成都市完善多層次醫療保障體系的進程與實效分析

（成都市醫療保險管理局 成都 610031）

經過多年探索和創新，成都市構建起以城鄉基本醫保為基礎，大病醫療互助補充保險、城鄉居民大病保險、重特大疾病醫療保險為輔助的“四位一體”醫療保障體系。多層次的政策疊加效應不斷釋放，人民群眾在醫療保障方面的獲得感不斷增加。

1 加強基本醫保制度建設，確保人人公平享有

1.1 做強城鎮職工基本醫療保險制度

2001年建立城鎮職工基本醫療保險制度，2009年整合經辦管理資源，實現市級統籌，先后將靈活就業人員、被征地農民社會保險、農民工綜合社會保險與城鎮職工社會保險并軌，建立了全市統一的城鎮職工基本醫療保險制度。2018年，城鎮職工基本醫療保險的繳費標準，用人單位為工資總額的6.5%、職工個人為工資收入的2%。參保人員可享受門診特殊疾病、住院報銷及個人賬戶待遇。目前，政策范圍內住院醫療費用報銷比為85%左右，年度最高支付限額為全市城鎮全部單位就業人員平均工資的6倍（2018年為39.06萬元）。

1.2 整合城鄉居民基本醫療保險制度

2003年以來，成都市針對不同人群的醫療保障需求，按人員身份設計，先后建立起農民工和失地農民醫療保險、新型農村合作醫療、少兒住院醫療互助金、城鎮居民和高校大學生基本醫療保險等基本醫療保險制度，補齊了制度缺漏，實現了醫保全覆蓋。

2009年，通過整合城鎮居民基本醫療保險、新型農村合作醫療和大學生基本醫療保險，率先在國內副省級城市中建立了城鄉一體的居民基本醫療保險制度，實現了城鄉居民基本醫療保險參保范圍、繳費標準、待遇水平、管理辦法全市統一。繳費標準設置成人高、低檔和學生兒童檔三個檔次，2018年繳費標準分別為每人每年360元、180元和180元（學生兒童檔含大病醫療互助補充保險），財政補助標準統一為每人每年490元以上。參保人員可享受門診特殊疾病、住院費用、生育醫療費用及門診統籌等報銷待遇。目前，政策范圍內住院醫療費用報銷比為75%左右，年度最高支付限額為全市城鎮居民可支配收入的6倍（2018年為23.35萬元）。

基本醫療保險的市級統籌、城鄉整合、制度政策及管理的統一，從內涵上增強了制度的公平性、可持續性和凝聚力。截至2018年6月，成都市基本醫療保險參保人數達1617.33萬人，占1435.33萬戶籍人口的112.68%，占1604.47萬常住人口的100.80%，實現了基本醫療保險的全民參保。

2 完善補充保險，提升重點人群保障力度

2.1 大病醫療互助補充保險制度

為減輕參保人員醫療負擔，從1996年起，成都市相繼建立了不同繳費標準、不同待遇水平、針對不同醫療需求的三種城鎮職工住院補充醫療保險。2010年4月，通過對原有三種補充保險整合完善，將城鎮職工基本醫療保險、城鄉居民基本醫療保險參保人員全部納入大病醫療互助補充保險覆蓋范圍。大病醫療互助補充保險實行自愿參保，個人繳費，繳費標準分為高低兩檔，2018年的繳費標準為高檔每人490元、低檔每人245元。經基本醫療保險報銷后剩余的符合政策規定的住院和門診特殊疾病醫療費用，參加大病醫療互助補充保險高檔可以再報銷77%-90%，低檔可以再報銷38.5%-60%，年度報銷封頂線高檔為40萬元，低檔為20萬元。大病醫療互助補充保險是一項具有成都地方特色的補充保險制度，深受城鄉群眾歡迎，參加這項補充保險的城鄉人數連續8年與參加基本醫保的人數持平。2017年，享受大病醫療互助補充保險高檔待遇的達到334.44萬人次，享受低檔待遇的21.15萬人次，兩檔共支付大病醫療互助補充保險資金235518萬元，有效減輕了參保人員醫療費用負擔。

