關節鏡下滑膜切除聯合生物制劑治療難治性類風濕關節炎臨床觀察

馮紅衛+董朝軍+東彬

【摘要】 目的：探討關節鏡下滑膜切除聯合生物制劑治療難治性類風濕關節炎（RA）的臨床效果及安全性。方法：收集2016年3月-2017年1月在河北省滄州市人民醫院骨科接受治療的難治性RA患者70例。根據隨機數字表法將患者分為聯合組和對照組，每組35例。對照組僅接受關節鏡下滑膜切除術治療。聯合組以關節鏡下切除滑膜配合生物制劑強克25 mg治療，2次/周，皮下注射，治療12周。比較兩組治療前后免疫球蛋白IgG、IgA及IgM濃度變化，同時檢測血沉（ESR）、C反應蛋白（CRP）及肢體功能的變化。肢體功能采用BathAS活動指數（BASDAI）及BathASMJ指數（BASMI）進行評定。觀察兩組治療期間用藥安全性。結果：聯合組總有效率明顯高于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）；治療后，聯合組的IgG、IgA、IgM、ESR、CRP水平明顯低于對照組，差異均有統計學意義（P<0.05）；治療后，聯合組的BASDAI、BASMI明顯低于對照組，差異均有統計學意義（P<0.05）；聯合組的復發率明顯低于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）。結論：難治性RA采用關節鏡下滑膜切除聯合生物制劑治療能明顯抑制患者機體免疫反應，減輕炎癥反應狀態，改善其肢體功能，降低復發率，提高臨床療效，值得推廣借鑒。

【關鍵詞】 關節鏡； 滑膜切除； 生物制劑； 難治性類風濕關節炎；

doi：10.14033/j.cnki.cfmr.2018.2.016 文獻標識碼 B 文章編號 1674-6805（2018）02-0032-03

難治性類風濕關節炎是指經常規治療足療程后，病情未獲得明顯或持久的改善，出現進行性關節破壞的類風濕關節炎（RA）[1]。對此類難治性RA患者，如何提高臨床療效對改善患者預后，改善其生活質量具有積極意義。本研究對35例難治性RA采用關節鏡滑膜切除術聯合生物制劑治療，取得了滿意效果，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2016年3月-2017年1月在河北省滄州市人民醫院骨科接受治療的難治性RA患者70例。納入標準：均符合美國風濕病協會（ARA）制定的RA診斷標準[2]；且病程>1年，給予激素、非甾體類抗炎藥物等常規藥物治療無效或無顯著改善者。排除標準：伴有嚴重心、腦、肝腎等臟器疾病者；腫瘤、血液系統疾病者；妊娠哺乳期患者。根據隨機數字表法將患者分為聯合組和對照組，每組35例。聯合組中，男15例，女20例；年齡15～62歲，平均（37.4±9.2）歲；病程1～17年，平均（6.9±2.0）年。對照組中，男16例，女19例；年齡15～64歲，平均（37.7±9.1）歲；病程1～18年，平均（7.1±2.2）年。兩組患者的性別、年齡、病程等一般資料比較，差異均無統計學意義（P>0.05），有可比性。

1.2 方法

1.2.1 治療方法 對照組僅接受關節鏡下滑膜切除術治療。聯合組以關節鏡下滑膜切除術配合生物制劑強克（上海賽金生物醫藥有限公司，國藥準字S20110004，25 mg/支）25 mg治療，2次/周，皮下注射，治療12周。兩組患者術后6 h內保持去枕平臥狀態，24 h內密切監護，每小時需詢問患者病情及術后感受。膝關節鏡術后48 h內給予患者冷敷并適當加壓包扎，膝關節兩側放置冰袋以減輕關節腫脹疼痛、積血及其他癥狀。

1.2.2 功能鍛煉 聯合組術后1～2 d拔除引流管，麻醉恢復后先行股四頭肌靜力收縮、放松訓練，以及踝關節背伸和跖屈活動。術后次日可進行完全負重行走，自理洗漱，但時間不超過30 min。術后4～8 d禁止抬高患肢，膝關節需完全伸直放于床上，床下活動時間不超過30 min。術后1周關節鏡傷口拆線，進行屈膝活動，5～10 min/d。術后9～14 d，除了屈膝活動外，適當增加下床活動時間。術后5～8周，適當增加下床行走時間和床上屈膝運動幅度，直至正常活動膝關節沒有明顯腫脹發熱。術后12周后，患者恢復正常活動，可進行直腿抬高，壓腿，股四頭肌等長訓練，根據病情增加下床行走時間與距離。

1.3 觀察指標及評價標準

比較兩組患者治療前后免疫球蛋白IgG、IgA及IgM濃度變化，同時檢測血沉（ESR）、C反應蛋白（CRP）及肢體功能的變化。肢體功能采用BathAS活動指數（BASDAI）及BathASMJ指數（BASMI）進行評定[3-4]。觀察兩組治療期間的血常規、尿常規及肝腎功能改變情況以評估治療方法的安全性。

根據ARA制定的RA療效評定標準：（1）無乏力；（2）晨僵時間少于15 min；（3）無關節疼痛；（4）無關節軟組織腫脹；（5）無關節觸痛或活動時痛；（6）ESR：女<30 mm/h；男<20 mm/h。滿足5項或6項者定義為治愈，滿足上述4項者定義為顯效。

