醫(yī)保法治建設需要深刻理解的若干基本問題探討
——“全面建設法治醫(yī)保”沙龍觀點綜述

（《中國醫(yī)療保險》雜志社 北京 100013）

8月3日，《中國醫(yī)療保險》雜志社在京舉辦以“全面建設法治醫(yī)保”為主題的醫(yī)保沙龍。與會專家學者、有關部門負責人和來自地方醫(yī)保機構的代表，圍繞醫(yī)保法治體系建設需要深刻理解的若干基本問題，聯(lián)系醫(yī)保制度改革發(fā)展實際和醫(yī)保法治建設實際紛紛獻計獻策。現(xiàn)將主要觀點綜述如下。

1 新時代對醫(yī)保法治建設提出的更高要求

新時代對醫(yī)保法治建設提出的更高要求，應該從以下幾個方面加深理解，以提高醫(yī)保法治建設的自覺性。

1.1 深刻理解全面依法治國與醫(yī)保法治建設的邏輯關系

黨的十九大把“堅持全面依法治國”納入新時代堅持和發(fā)展中國特色社會主義基本方略的一項重要內容，把“深化依法治國實踐”作為健全人民當家作主制度體系，發(fā)展社會主義民主政治的一項重大任務和重要要求。新時代的醫(yī)療保障體系建設，作為新時代中國特色社會主義事業(yè)的一個不可或缺的重要組成部分，理應或必須按照全面依法治國的要求，全面加強醫(yī)保法治建設。

1.2 深刻理解新時代醫(yī)療保障體系建設目標與醫(yī)保法治建設的邏輯關系

黨的十九大對新時代的醫(yī)療保障體系建設提出了明確的目標，即按照兜底線、織密網(wǎng)、建機制的要求，全面建成覆蓋全民、城鄉(xiāng)統(tǒng)籌、權責清晰、保障適度、可持續(xù)的多層次中國特色醫(yī)療保障體系。完善統(tǒng)一的城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險制度和大病保險制度。要實現(xiàn)這個目標，就必須發(fā)揮法制這一治國重器的威力，堅定不移地加強和加快醫(yī)保法制和法治建設。因為，實現(xiàn)全民覆蓋和法定人員應保盡保，必須依法參保；實現(xiàn)城鄉(xiāng)統(tǒng)籌，完善統(tǒng)一的城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險制度，更必須依法推進，僅靠提高認識對大多數(shù)管用，對極少數(shù)不管用，這種問題只能靠教育來解決，不接受教育者就會影響改革大局。

為什么迄今為止仍有未實現(xiàn)城鄉(xiāng)統(tǒng)籌和整合的，缺乏法制和法治的強制力不能不說是一個重要原因；建立權責清晰、保障適度的籌資和待遇調整機制，同樣離不開法制依據(jù)和依法制定的標準，否則，極易誤入民粹主義的陷阱，前些年出現(xiàn)的“全民免費醫(yī)療”，不能不說從反面給我們敲響了依法治理的警鐘。當然，建設更加公平更可持續(xù)、更加成熟更加定型的“四理”全民醫(yī)保，更加需要發(fā)揮法制和法治的威力。習近平總書記在8月24日召開的中央全面依法治國委員會第一次會議的重要講話中強調，要堅定不移走中國特色社會主義法治道路，更好發(fā)揮法治固根本、穩(wěn)預期、利長遠的保障作用。對于正在建設“四更”全民醫(yī)保、正在為全面建立中國特色醫(yī)療保障體系而奮斗的醫(yī)保系統(tǒng)來說，總書記的這一要求很值得我們深刻領會，應把建設“四更”醫(yī)保與發(fā)揮法治固根本、穩(wěn)預期、利長遠的保障作用聯(lián)系起來，以更好發(fā)揮法治固根本、穩(wěn)預期、利長遠的保障作用為統(tǒng)領和座右銘，來建設“四更”醫(yī)保。

