脾臟轉移性絨毛膜癌伴脾破裂1例報道并文獻復習

代景友+雷明露+李三石

【摘要】 目的：探討脾臟轉移性絨毛膜癌伴脾破裂出血的臨床特點、診斷及治療。方法：分析筆者所在醫院近期對1例脾臟轉移性絨毛膜癌伴破裂出血患者的診治情況，并復習相關文獻。結果：術中發現患者脾臟下極有一包塊且破裂出血，術后病理診斷脾臟絨毛膜癌，血β-hCG 121 475 IU/L。胸部CT示兩肺轉移瘤。結論：臨床上脾臟轉移性絨毛膜癌伴破裂出血在脾破裂中極為少見，對于脾臟占位，尤其是處于生育年齡的女性患者，應注意該病的鑒別診斷。

【關鍵詞】 絨毛膜癌； 脾臟轉移性絨毛膜癌； 脾破裂

doi：10.14033/j.cnki.cfmr.2018.2.095 文獻標識碼 B 文章編號 1674-6805（2018）02-0186-03

【Abstract】 Objective：To investigate the clinical manifestation，disagnosis and treatment of metastatic choriocarcinoma with rupture of spleen.Method：Aanalyzing the process of therapy for the patient diagnosed with metastatic choriocarcinoma with rupture of spleen，and reviewing the related literature.Result：We found a tumor with rupture and bleeding in the bottom of spleen during operation，postoperative pathological reported choriocarcinoma of spleen，the β-hCG was elevated at 121 475 IU/L，and the chest CT reported multimetastatic carcinomas of lungs.Conclusion：Metastatic choriocarcinoma with rupture of spleen in splenic rupture is rare inclinical medicine，and it shall be paid attention to the differential diagnosis of splenic tumors，especially for the female patients of child-bearing age.

【Key words】 Choriocarcinoma； Metastatic choriocarcinoma of spleen； Splenic rupture

First-authors address：Bozhou Peoples Hospital，Bozhou 236800，China

絨毛膜癌是一種多發生于育齡期女性的滋養細胞腫瘤，其特點是惡性程度高，易發生遠處轉移。絨毛膜癌的主要轉移方式是血行轉移，其轉移部位以肺臟、陰道及腦多見[1-3]，而脾臟轉移僅占7%。滋養細胞的生長特點是破壞血管，致使各轉移部位常發生局部出血。臨床上脾臟轉移性絨毛膜癌伴破裂出血在脾破裂出血中極為少見[4-5]，這也增加了本病的診斷難度。因此，本文通過報道亳州市人民醫院普外二科收治的1例脾臟轉移性絨毛膜癌伴破裂出血患者的診治過程，并結合近年相關文獻，進一步闡述本病在臨床中的診斷思維及治療方案。

1 病例介紹

1.1 一般資料

患者，女，27歲。因“左上腹疼痛20 d，加重1 d”入院。患者于20 d前因左上腹疼痛就診于浙江某醫院，行腹部CT檢查示：脾周積血，腹盆腔內較多積液。腹部增強CT示左中腹積血，增強后造影劑滲出，腸系膜血管破裂？腹盆腔內較多積液，并予以保守治療等對癥處理，病情稍好轉后出院。3 d前再次就診于當地醫院，行彩超檢查示左附件區混合型包塊，考慮宮外孕，脾下極無回聲，并于1 d前于當地醫院行左附件占位切除術，術后腹痛波及右上腹，復查彩超示脾臟下極混合型回聲，腹腔積液（考慮積血）。為進一步治療由當地120送入筆者所在醫院。筆者所在醫院彩超示脾臟下極旁異常回聲伴腹盆腔積液——副脾破裂所致？腹部CT示：腹腔積液，脾臟下方異常密度影。診斷性腹腔穿刺見血性液體。

既往患者月經尚規律，育有兩女孩，分別2歲和6歲。2016年3月于外院行人工流產1次，妊娠組織未送病理檢查，人工流產后4、5、6個月均月經按期來潮，無明顯異常。患者否認外傷史。

入院時查體：T：36.5 ℃，P：120次/min，R：22次/min，BP：70～90/50～60 mm Hg。神志尚清，精神淡漠，口唇干燥，脈搏細速，末端肢體濕冷。腹平，下腹部切口敷料覆蓋固定，肝脾肋下未及。左上腹及右上腹壓痛，輕度肌衛及反跳痛，腸鳴音弱。

