天津醫保監管行政執法機制特點實證研究

（天津市醫療保險監督檢查所 天津 300110）

天津市醫保監督行政執法工作起步于2012年，在嚴厲打擊欺詐騙保違法違規行為過程中，積累了豐富的實踐經驗。同時，隨著欺詐騙保手段和趨勢的變化，行政執法工作機制也在不斷完善，進一步發揮實時監控系統功能，強化各部門協同監管，構建了全面加強醫保監管、維護醫保基金安全的制度體系。

1 依托實時監控，開展精準執法

面對全市每天數十萬計的就醫診療數據，如何準確發現隱藏其中的欺詐騙保行為，是天津醫保監管面臨的第一道難題。靠人工核查無異于大海撈針，只有運用信息化手段和大數據分析，才能精準定位、有的放矢。為此，天津在全市集中大數據庫的基礎上，研發應用了醫保實時監控系統，層層設置監控指標，對全市就醫診療行為實行全過程、無盲區的網絡實時監控，讓系統自動篩查、發現疑似違規行為，為執法人員開展精準執法提供信息化支撐。

1.1 典型案例

2017年3月，醫保實時監控系統發現，天津市某一級民營定點醫療機構，在短時間內連續開具大量微波治療（各科）、遠紅外線宮頸治療等項目，且就診患者多為20-40歲中青年患者，診斷也基本雷同，存在重大違規嫌疑。執法人員迅速對該醫療機構予以立案，并組成檢查小組赴該機構治療室進行現場檢查。

經詢問，治療室醫師林某解釋該機構微波治療（各科）按照10元/分鐘標準收費，而根據《天津市基本醫療保險和生育保險診療項目暨醫療服務設施標準》規定，微波治療（各科）收費標準為10元/次，故該機構收費標準與規定不符，存在重復收費的違規行為，涉及醫保基金支付金額8.25萬元。

同時，執法人員對該機構治療室所用醫療器械及相關注冊、許可證書進行檢查，發現該機構用于治療男性前列腺的WM-Ⅲ型電灼光治療儀，適用范圍為婦科宮頸糜爛、宮頸息肉的治療，儀器本身也不具備微波功能，而該機構卻按照“微波治療（各科）”項目申報費用；該機構用于治療婦科疾病的KHCH-I型紅光治療儀，適用范圍為促進傷口感染所致潰瘍的愈合，儀器本身也不具備遠紅外功能，而該機構卻按照“遠紅外線宮頸治療”項目申報費用，存在串換診療項目的違規行為，涉及醫保基金支付金額14.70萬元。

根據調查結果，執法機關依據社會保險法、《天津市基本醫療保險規定》，作出行政處罰決定，責令該機構退回騙取的醫療保險基金22.95萬元，處騙取金額3倍的罰款，并終止相關醫師為參保人員服務，同時函告市社保中心依據協議有關規定暫停其醫保服務協議。

1.2 案例分析

在該案發現、調查過程中，實時監控系統通過數據篩查，精準鎖定了疑似違規行為，為監督檢查工作提供了明確導向。執法人員根據大數據分析的結果，采取線上線下相結合的方式，迅速出動，第一時間直奔疑似違規的醫療機構、臨床科室及醫保服務醫師，對相關診療項目、醫療器械、醫用材料等進行現場核實、固定證據，實現了對違法違規行為的精準打擊。隨著執法工作的深入開展，天津醫保監督檢查所也不斷總結經驗、把握規律，及時梳理違法違規風險較高的診療項目，完善實時監控系統功能，設置監控主題庫，優化監控指標，加強對違規趨勢、違規指數的分析，實行分類分級監管，精確到醫保要素最小單位，并開發了移動式執法終端，為全面有效打擊醫保違法違規行為提供了新的有力武器，使實時監控系統更精準、更實用、更智能。