1.3 深刻認識醫(yī)療保險的復雜性與醫(yī)保法治建設的重要性、緊迫性的關系

在各項社會保險中，醫(yī)療保險是一項涉及關系錯綜復雜的社會保險，與醫(yī)療、醫(yī)藥、參保人、商保、稅務等，有著割不斷的聯(lián)系，形成了多重法律關系、多樣化保障需求、多層次保障體系、多部門相互關聯(lián)。醫(yī)療保險還是一項經(jīng)辦管理難度最大的社會保險，難就難在醫(yī)療服務的提供方和參保人都有提供和享受優(yōu)質醫(yī)療資源、享受先進醫(yī)藥技術的沖動，而科技的發(fā)展又能滿足這種需求，但醫(yī)保基金有限，只能滿足基本需求，這就形成了有限基金與無限需求難以破解并長期存在的矛盾，乃至成為各國各地區(qū)公認的“世界級難題”。解決這個“世界級難題”，僅靠部門間的行政協(xié)調、經(jīng)辦機構與醫(yī)藥服務機構間的信息溝通、經(jīng)辦人員與參保人員間的宣傳協(xié)調等，能發(fā)揮一定作用，但效率低、成本高的弊端難以克服，不是治本之道。從這個角度說，依法治理成為必然選擇。這招那招，依法治理才是高招。

2 補齊醫(yī)保法治“短板”的幾個環(huán)節(jié)

2.1 把握“良法”與“善治”的統(tǒng)一性

談到醫(yī)保法治建設，人們往往將其與法律法規(guī)體系不健全聯(lián)系起來，這是不爭的現(xiàn)實。醫(yī)保法律法規(guī)體系建設嚴重滯后于醫(yī)保制度改革發(fā)展的要求，已成為專家、學者、實際工作者等社會各界的共識，并被稱為醫(yī)療保險的“最大短板”。如同先有“大米”才有“米飯”的道理一樣，“良法”是“善治”的前提，無“良法”談何“善治”？因此，加快醫(yī)保立法進程，補齊“缺良法”這塊短板成為當務之急。

2.2 把握關鍵環(huán)節(jié)急用先立

一個健全或完善的法律體系，應該有國家基本法律、政府法規(guī)、部門規(guī)章和規(guī)范性文件，以及相配套的各項相關標準，還應有地方性法規(guī)。目前，我國僅有包括基本醫(yī)療保險在內的社會保險法，缺的是政府法規(guī)——基本醫(yī)療保險條例。它的缺位已成為健全法律法規(guī)體系的“瓶頸”，直接導致部門規(guī)章、規(guī)范性文件、相關標準和地方性法規(guī)不健全。因此，加快醫(yī)保立法進程，首先是抓住這一關鍵環(huán)節(jié)，急用先立，眼下的關鍵點就是加快制定與社會保險法配套的基本醫(yī)療保險條例。這個“瓶頸”打通了，才有可能一通百通。

2.3 把握“全面依法治國”的內涵

黨的十九大報告指出，全面依法治國，必須把黨的領導貫徹落實到依法治國全過程和各方面，堅定不移走中國特色社會主義法治道路，完善以憲法為核心的中國特色社會主義法律體系，建設中國特色社會主義法治體系，建設社會主義法治國家，發(fā)展中國特色社會主義法治理論。加大全民普法力度，建設社會主義法治文化。由這段論述可見，全面依法治國，包括在黨的領導下的法治道路，以及法律體系、法治體系、法治國家、法治文化、法治理論等內容（以下稱“五個體系”）。目前我們關注的僅僅是法律體系，對法治體系、法治國家、法治文化、法治理論的研究較少甚至缺乏顧及。可見，補齊短板，要有“全面”的理念，在堅持黨的領導和中國特色社會主義法治道路原則下，“五個體系”一起建設。

全面依法治國，還包括“三個堅持”，即堅持依法治國、依法執(zhí)政、依法行政共同推進，堅持法治國家、法治政府、法治社會一體建設，堅持依法治國和以德治國相結合，依法治國和依規(guī)治黨有機統(tǒng)一，深化司法體制改革，提高全民族法治素養(yǎng)和道德素養(yǎng)。“三個堅持”是“五個體系”的深化和細化，對深化醫(yī)保法治建設實踐具有十分重要的現(xiàn)實、長遠和深層次指導意義。比如，既要注重完善醫(yī)保法律體系，更要注重建設醫(yī)保法治體系，在尊法學法用法普法上下功夫；既要注重健全醫(yī)保法律制度，也應注重建設醫(yī)保法治文化、發(fā)展醫(yī)保法治理論，為新時代全面建立中國特色醫(yī)療保障法治體系提供法治文化、法治理論的支撐。

