預防指南2010[J].中華神經科雜志, 2010,43(2):154-160.

[7] 國家中醫藥管理局腦病急癥協作組.中風病診斷與療效評定標準(試行)[J].北京中醫藥大學學報,1996,19 (1):55-56.

[8] 陳煒吉,陳利芳,周爾園,等.燔針劫刺法治療中風后肢體痙攣性癱瘓42例臨床觀察[J].浙江中醫雜志,2012, 47(11):819-820.

[9] 李九席,焦紅軍,任明,等.中藥熏蒸聯合血府逐瘀湯對中風后痙攣性癱瘓患者肢體功能和生活能力的影響[J].中國實用神經疾病雜志,2017,20(11):35-38.

[10] 王儆.針刺治療腦卒中痙攣性偏癱的臨床療效[J].中國衛生產業,2012,(22):172.

[11] 爾兆娟.針灸治療腦卒中痙攣性偏癱的臨床研究進展[J].醫學綜述,2009,15(18):2832-2834.

[12] 陳朝俊,胡建芳,劉媛,等.解痙顆粒聯合中藥熏蒸對腦卒中痙攣性偏癱肢體功能的影響[J].中西醫結合心腦血管病雜志,2013,11(12):1420-1421.

[13] 隋月皎,馬鐵明,卞鏑,等.恢刺結合麥粒灸治療腦卒中上肢痙攣性偏癱臨床觀察[J].中國針灸,2015,35(5): 423-427.

[14] 郎建英,莊禮興,賀君,等.“靳三針”療法治療缺血性中風后痙攣性偏癱隨機對照研究[J].上海針灸雜志, 2013,32(6):440-443.

[15] 顧陳長,石艷,陳士云.蠟療配合火針治療中風后上肢痙攣偏癱的臨床觀察[J].中醫藥導報,2016, (16):55-57.

[16] 盧佩斯,莊禮興.陰陽配合刺法治療腦卒中后痙攣性偏癱[J].中國臨床康復,2006,10(7):128-131.

[17] 李玲.針刺外關穴治療急性腰扭傷[J].中國民間療法,2003,11(10):13.

[18] 唐容達,歐陽八四.恢刺配合康復訓練治療腦卒中后足下垂療效觀察[J].上海針灸雜志,2015,34(4):300- 302.

[19] 汪崇淼,吳耀持,口鎖堂,等.關刺結合溫通針法治療膝骨關節炎臨床研究[J].上海針灸雜志,2014,33(10): 935-936.

[20] 馬丙祥,張建奎,李華偉.拮抗肌刺激法在緩解痙攣中的應用[J].中國康復理論與實踐,2010,16(9):805- 806.

[21] 嚴睿峻,程波,陳麓圣,等.《內經》恢刺和關刺法治療中風后痙攣性偏癱臨床觀察[J].上海針灸雜志,2016, 35(8):930-934.

[22] 何勇,金榮疆.腦卒中偏癱肢體痙攣治療進展[J].中國康復理論與實踐,2006,12(10):863-866.

[23] 吉學群,張智龍.項針加腹針治療中風痙攣性偏癱療效觀察[J].中國針灸,2009,29(12):961-965.

[24] 竇祖林.痙攣—評估與治療[M].北京:人民衛生出版社, 2004:17-22.

Clinical Observation ofNeedling in Treating Post-stroke Upper-limb Spastic Palsy

-1,2,-2,2,-3,-2,-2,-2.

1.,300193,; 2.,300150,; 3.,300120,

To observe the clinical efficacy ofneedling (regulating the mind and release spasm) in treating post-stroke upper-limb spastic palsy.Ninety patients with post-stroke upper-limb spastic palsy were randomized into an observation group and a control group, 45 cases each. The observation group was intervened byneedling, while the control group was given ordinary acupuncture. The Modified Ashworth Scale (MAS), short-form Fugl-Meyer Assessment (SFMA) and Barthel Index (BI) were evaluated and recorded prior to the treatment, after 2-week and 4-week treatment and 3 months later after the intervention; the serum γ-aminobutyric acid (GABA) was detected before and after the treatment.The total effective rate was 83.3% in the observation group versus 61.0% in the control group, and the efficacy of the observation group was superior to that of the control group (＜0.05). The scores of each scale showed improvements after the treatment in both groups (＜0.05), and the improvements in the observation group were more significant (＜0.05). The follow-up showed continuing improvements in the scales in the observation group, which were superior to those in the control group (＜0.05); after the treatment, the content of GABA in the observation group was significantly higher than that in the control group (＜0.05).needling can effectively ameliorate the upper-limb spasm, as well as the motor function of the upper extremities, improve the activities of daily living and maintain a long-term efficacy, better than ordinary acupuncture. The action mechanism is related to the regulation of GABA content in serum.

Post-stroke syndrome; Acupuncture;Scalp stimulation areas;needling; Hemiplegia; Upper-limb spastic palsy; GABA

1005-0957(2018)02-0149-05

R246.6

A

10.13460/j.issn.1005-0957.2018.02.0149

天津市中醫藥管理局中醫中西醫結合資助項目(11058)

孫熙罡(1987—),男,住院醫師,2015級博士生

林翠茹(1976—),女,副主任醫師,Email:linda7675@163.com

2017-08-20