1.4 統計學處理

本研究數據采用SPSS 17.0統計學軟件進行分析和處理，符合正態分布的計量資料以（x±s）表示，采用t檢驗，計數資料以率（%）表示，采用字2檢驗，等級資料采用U檢驗，以α=0.05為檢驗標準，雙側檢驗，P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組療效比較

聯合組總有效率明顯高于對照組，差異有統計學意義（P<0.05），見表1。

2.2 兩組治療前后免疫球蛋白水平比較

兩組治療前的IgG、IgA、IgM水平比較，差異均無統計學意義（P>0.05），治療后均較治療前明顯降低，差異均有統計學意義（P<0.05）；治療后，聯合組的IgG、IgA、IgM水平明顯低于對照組，差異均有統計學意義（P<0.05），見表2。

2.3 兩組治療前后炎癥指標ESR、CRP變化情況比較

兩組治療前的ESR、CRP水平比較，差異均無統計學意義（P>0.05），治療后均較治療前明顯降低，差異均有統計學意義（P<0.05）；治療后，聯合組的ESR、CRP水平明顯低于對照組，差異均有統計學意義（P<0.05），見表3。endprint

2.4 兩組治療前后肢體功能變化情況比較

兩組治療前的BASDAI、BASMI比較，差異均無統計學意義（P>0.05），治療后均較治療前明顯降低，差異均有統計學意義（P<0.05）；治療后，聯合組的BASDAI、BASMI明顯低于對照組，差異均有統計學意義（P<0.05），見表4。

2.5 治療安全性比較

兩組均未出現明顯藥物相關不良反應。聯合組有1例術后3個月后復發（2.9%）；對照組有7例治療后4個月復發（20.0%），聯合組的復發率明顯低于對照組，差異有統計學意義（字2=5.081，P=0.024）。

3 討論

難治性RA是臨床骨科常見的一種疾病，其病程較長，主要原因與下列因素相關：（1）診斷不明確。RA的臨床表現及體征與某些結締組織疾病或關節炎相似，故常被誤診。（2）存在一些影響預后的因素。常見的有血管炎、HLA-DR4陽性等。（3）存在耐藥基因等。（4）伴有慢性病毒感染。（5）常伴有其他并發癥，如干燥綜合征等。臨床實踐中也發現，當病變累及到膝關節等大關節時，病情一般很難治愈[5]。

滑膜在RA發生過程中發揮著關鍵性作用，RA病變早期僅限于關節滑膜區[6]。滑膜是關節內最早被累及的組織，而之后的其他病變均繼發于滑膜的損害，故手術切除滑膜，清除各種炎性因子，防止免疫反應，能有效阻止炎癥的惡化而減輕腫痛，延緩骨質的破壞[7]。膝關節是人體最大的滑膜關節，其面積約占全身滑膜面積的50%，因此通過關節鏡手術切除大部分病變滑膜，可阻止局部炎癥反應，減少血循環中的炎性因子而影響其他關節，且利于抗RA藥物集中作用于其他關節，從而阻止疾病進展而改善肢體功能，降低復發率[8]。且再生滑膜中的病理性酶、免疫物質活性顯著減低，同時存在較多的纖維組織，很少累及關節軟骨面[9]。

RA患者病變關節滑膜細胞過量增生、增大，滑膜變厚，其中的單核細胞、T細胞等分泌大量的細胞因子、氧自由基等，侵蝕破壞關節軟骨和關節周圍組織，引起關節損傷而出現發熱、肌肉酸痛等癥狀[10]。故對活動性RA，控制滑膜炎是其治療的關鍵環節。手術切除是控制滑膜炎的重要手段。研究表明，Ⅰ、Ⅱ期RA行手術切除效果最佳，對于晚期RA，如果關節腫脹疼痛明顯，表明病情仍以滑膜炎為主，手術切除病變滑膜對控制病情有積極作用[11]。然而，滑膜切除所獲得的療效是暫時的，術后極易復發，尤其是難治性RA，術后復發率更高[12]。因此如何降低難治性RA患者術后復發率，提高療效是臨床骨科醫生亟待解決的問題。本研究結果顯示，治療后，聯合組的IgG、IgA、IgM、ESR、CRP水平及BASDAI、BASMI明顯低于對照組（P<0.05），總有效率明顯高于對照組（P<0.05），復發率明顯低于對照組（P<0.05），說明關節鏡下滑膜切除聯合生物制劑強克能有效地抑制機體免疫反應，減輕炎癥反應水平，改善肢體功能，從而提高療效，降低復發率。強克主要成分為重組人Ⅱ型腫瘤壞死因子受體-抗體融合蛋白，其對腫瘤壞死因子（TNF）活性均有明顯的抑制作用，它通過抑制RA患者機體的TNF及其相關的炎性炎子來減輕炎癥反應，并可抑制免疫反應，因此對難治性RA的滑膜切除術后的免疫反應及炎癥反應可起到進一步抑制作用[13]。

綜上所述，對難治性RA，關節鏡下滑膜切除聯合生物制劑治療能明顯抑制患者機體免疫反應，減輕炎癥反應狀態，改善其肢體功能，降低復發率，提高臨床療效，值得推廣借鑒。

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（收稿日期：2017-06-07）endprint