3 探索醫(yī)保法治建設的實現(xiàn)路徑

3.1 明確全面依法治國新理念新思想新戰(zhàn)略的基本內容

全面依法治國新理念新思想新戰(zhàn)略，就是堅持黨對依法治國的集中統(tǒng)一領導，堅持人民主體地位，堅持走中國特色社會主義法治道路，堅持建設中國特色社會主義法治體系；堅持依法治國、依法執(zhí)政、依法行政共同推進，法治國家、法治政府、法治社會一體建設；堅持依憲治國、依憲執(zhí)政，處理好全面依法治國的辯證關系；堅持建設高素質法治工作隊伍，等等。這就是新理念新思想新戰(zhàn)略，是全面依法治國的根本遵循。

建設醫(yī)保法治體系，必須在黨的領導下，堅持走中國特色醫(yī)療保障法治道路，堅持建設中國特色醫(yī)療保障法治體系；堅持依法參保、依法施保、依法治保；堅持全面推進醫(yī)療保障科學立法、嚴格執(zhí)法、全民守法；堅持建設高素質醫(yī)療保障法治工作隊伍，更好發(fā)揮法治對醫(yī)療保障固根本、穩(wěn)預期、利長遠的保障作用，亦即更好發(fā)揮法治在建設更加公平更可持續(xù)、更加成熟更加定型的醫(yī)保制度中的保障作用，不斷增加人民對醫(yī)保的獲得感幸福感安全感。

3.2 明確社會主義核心價值觀與全面依法治國的關系

習近平總書記在8月24日召開的中央全面依法治國委員會第一次會議上發(fā)表重要講話指出，要推動把社會主義核心價值觀貫穿立法、執(zhí)法、司法、守法各環(huán)節(jié)，使社會主義法治成為良法善治。這是對中國特色社會主義法治理論和法制思想的創(chuàng)新和發(fā)展，對建設法治國家和法治醫(yī)保具有重大而深遠的意義。

黨的十八大提出，倡導富強、民主、文明、和諧，倡導自由、平等、公正、法治，倡導愛國、敬業(yè)、誠信、友善，積極培育和踐行社會主義核心價值觀。

社會主義核心價值觀，是由國家層面的價值目標、社會層面的價值取向、公民個人層面的價值準則組成的完整的價值體系。其中，富強、民主、文明、和諧是國家層面的價值目標，與建設法治國家相契合；自由、平等、公正、法治是社會層面的價值取向，與建設法治社會相契合；愛國、敬業(yè)、誠信、友善是公民個人層面的價值準則，與全民守法的要求相契合。這24個字是社會主義核心價值觀的基本內容。社會主義核心價值觀是建設良法善治的法治國家的核心價值目標，理應貫穿到立法、執(zhí)法、司法、守法各環(huán)節(jié)和全過程。醫(yī)保法治建設不能例外。

3.3 明確法治觀念與法治體系的關系

在醫(yī)保法治建設中，法治觀念是支撐法治體系的思想基礎。增強法治觀念，一是要學法知法。掌握憲法和社會保險法、醫(yī)療保險法律法規(guī)的各項規(guī)定，做法治國家、法治社會的懂法者。法制是懲惡揚善、維護國家和人民利益、維護良好社會秩序、維護公平正義、為經(jīng)濟社會發(fā)展提供有力保障的治國重器，也是一門立足國情、內容豐富、邏輯嚴謹?shù)纳鐣茖W。學法知法懂法，不僅能更好尊法守法，還能增長知識和見識，開闊視野，提升境界。學好法律是實現(xiàn)一生為人民的人生觀、價值觀的不可或缺的關鍵條件。二是要尊法守法。面對法律法規(guī)，要培養(yǎng)敬畏之心，營造尊法之風，增強守法之責。法律是國家和人民意志的集中體現(xiàn)，尊法守法是全體公民的責任。全民尊法守法，法治建設才有堅實可靠的民眾基礎，法治體系才能發(fā)揮應有的威力，法治固根本、穩(wěn)預期、利長遠的保障作用才能得以更好發(fā)揮。說一千道一萬，全民尊法守法是關鍵，這重要那重要，全民尊法守法最重要。這是格言，也是值得深思和領會的哲理。三是要執(zhí)法普法。執(zhí)法機構和執(zhí)法人員既要依法辦事，也要宣傳法律、普及法律，著眼于建設中國特色社會主義法治文化，為法治體系建設筑牢法治文化基礎。

3.4 明確醫(yī)保制度改革發(fā)展與醫(yī)保法治體系建設的關系

醫(yī)保制度改革發(fā)展必須在法治的軌道上運行，醫(yī)保法治又是醫(yī)保制度改革發(fā)展的有力保障，是建設更加公平更可持續(xù)全民醫(yī)保和建設中國特色醫(yī)療保障體系的治本之道。二者具有相輔相成、相互促進的關系。