2 強化違規通報，形成監管合力

為進一步發揮醫保、醫療、醫藥等多部門職能作用，強化聯合監管工作機制，天津建立了醫保違法違規案件通報和報告制度，對于違法事實清楚、證據確鑿，依法作出行政處罰決定的案件，及時向違法違規定點醫藥機構的行業主管部門和上級主管部門通報或報告，建議相關部門依規依紀予以黨紀政紀和執業資格處理，形成聯動監管的合力。

2.1 典型案例

2017年9月，醫保實時監控系統發現，天津市某公立醫院部分醫保服務醫師存在超量開藥、重復開藥、虛開檢查等疑似違規行為，遂予以立案調查。經查，該院醫師張某、王某長期為多名參保人員開具厄貝沙坦氫氯噻嗪片、厄貝沙坦片、氯沙坦鉀片、替米沙坦片等同種類藥品，最多超處方天數達250多天，存在重復收費的違規行為，涉及醫保基金支付金額7.26萬元。同時，執法人員調取該院檢驗科、放射科、心電圖室信息儲存系統數據，與上傳申報數據進行比對，發現該院醫師趙某、劉某為參保患者開具的計算機X線成像、心電圖、血常規等大量檢查項目，實際并未開展，而相關醫師亦未核實患者實際治療檢查情況，存在虛開檢驗項目的違規行為，涉及基本醫療保險金支出5.82萬元。

根據調查結果，執法機關依據社會保險法、《天津市基本醫療保險規定》，責令該院退回騙取的醫療保險金13.08萬元，處騙取金額3倍的罰款，并終止相關醫師為參保人員服務的資格。同時，將案件主要事實、行政處理處罰情況向該院上級主管部門進行通報，并抄送同級紀檢部門。該院上級黨委高度重視，立即責令該院作出書面檢查和切實整改，對原主管醫療的副院長、醫保科長予以警告處分，對存在醫保違規問題的10名直接責任人予以嚴肅問責，在全系統進行通報批評，并扣除年度績效，對情節嚴重的2名醫師終止醫保服務資格，并予以解聘。

2.2 案例分析

在該案處理過程中，醫保管理部門與醫療管理部門聯合發力，對存在違法違規的醫療機構及相關醫保服務醫師，不僅處以經濟處罰，還從黨紀政紀方面進行了問責，在全市公立定點醫療機構中引起了廣泛關注，形成了有力震懾，發揮了警示教育的作用。2018年上半年，天津醫保累計向市衛計委、醫改辦、市場監管局、市社會組織管理局，以及各區衛計委、市場監管局、人社局等部門通報違規違法案件26起，涉及醫療機構47家，并抄送紀檢部門6次，抄送區政府3次，形成了全社會共同監管的良好態勢，取得了顯著效果。今后，天津醫保還將定期把案件查處、問責情況向市委、市政府報告，進一步完善醫保違法違規的責任追究體系，強化黨紀政紀追責，督促各級定點醫藥機構和醫保服務醫師自覺規范診療行為，共同維護好醫療保險運行秩序。

3 組織專項檢查，落實屬地責任

目前，天津市醫療保險監督檢查所是全市唯一一家開展醫保監督行政執法的專業機構，執法人員不到50人。而全市定點醫藥機構有1600余家、醫保服務醫師（藥師）4.2萬名、參保人員達1070余萬，僅靠市醫保監督所一支執法隊伍，明顯力量不足。而社會保險法第七十七條明確規定，縣級以上人民政府社會保險行政部門應當加強對用人單位和個人遵守社會保險法律、法規情況的監督檢查。

因此，全市各區人力社保行政部門也承擔著加強醫保監管的法定職責。為此，天津在出臺《關于加強醫療保險監督管理工作的意見》中，專門規定要發揮區人力社保行政部門監督管理職能作用，強化屬地監管職能，對轄區內定點醫藥機構、醫保服務醫師、藥師和參保人員涉嫌違法違規行為實施監督檢查，并配合市人力社保行政部門開展專項檢查，切實做到守土有責、守土盡責。