入院后積極予以抗休克、輸注紅細胞懸液、新鮮冰凍血漿等糾正貧血及低蛋白血癥，并于急診行剖腹探查術，術中見腹腔內血性液體及血凝塊約500 ml，脾臟下極有一包塊，大小約4.0 cm×3.0 cm，質地韌，表面不光整，與周圍大網膜粘連包裹，松解粘連網膜，可見脾臟下極包塊中間有一橫斷裂口，長約1.5 cm，有活動性出血涌出，遂行脾臟切除術。術后患者恢復順利，出院后轉合肥某醫院進一步化療。治療后隨訪至今無復發。

1.2 輔助檢查

1.2.1 病理檢查 大體見切除的脾臟大小為12.0 cm×6.0 cm，脾臟下極見一腫塊，大小約4.0 cm×3.0 cm，其表面見一橫行裂口，長約1.5 cm，表面不光整，質地韌，切面呈灰紅色，可見滲血。鏡檢觀察：脾臟腫瘤由細胞滋養細胞、合體滋養細胞及中間滋養細胞組成，其中，細胞滋養細胞與中間滋養細胞呈團塊狀增生，其間被合體滋養細胞分割，腫瘤中心可見大片出血壞死，未見絨毛結構（圖1）。endprint

1.2.2 影像學檢查 入院后查腹部CT示脾臟內下方見片狀混雜密度影，肝臟周緣、盆腔內見大片低密度影（圖2）。彩超示脾臟下極旁可見范圍約48 mm×42 mm不均質中高回聲。腹盆腔可見游離性液體，肝腎隱窩深約10 mm，左側髂窩深約22 mm，右側髂窩深約30 mm。術后胸部CT示兩肺可見多發結節狀稍高密度影，CT值約23 HU，最大的長徑約18 mm，考慮兩肺轉移瘤（圖3）。顱腦MR平掃未見明顯異常。

1.2.3 腫瘤標記物檢查 女性瘤標示：CA153：4.74 U/ml，β-hCG：121 475 IU/L，P：12.59 μg/L，CEA：0.93 μg/L，CA199：1.0 U/ml，CA125：31.93 U/ml。僅β-hCG明顯高于正常水平，余均處于正常范圍。

2 討論

絨毛膜癌是由合體滋養細胞產生β-hCG的一種生殖細胞腫瘤，分為原發性和繼發性兩種類型。其中，原發性絨毛膜癌是臨床上極為少見的一種惡性腫瘤，常發生于未婚女性或絕經后婦女，甚至可見于男性，因此又稱非妊娠性絨毛膜癌。原發性絨毛膜癌多發生于男性睪丸和女性卵巢等性腺器官[6-7]，生殖器外的原發性絨毛膜癌較少見，但發生于縱隔、腹膜后、顱腦、肝臟、脾臟、肺、胃、大網膜、結腸、腎上腺、腎盂、輸尿管和膀胱等部位的病例也鮮有報道[8-20]。繼發性絨毛膜癌又稱妊娠性絨毛膜癌，多見于育齡婦女，主要發生于正常或不正常妊娠之后，其中，40%～50%繼發于葡萄胎，30%繼發于流產，20%～30%繼發于足月分娩后。

絨毛膜癌具有惡性程度高、易發生轉移的生物學特點，其臨床表現常不典型，可同時有原發灶和繼發灶癥狀，也可無原發灶癥狀而只表現為繼發灶癥狀。臨床上許多絨毛膜癌患者首次就診時的主訴往往是一些轉移灶的癥狀，其中，以心肺、消化道及中樞神經系統癥狀最為常見[21]，因此本病誤診率較高。

