全面提高醫保公共服務質量的思考

陳仰東

（大連理工大學 大連 116015）

《“十三五”推進基本公共服務均等化規劃》（以下簡稱《規劃》）中明確提出，到2020年基本公共服務均等化總體實現。作為基本公共服務的醫保公共服務雖然取得了巨大成就，但發展不平衡不充分的矛盾依然十分突出，公共服務質量有待全面提高。在組建國家醫療保障局新的背景下，研究全面提高醫保公共服務質量的策略和路徑，具有更加現實的意義。

1 醫保公共服務的內涵與發展目標

1.1 醫保公共服務內涵

只有弄清醫保公共服務的內涵，全面提高醫保公共服務質量才有明確的指向和重點。在業界日常語境中，醫保公共服務有兩種不同含義：第一種含義，醫保公共服務是醫保（社保）經辦機構依法為用人單位和參保個人提供的經辦服務。具體說，就是為用人單位和參保個人辦理參保登記、繳費核定、關系轉接、就醫管理、費用結算等業務。因為社會保險法規定，“社會保險經辦機構應該提供社會保險服務”。而我國有關社會保險的國家標準明確釋義：“社會保險服務就是公共服務”。所以，可以把醫保（社保）經辦機構提供的經辦服務簡稱為醫保公共服務。另一種含義，醫保公共服務是政府在基本醫療保險領域為公民提供的基本公共服務。理由是，在我國“十三五”推進基本公共服務均等化規劃中列出的八大領域81個項目中，基本醫療保險和基本養老保險并列在基本社會保險項目下，是推進基本公共服務均等化的重點領域。規劃提出的實現基本公共服務均等化的主要目標、重點任務和保障措施，內容既包括制度政策，又包括經辦服務。很顯然，后一種理解內涵更為寬泛。本文醫保公共服務的概念屬于后者。

1.2 醫保公共服務發展目標

《規劃》中提出醫保公共服務的主要目標是，到2020年，服務體系更加完善，體制機制更加健全，“病有所醫”持續取得新進展，基本公共服務均等化總體實現。均等化水平穩步提高，標準體系全面建立，保障機制鞏固健全，制度規范基本成型。主要發展指標是，按照國家有關法律和社會保險政策規定，實際參加基本醫療保險的人數與法定應參加基本醫療保險的人數之比達到95%以上。為實現上述目標，《規劃》還明確了重點任務、保障措施和責任分工。

2 全面提高醫保公共服務質量面臨的挑戰

對照“十三五”規劃提出的目標，筆者認為，全面提高醫保公共服務質量面臨的挑戰主要是“四性不足”，即醫保公共服務公平性、保障性、可及性、便捷性還不足，發展還不平衡不充分。

2.1 公平性不足

主要表現：（1）基本醫療保險制度還沒有實現人員全覆蓋，個別人群仍滯留在公費醫療。（2）按人群設計的醫保制度經過改革整合成為職工醫保和居民醫保兩項基本制度，但受制于管理體制，城鄉居民基本醫保并未達到“六統一”，一制多檔的過渡性繳費和待遇政策還比較普遍，群體之間基本保障的差異明顯。（3）各方合理分擔的籌資政策和機制還沒有完全建立起來，居民個人籌資分擔比例偏低，未與個人或家庭收入掛鉤。籌資中的再分配功能較弱。（4）受統籌層次、財政體制、經濟發展、人口結構、醫療資源等諸多因素制約，地區間醫療保障供給水平差距較大。統籌基金苦樂不均，有的地區有的項目維系正常待遇都有困難，有的地區積累率很高希望提高待遇的壓力很大，如何保持地區協調發展，體現醫保公共服務公平性和均等化，面臨不小挑戰。