2.2 城鄉居民大病保險制度

成都市城鄉居民大病保險是城鄉居民基本醫療保險的一項新增待遇。2014年，在不增加城鄉居民個人繳費的基礎上，直接從城鄉居民基本醫保基金中按人均籌資標準6%的比例劃撥資金，參保人員在一個保險有效期內，單次住院或多次住院需個人負擔的合規醫療費用累計超過上年度成都市農村居民年人均純收入的，累計醫療費用高低分段按60%-96%累進支付，醫療費用越高支付比例越高，年度報銷無封頂線限制，充分發揮對大額醫療費用的保障功能。2017年，享受這項待遇的城鄉居民達到18345人次，共支付大病保險資金20800萬元。

2.3 重特大疾病保險制度

2016年，成都市建立了重特大疾病醫療保險藥品目錄。通過招標談判，首批遴選了26個不屬于基本醫療保險目錄的臨床必需、療效確切、個人負擔較重的藥品，納入重特大疾病醫療保險報銷范圍，報銷比例70%，年度報銷封頂線為15萬元。重特大疾病醫療保險制度的實施，通過與藥品供應商的談判，直接降低了藥品價格，平均降價幅度為12.15%，最高降幅在全國最低價基礎上降價56.52%。到2018年6月，全市享受重特大疾病保險待遇的參保患者達到17183人次，較好保障了這類患者看得起病。

2.4 特殊人群精準保障政策

一是實行門診血透低自付。2015年，針對腎功能衰竭患者需長期血透治療導致個人醫療費用負擔較重的問題，成都市人社局通過改革支付方式，將基本醫療保險和補充醫療保險有效銜接，實行按病種定額付費。目前，城鎮職工和城鄉居民參保人員在二級及以下醫療機構進行門診血透治療，個人年均自付降低至1000元和2000元，全市19363名腎功能衰竭參保職工和城鄉居民均享受到低自付政策。

二是實行重性精神病人陽光救助。2012年，對民政救助對象中的重性精神疾病患者實施陽光救助，通過基本醫療保險、大病醫療互助補充保險和城鄉醫療救助等各項醫療保障制度合力，對重性精神病患者在定額范圍內的門診和住院醫療費用予以全額報銷。

三是實行特殊疾病保障政策。2012年，通過基本醫療保險和醫療救助的緊密結合，對兒童白血病、先心病等疾患，不分目錄內外，實行總費用限定后的醫保定額報銷和民政定額救助；實施苯丙酮尿癥患兒定額補償，參保患兒在0—14歲期間發生的門診檢查費用及專用藥品費用、治療用食品費用，按70%的比例報銷。2017年，享受特殊疾病保障政策的患兒1006人，極大減輕了他們的家庭經濟負擔。

3 探索長期照護保險，補齊民生短板

2017年2月，市政府出臺了《成都市長期照護保險制度試點方案》（成府函〔2017〕22號），從保障城鎮職工醫療保險參保人員中的重度失能人員基本照護需求入手，于2017年7月1日正式啟動實施長期照護保險試點。創新構建多元籌資、標準科學、待遇分級、照護多樣、社商合作的長期照護保險制度體系，初步取得了百姓受益、業內認可、媒體關注的成效。目前，制度平穩運行，有效減輕了長期重度失能人員家庭的照護和經濟負擔，增強了人民群眾獲得感，促進了社會的和諧穩定。截至2018年6月30日，成都市長期照護保險共受理失能評估申請22959人，16013人通過評估并享受待遇，參保人員每年人均繳費180元，為每位重度失能人員提供每年最高21552元的保障。