我國醫(yī)保制度走的是一條先改革后立法的路子。其鮮明特點，一是能把改革實踐中探索的成功經(jīng)驗上升為法律，體現(xiàn)了科學立法的原則。二是體現(xiàn)了鼓勵探索和創(chuàng)新的改革本意。因為包括醫(yī)保在內的各項改革，沒有現(xiàn)成的模式可以照搬，國外的模式也不能照搬。因此，從國情出發(fā)，“摸著石頭過河”成為必選項，也是科學的選擇。在我國改革40年（醫(yī)保改革20年）的實踐探索中，我們摸索出了中國特色社會主義道路、理論、制度、文化，包括中國特色全民醫(yī)保制度。

上述特點給我們兩個方面的啟示：一方面，正視醫(yī)保改革20年的成就和基本經(jīng)驗，包括法律法規(guī)建設，頒布實施社會保險法，就是一個具有里程碑意義的進步，實現(xiàn)了社會保險基本法律的從無到有，但缺乏與基本法律配套行政法規(guī)，如基本醫(yī)療保險條例，“補短板”就是在社會保險法基礎上補齊行政法規(guī)以及部門規(guī)章等缺位的“短板”；另一方面，我們不能因為存在法制“短板”而放慢醫(yī)保改革發(fā)展進程，恰恰相反，應該堅定不移繼續(xù)深化改革，促進發(fā)展，在建設更加公平更可持續(xù)、更加成熟更加定型的全民醫(yī)保制度中展示新作為新風貌，作出新貢獻，為加快立良法促善治的進程創(chuàng)造條件。

推進新時代醫(yī)保改革發(fā)展，就是要按照黨的十九大提出的關于加強社會保障體系建設的總要求總目標，全面加強全民醫(yī)保制度建設，為全面建成中國特色醫(yī)療保障體系不懈努力。新時代社會保障體系建設目標，就是“按照兜底線，織密網(wǎng)，建機制的要求，全面建成覆蓋全民，城鄉(xiāng)統(tǒng)籌，權責清晰，保障適度，可持續(xù)的多層次社會保障體系”。

具體而言，就是要全面實施全民參保計劃，實現(xiàn)法定人員應保盡保；完善統(tǒng)一的城鄉(xiāng)居民醫(yī)保和大病保險，包括建立統(tǒng)一的城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險制度政策、管理體制、定點范圍和統(tǒng)籌層級等；堅持權利與義務相對應和責任合理分擔機制；堅持第三方購買服務原則和機制；堅持基本保險、醫(yī)療救助與商業(yè)健康保險等多層次補充保險協(xié)調發(fā)展，形成保障合力；堅持建立全國統(tǒng)一的社會保險公共服務平臺，等等。可以肯定地說，醫(yī)保改革發(fā)展的力度越大、成效越顯著，其法律體系和法治體系的建設就會越快越好。

3.5 明確執(zhí)法監(jiān)督檢查與醫(yī)保法治體系建設的關系

醫(yī)保法制和法治體系，是一個包括從立法到執(zhí)法監(jiān)督檢查在內的完整系統(tǒng)。其中，執(zhí)法監(jiān)督檢查是一個關鍵環(huán)節(jié)，也是一個容易被忽視的環(huán)節(jié)。多年來，醫(yī)保領域法制不健全與有法不依的現(xiàn)象并存，其中有法不依與監(jiān)督乏力不無關系。沒有監(jiān)管就沒有落實，監(jiān)督不力必然導致落實不到位。

監(jiān)管不力有多種原因，認識不足、人力不足、監(jiān)督體系不健全、機制不完善等都存在。就醫(yī)保監(jiān)管而言，迄今為止，僅有上海、天津、寧夏等少數(shù)省、市、自治區(qū)設立了醫(yī)保（社保）監(jiān)督檢查機構，并配備了一定數(shù)量的監(jiān)督檢查人員，制定了監(jiān)督檢查行政規(guī)章。絕大多數(shù)地區(qū)存在監(jiān)督機構、人員、法規(guī)“三缺位”，極不適應全面建設法治醫(yī)保體系的要求。這種現(xiàn)狀，即便有了法律法規(guī)，也難以實現(xiàn)“善治”，也是一個亟待補上的“短板”。