2.2 保障性不足

主要表現：（1）患者個人負擔普遍感覺太重。雖然就報銷比例而言，我國職工醫保政策規定的住院報銷比例在80%左右，居民醫保政策規定的住院報銷比例在70%左右，與現階段籌資能力和籌資水平基本適應，總體上講，報銷比例并不算低。但患者實際感受到的保障水平與政策目標之間卻有明顯差異。主要是過度醫療和藥價虛高拉高了費用不合理增長，在醫療服務中選用了大量自費和部分自費的藥品、材料和服務設施，有些昂貴的新藥沒有及時納入目錄。（2）重特大疾病患者特別是困難群體患者的“病有所醫”問題沒有徹底解決。黨的十八大以來，政府積極推出了居民大病保險，職工和居民醫保分別提高了封頂線，擴大了慢病門診統籌范圍，有效減輕了患者部分高額醫療費用負擔，但由于制度不健全和管理體制分割，特困人群因病致貧風險依然存在。

2.3 可及性不足

主要表現：（1）基層醫療資源薄弱，分級診療秩序還沒有形成。“人人享有基本醫療”是既有數量要求又有質量內涵的公共服務，不光要解決有沒有的問題，還要解決好不好的問題。有質量的基本醫療保障供給應該是“小病在社區，大病去醫院”的分級診療就醫模式。但由于我國醫療資源結構和布局不夠合理，優質醫療資源特別是人才的缺乏包括全科醫生的短缺，導致一些地區和多數社區基層醫療資源貧乏，缺乏患者需要的基本醫療服務供給環境，醫療服務可及性不足，大醫院治小病亂象相當普遍。（2）本地就近就醫的醫療服力能力不充分。應該肯定，近幾年隨著實行異地就醫直接結算，醫療可及性有所改善，但這并不是理想的就醫途徑和供給方式。有體驗的人都知道，與異地就醫費用結算的奔波之苦相比，異地治病的奔波之苦更為嚴重更為突出，一人得病累倒全家。醫療可及性不足是醫保公共服務質量的主要短板。

2.4 便捷性不足

主要表現：（1）網絡聯通水平低。受經辦服務體制分割制約，先進的服務網絡系統像建在圍墻內的高速公路，不能貫通，不能共享，反映參保人權益的信息不能攜帶，與大規模流動人口異地參保、異地認證、異地享受待遇的需要極不適應。（2）缺乏支持社保卡應用的統一平臺。經過十余年努力，全國統一的社會保障卡功能已達上百個，但缺少支持社保卡應用的信息系統和應用平臺，只能依附于戶籍參保地網絡的社保卡，一旦離開戶籍參保地便“功夫全廢”，無用武之地，服務便捷性大打折扣。（3）看病難依然存在。尤其是邊遠地區和欠發達地區的人得了大病。大醫院名醫生的排隊掛號流程雖有改進，但畢竟僧多粥少。異地就醫直接結算是便捷性的亮點，是跨地區服務的突破，從經辦服務便捷化角度，值得點贊。從醫療服務便捷化角度，還不能滿足人民群眾的需要。

3 全面提升醫保公共服務質量的策略和路徑

3.1 完善制度政策，提高醫保公共服務公平性

第一，加快城鄉居民醫保制度“六統一”步伐，盡快結束一制多檔過渡政策，實現農民市民完全一樣，使居民醫保成為穩定成型的基本醫保制度之一，這是醫保領域邁向城鄉一體化和醫保公共服務均等化的關鍵一步。第二，建立更加公平合理的籌資政策，在加大財政投入的同時優化籌資結構，適當提高個人分擔份額，改善居民醫保各方籌資比例，降低劃入職工個人賬戶比例，適度加大門診統籌。第三，提高統籌層次，盡快實行省級統籌。建立中央調節制度，加大基金調劑。結合退休職工繳費政策調整，要加大對貧困地區、經濟欠發達地區、老工業基地以及用于醫保歷史債務的中央投入，為醫保公共服務均等化提供財力支撐。第四，啟動新機構新職能主導下的改革，消滅制度覆蓋盲區，理順并最終合并基本醫保和大病保險。按照基本醫保、醫療救助、補充保險的層次架構，優化頂層設計，打造權責清晰、功能互補、保障多層次、管理無間隙、風險可防范的完整統一的制度政策體系和經辦執行體系。適時修改社保法，為“四更”法治奠定法律基礎。