4 思考和啟示

4.1 充分認識多層次醫療保障體系與新時代的主要矛盾的關系

黨的十九大作出“我國社會主要矛盾已經轉化為人民日益增長的美好生活需要和不平衡不充分的發展之間的矛盾”的科學判斷。指出發展不平衡不充分的問題，已經成為滿足人民日益增長的美好生活需要的主要制約因素。應該看到，發展不平衡不充分的問題在醫療保障領域同樣存在，基本醫保與補充醫保的發展不協調、銜接不緊密，就是突出表現之一。從表面看，以商業健康保險為主的我國多層次補充保險應有盡有，但其發展緩慢、保障功能過弱是不爭的現實，導致基本醫療保險承擔了過重的責任，人民群眾的多樣化需求難以得到滿足。為此，黨的十九大明確提出“按照兜底線、織密網、建機制的要求，全面建成覆蓋全民、城鄉統籌、權責清晰、保障適度、可持續的多層次社會保障體系。”這是解決包括醫療保障在內的社會保障領域發展不平衡不充分問題的根本之道。我們應該清醒地看到，疾病譜的變化、醫療服務的不確定性、醫療技術的快速發展和醫療需求的多樣化等因素的交織與疊加，尤其需要建立健全多層次醫療保障體系。大力發展以商業健康保險為主的多種形式的補充醫療保險，使之與基本醫療保險形成協調配套、緊密銜接的整體功能和優勢，是解決新時代的新矛盾、不斷滿足人民醫療保障方面的美好生活需要的必然要求，我們應該從貫徹落實十九大精神的高度來看待發展補充醫療保險的重要性。

4.2 充分認識發展多種形式補充保險與完善全民醫保制度的關系

國務院辦公廳下發的2018年下半年醫改重點任務的通知，提出“加快完善全民醫保制度”，并將制定完善中國特色醫療保障制度改革方案 、發展商業健康保險兩項任務一并納入“加快完善全民醫保制度”之中。這就清楚地表明，在完善全民醫保制度中，“多層次”是不可或缺的，只要是基本保險，必然要求補充保險與之相配套，以解決基本保險“保不了”的特殊需求。大力發展以商業健康保險為主的補充醫療保險，就是滿足基本保險“保不了”的特殊需求。這就要求科學把握基本保險與以商業健康保險為主的補充保險之間的關系，二者不可混淆，基本保險不可去做補充保險的事，不可把基本醫保變成一個“口袋制度”，把非基本需求也裝進去，這樣只會加大基本醫保的運行風險，擠壓補充保險的發展空間，導致兩敗俱傷的結局。由此可見，發展商業健康保險不光是商保系統的事，政府部門、醫保系統和其他相關各界都有責任。要提高站位，把發展商業健康保險作為解決新時代的新矛盾、不斷滿足人民美好生活需要的戰略問題來抓；要厘清基本保險與補充保險特別是商業健康保險的責任邊界，二者只能銜接互補，不可混淆。

4.3 充分認識做強基本醫療保險與醫療保障體系整體發展的關系

在多層次醫療保障體系中，基本醫療保險是基礎，是醫療保障體系可持續的決定因素。成都市建立的大病醫療互助補充保險、重特大疾病醫療保險、對特殊人群的精準保障政策等，是發揮基本醫療保險的制度優勢和管理優勢逐步建立起來的。如引導和動員基本醫保參保人員參加大病醫療互助補充保險，確保了大病醫療互助補充保險的參保規模，強化了其保障能力；對腎功能衰竭、重性精神疾病、白血病患者等特殊人群實施的精準保障政策，也都是以基本醫保為基礎的。基本醫保的基礎性作用越重要，越要按照“更加公平更可持續”的目標要求加強其建設，加強建設的根本路徑就是按照兜底線、織密網、建機制的要求，全面建成全民覆蓋、城鄉統籌、權責清晰、保障適度的基本醫療保險制度，為多層次的醫療保障體系奠定堅實可靠的基本制度基礎。我國的全民基本醫保制度盡管取得了“舉世無雙的杰出成就”（國際社會保障協會語），但還不能說已經實現了“更加公平、更可持續、更加成熟、更加定型”的“四更”醫保目標。一方面，目前的全民醫保，還存在法制不健全、補充保險滯后等短板；另一方面，擴面中的應保盡保、支付機制改革、醫保監管等，是一個動態的過程，永遠在“路”上。因此，實現基本醫保的“四更”目標尚需努力。