本例以左上腹疼痛為首發癥狀就診，行腹部CT檢查提示脾周積血、腹盆腔較多積液，予以保守治療，腹痛癥狀好轉。隨后就診外院，行彩超檢查示左附件區混合型包塊，考慮宮外孕，脾下極無回聲，并于該院行左附件占位切除術，術后腹痛波及右上腹，復查彩超示脾臟下極混合型回聲，腹腔積液（考慮積血）。考慮病情較重，遂由120送入筆者所在醫院，入住筆者所在科后行診斷性腹腔穿刺見血性液體。彩超示脾臟下極旁異常回聲伴腹盆腔積液——副脾破裂所致？腹部CT示：腹腔積液，脾臟下方異常密度影。患者出現進行性失血性休克，考慮脾破裂所致可能，予以抗休克的同時，急診行剖腹探查術，術中見脾臟下極有一包塊且破裂出血，術后病理診斷脾臟惡性腫瘤（傾向絨毛膜癌）。術后行胸部CT檢查示兩肺多發結節影，考慮兩肺轉移瘤。血β-hCG 121 475 IU/L。外院左附件病理報告示絨毛膜癌。由此，該患者確定診斷為：絨毛膜癌伴脾、肺轉移。分析該患者左上腹疼痛可能是脾臟絨毛膜癌破裂出血所致，因為滋養細胞的生長特點是破壞血管，致使脾臟轉移灶局部出血，血液進入腹腔刺激腹膜和腸管，但因血液的刺激性不大，另外脾臟出血灶周圍大網膜與之形成粘連包裹，所以急腹癥表現不明顯。由于絨毛膜癌惡性程度高，發展迅速，短期內即可發生廣泛轉移，導致術前診斷十分困難，大多數病例的初次診斷并不是絨毛膜癌，而是術后病理證實為絨毛膜癌[22]。該患者反復輾轉多家醫院，最終術后確診為絨毛膜癌脾轉移的就診經歷再次說明這一觀點，究其原因，筆者認為，是由于絨毛膜癌脾轉移臨床極為少見，且臨床醫生對本病經驗不足所致。患者在外院就診過程中將左側附件占位懷疑為宮外孕，并行手術治療。應從中吸取以下經驗教訓：對于生育年齡的絨毛膜癌患者，腹痛且無特異的臨床癥狀時，臨床上很容易將附件占位誤診為輸卵管或卵巢妊娠[23]。而對于肝、脾、肺等內臟占位的女性患者，尤其是近期有妊娠或流產史的女性，應注意鑒別絨毛膜癌伴內臟轉移的可能。輔助檢查，如CT和B超檢查難以做到絨毛膜癌的定性診斷，B超引導下穿刺活組織檢查因存在出血等嚴重并發癥，患者一般難以接受，而絨毛膜癌的滋養細胞可分泌大量的絨毛膜促性腺激素（hCG），因此血β-hCG的檢測，對絨毛膜癌的診斷具有十分重要的意義[24]。最終本病的確診依據病理學檢查，鏡下見典型的細胞滋養細胞和合體滋養細胞，伴明顯出血壞死，無絨毛結構具有診斷意義。

目前絨毛膜癌的治療以化學治療為主，手術及放射治療為輔的綜合治療方案。對于合并肝、脾等其他臟器轉移的患者，也應先行化學治療，但如出現腫瘤破裂出血或進行其他手術時，可考慮手術切除轉移灶。近年隨著化療方案的不斷改進，絨毛膜癌患者的預后有了很大的改善，生存率明顯提高。

臨床上，脾臟轉移性絨毛膜癌伴破裂出血在脾破裂中非常罕見，且發病急，短時間內可出現失血性休克，嚴重時危及生命。對于無外傷史的脾破裂患者，應首先考慮脾臟腫瘤破裂所致可能。如患者為育齡期女性，應行血β-hCG的檢測，以鑒別脾臟絨毛膜癌可能。對于脾臟轉移性絨毛膜癌伴破裂出血的患者，可采取先手術后化療的原則。患者出院后仍需嚴密隨訪，定期復查血β-hCG水平、彩超等檢查，以觀察有無絨毛膜癌復發。

參考文獻

[1] Ma D，Zhang Z，Li S.Progress of the diagnosis and treatment of pulmonary metastasis of gestational choriocarcinoma[J].Zhongguo Fei Ai Za Zhi，2011，14（10）：801-805.

[2] Milenkovi? V，Lazovi? B，Mirkovi? L，et al.Brain metastases of choriocarcinoma-a report on two cases[J].Vojnosanit Pregl，2013，70（10）：968-971.endprint

[3] Frost A S，Sherman J H，Rezaei K，et al.Choriocarcinoma with brain，lung and vaginal metastases successfully treated without brainradiation or intrathecal chemotherapy：A case report[J].Gynecol Oncol Rep，2017，25（20）：97-99.