有的學者基于公平性不足的考量，提議合并職工醫保與居民醫保。筆者認為，在人口結構年輕人占比較高的地方可行，而在其他地方暫不具備這樣的條件。全面實施的結果，或一部分居民繳費負擔不起，若通過加大財政補貼來解決，會進一步異化社會醫療保險制度屬性，或因缺乏明晰的居民實際收入而使繳費核定征收工作無法操作。故應采取穩定兩種制度運行的策略，不同繳費水平提供不同保障，體現權利義務對應，體現量力而行，是符合現階段發展水平的公平。

3.2 深化醫保治理，提高醫保公共服務保障性

提高保障性不是報銷比例越高越好，更不是搞免費醫療。基本公共服務一定要與經濟發展水平相適應才能可持續，這是重要原則。提高醫保公共服務保障性就要在保基本的原則下，通過建機制、補短板、兜底線，有效化解“病有所醫”的風險，特別是重特大疾病。路徑是擴外延，提內涵。調整保障范圍，改革支付方式，提高資金利用效率。要建立動態調整“三大目錄”機制，及時將創新藥、新材料等納入保障范圍，及時提高封頂線，調整報銷比例，對患者實際負擔比例高于政策目標的案例要做重點監管分析，完善醫療機構協議定點管理制度和醫保醫師制度，凡違反政策規定和協議約定的要處置并公布。要把切實改善群眾獲得感作為對醫療機構和醫生的主要考核指標。對資金量大、使用頻次高、群眾意見多的醫療用藥、材料和服務，由省級統一集中談判確定支付結算標準。要深度推進支付方式改革，逐步形成規范和機制，控制費用不合理增長。加強對過度醫療、推諉病人、欺詐騙保等行為的監管查處。建立醫療救助制度，明確救助對象、條件，在對家庭收入調查基礎上實施跟蹤到底的“一口式”的精準及時救助，而不是事后申請救助。總之，使絕大多數患者的負擔有明顯減輕并在合理負擔范圍之內。

有的學者基于保障性不足的考量，提議去掉封頂線，擴大基金責任，將個人責任限制在政策規定的自負線之內以保障因病致貧不發生。不否認這對規避個人過重負擔是個辦法，日本就是如此，但國情不同，我國缺少收入和誠信體系的支撐。特別是個人責任的弱化會不會損害己經基本建立的約束機制，導致醫患形成利益體，對基金造成沖擊，令人擔憂。即使實行自負線政策，由于疾病具有高度不確定性，以多長周期內（年）的個人或家庭收入為基數，特別是要搞清楚有多元隱性收入的居民，也是個不大不小的難題，若設計不當，有違公平。基于上述分析，筆者認為解決保障性不足的基本思路還是完善制度政策，重點放在補短板建機制上，做實做強保基本制度，切實解決“病有所醫”。同時，建立醫療救助制度并納入醫療保障制度體系歸口實現無間隙管理，通過發揮不同制度功能來解決。

3.3 助力醫療改革，提高醫保公共服務可及性

沒有優質可及的醫療服務就沒有醫保公共服務質量。因此，醫療服務體制改革成效十分關鍵。本輪國務院機構改革的一大亮點是將多部門醫保管理職能集一身于國家醫療保障局，職能優化有助于更大力度發揮醫保的基礎性作用。但醫療體制改革的主責部門不在醫保局，因此，部門協同仍然至關重要，三醫聯動仍然必須堅持。要支持國家有關部門優化醫療資源配置改革和“互聯網+醫療”新方式的開發，增強本地醫療服務實力。支持公立醫院改革，減少過度醫療行為。支持社會辦醫，鼓勵開展有序競爭，降低治療成本。支持發展全科醫生隊伍，采取激勵措施擴大簽約醫生社區實施范圍，全面建立“守門人”制度，大力加快促進分級診療新秩序形成。對資源不足的省和地區，政府要加大投入，加強人才培養和引進，填補薄弱學科和技術，縮小區域差距。對患者多且有典型性的重特大疾病，要支持醫療機構通過建立醫聯體、遠程治療、約聘專家團隊等方式，使當地患者能夠得到及時有效的就地治療，減輕患者奔波之苦和異地就醫經濟負擔，切實提高醫療可及性。

3.4 建立統一平臺，提高醫保公共服務便捷性

總體上講，我國社會保險信息系統有了相當規模和水平，這是可以充分利用并發揮作用的有利條件。但信息化水平差錯不齊，亟待升級改造。差距主要不在微觀而在宏觀，主要不在局部而在全局，關鍵在于缺少全省統一和全國統一的公共服務平臺。異地結算平臺建立對于便捷性的提升，證明建立統一平臺有多么必要，黨的十九大報告提出建立全國統一的社會保險公共服務平臺的要求完全切中要害。本輪機構改革要求組建醫保局，各地有了系統分與建的打算。但筆者認為，當下主要著力點不是分，而是合，不是建，而是聯。首先要整合城鄉居民醫療保險經辦服務資源，整合政府經辦和商保經辦資源，使之能夠勝任所肩負的使命。其次是聯通，打破人群、城鄉、地區、項目、部門壁壘，實現地區部門信息互通數據共享。只要聯通到位，能力就會極大提升。如果說要建什么，那就是在總結異地就醫結算平臺經驗基礎上，建立功能更全的全省統一和全國統一的公共服務大平臺，支持各業務系統接入，支持跨項目、跨地區、跨部門應用。要學習和借鑒銀行系統的經驗，加快統一標準，加快系統整合，加快全國聯網，這樣才能真正實現一卡通，全面提升醫保公共服務便捷性。

4 全面提升醫保公共服務質量的關鍵是理念創新

全面提升醫保公共服務質量，責任在政府，關鍵在理念。為此，要認真學習習近平治國理政新理念新思想新戰略，結合改革實踐，出真招，施實策，用理念創新引領實踐創新。

第一，要守創結合。既要總結改革取得的經驗，看到社會保險制度政策和經辦服務已經有了許多成功的探索和實踐積累，又要勇于改革有所創新，看到互聯網等新技術和人民群眾美好生活新需求為特點的新情況新挑戰。不能為了堅守而刻舟求劍放棄與日俱進，也不能為了求新求變而忘了初心走回頭路瞎折騰。

第二，堅持政府主導但不是政府包辦。與改革之初一切從無到有的發展路徑不同，現在可供選擇利用的社會服務機構和市場資源豐富多了，要創新供給方式多元化，注意充分利用社會和市場優勢，避免走政府包辦單干之路。

第三，明確部門分工但不是部門自給。如果在改革初期，醫保部門自身建立相對完整的經辦體系有必要，但在今天則完全沒有必要，不必為了實現部門分工職能而追求大而全的經辦服務體系實現部門自給。社會和市場資源可以用，部門和地方資源也可以用。在機構改革窗口期，尤其不能忘了部門協同的重要，如果政策協同、經辦協同和信息系統協同得好，會有事半功倍之效。

第四，增強能力不是增加所有。醫保公共服務質量來自不斷增強的服務供給能力，但不必糾結生產能力的機構、系統、平臺、標準是否“由我建，歸我管”“不求所有，但求所用”。

總之，凡政府、社會、市場己經有且能勝任的不必再建。即使政府主辦的公共服務機構及其運行，也應從部門化走向社會化，從行政化走向專業化，從分割化走向集成化，從不計成本走向注重考核績效。