[4] Ghinescu C，Sallami Z，Jackson D.Choriocarcinoma of the spleen-arare cause of atraumatic rupture[J].Ann R Coll Surg Engl，2008，90（3）：12-14.

[5] Challis D E，Rew K J，Steigrad S J.Choriocarcinoma complicated by splenic rupture：an unusual presentation[J].J Obstet Gynaecol Res，1996，22（4）：395-400.

[6] Ahsaini M，Tazi F，Mellas S，et al.Pure choriocarcinoma of the testis presenting with jaundice：a case report and review of the literature[J].J Med Case Rep，2012，6（1）：269.

[7] Rao K V，Konar S，Gangadharan J，et al.A pure non-gestational ovarian choriocarcinoma with delayed solitary brain metastases： Case report and review of the literature[J].J Neurosci Rural Pract，2015，6（4）：578-581.

[8] Lam S，Rizkalla K，Hsia C C.Mediastinal choriocarcinoma masquerading as relapsed odgkin lymphoma[J].Case Rep Oncol，2011，4（3）：512-516.

[9]閆斌，麻少輝，李敏，等.男性腹膜后原發性絨毛膜癌的影像學診斷一例[J].中華醫學雜志，2009，89（39）：2807-2808.

[10] Perry B C，Perez F A，Nixon J N，et al.Primary choriocarcinoma of the bilateral basal ganglia presenting in a teenaged male[J].Radiol Case Rep，2017，12（1）：154-158.

[11] Shi H，Cao D，Wei L，et al.Primary choriocarcinoma of the liver： a clinicopathological study of five cases in males[J].Virchows Arch，2010，456（1）：65-70.

[12] 魏尚典 ， 路志英 ， 聶長慶.絨毛膜癌脾轉移致重度失血性休克一例[J].醫學臨床研究，1986（6）：65.

[13] Snoj Z，Kocijancic I，Skof E.Primary pulmonary choriocarcinoma[J].Radiol Oncol，2017，51（1）：1-7.

[14] Raghavapuram R，Veerankutty F H，Anandakumar M.Primary Choriocarcinoma of the Stomach.A Case Report and Review of the Literature[J].Indian J Surg Oncol，2016，7（1）：119-123.

[15]鄒婷，王萍玲.原發大網膜絨毛膜癌誤診1例[J].實用婦產科雜志，2016，32（8）：635-636.

[16] Jiang L，Wu J T，Peng X.Primary choriocarcinoma of the colon： a case report and review of the literature[J].World J Surg Oncol，2013，11（1）：23.

[17] Zhou H Y，Nguyen J K，Ganesan S，et al.Choriocarcinoma of the adrenal gland：A case report[J].Int J Surg Case Rep，2015，6：92-94.

[18]顏臨麗，王映梅，楊巧，等.具有絨毛膜癌樣特征的腎盂尿路上皮癌1例臨床病理分析[J].現代腫瘤醫學，2014，22（7）：1630-1633.

[19] Inoue T，Sugi M，Masuda T，et al.A case of primary urinary bladder and ureter cancer with a choriocarcinoma[J].Hinyokika Kiyo，2011，57（11）：633-637.

[20] Monn M F，Jaqua K R，Bihrle R，et al.Primary Choriocarcinoma of the Bladder：A Case Report and Review of Literature[J].Clin Genitourin Cancer，2017，15（2）：188-191.

[21] Mangla M，Singla D，Kaur H，et al.Unusual clinical presentations of choriocarcinoma：A systematic review of case reports [J].Taiwan J Obstet Gynecol，2017，56（1）：1-8.

[22] El Fekih L，Hassene H，Fenniche S，et al.Pulmonary metastases revealing choriocarcinoma[J].Tunis Med，2010，88（1）：49-51.

[23] Freij M A，Saleh H，Hamouda T，et al.Primary ovarian Choriocarcinoma presenting with acute abdomen mimicking an ectopic pregnancy[J].Eur

J Gynaecol Oncol，2011，32（4）：425-426.

[24] Cole L A.Human chorionic gonadotropin and associated molecules[J].Expert Rev Mol Diagn，2009，9（1）：51-73.

（收稿日期：2017-05-27）endprint