為落實醫保監管主體責任，天津建立了定期開展專項檢查的工作機制，由市人社局聯合市、區兩級醫保行政管理部門，圍繞重點工作開展專項監督檢查。2018年初，參保群眾反映“買藥難、取藥難”問題比較突出，市醫保監督檢查所在積極配合衛生計生部門保障群眾用藥權益的同時，主動出擊，組織開展了打擊非法倒賣藥品專項行動。各相關部門在市人力社保局領導下，集中行動，統一指揮，明確分工，密切配合。市醫保監督所依托醫保實時監控系統篩查鎖定重點檢查對象，制定監督檢查實施方案，并負責監督檢查業務培訓、三級定點醫療機構現場檢查、立案案件查處和案件移送等工作。各區社保分中心負責聯系各區人社局，組成聯合檢查組，負責三級以下定點醫療機構現場檢查、門特鑒定資料調取等工作。市社保中心負責專項檢查視頻會議安排、各檢查組情況匯總、協議處理、違法違規線索移交等工作。共計組成25個檢查小組，出動142名執法人員，在兩周內對150余家定點醫藥機構和120余名疑似虛假門特人員，進行了執法檢查，并通過信息共享、聯合檢查、案件會商等形式，開展聯合辦案，初步形成了市、區兩級監督管理的工作格局。

專項檢查過程中，對違法違規事實清楚、證據確鑿的案件，天津醫保啟動了快速反應機制，突出“短平快”，及時下達應急“止損”通知書，防止基金損失。對查實存在承包、出租科室，虛假申報，私自聯網結算等八種性質惡劣的違法違規行為，實行“一票否決”機制，終止醫療服務協議或取消醫師、藥師的醫保服務資格。通過專項檢查和聯合辦案工作機制，做到立案一批、教育一批、處罰一批、公示通報一批，有效發揮了市、區兩級監管合力，凈化了醫藥市場環境，保障人民群眾權益，維護醫保基金安全。

4 加強行刑銜接，打擊欺詐犯罪

2014年4月，全國人大常務委員會通過了刑法第266條解釋，明確了社會保險欺詐處理的刑法適用問題。2015年2月，人社部、公安部聯合發布通知，要求進一步規范和加強社保欺詐案件查處移送工作，健全行政執法和刑事司法有效銜接機制。為全面貫徹落實兩部通知要求，天津醫保積極與公安部門溝通，建立了醫保欺詐案件行政執法與刑事司法銜接工作機制，定期與市公安刑事偵查局召開聯席會議，就證據的采集和效力、罪與非罪的判定以及移送的形式和內容等進行深入研討，并積極聯動查辦案件，開展聯合執法行動，將一批涉嫌犯罪的大案要案及時移送公安機關，并配合公安部門積極開展打擊虛假偏癱門特專項行動，嚴厲追究有關人員的刑事責任，充分利用刑法武器打擊欺詐騙保違法犯罪行為。

4.1 典型案例

2016年3月，醫保實時監控系統發現，天津市某民營醫院手術費用呈異常增長趨勢，大量患者存在診斷雷同、費用相近，且參保單位和刷卡時間均相對集中等情況，存在斂存社會保障卡的重大違規嫌疑。市醫保監督檢查所立即對此立案調查，執法人員調取該院外科手術記錄進行核查，并前往相關患者的參保單位逐一約談核實。

經查，42名參保職工承認從未使用過社保卡在該院就診，也沒有在該院做過手術，相關手術記錄均系偽造，故該院存在偽造參保人員就診記錄的違法違規行為，騙取醫保基金共計14.64萬元。同時發現，部分職工曾將本人社保卡交給劉某、馮某、王某和其他社會人員套取個人賬戶金額，存在詐騙犯罪的重大嫌疑。

因此，市醫保監督檢查所在依法作出行政處理決定的同時，及時將該案件移送屬地公安機關并抄送人民檢察院。公安機關立案后迅速成立專案組，根據相關線索，對斂取社保卡的社會人員，以及該院工作人員王某、楊某等20余人進行刑事拘留。經審訊，上述人員對其在院方負責人的授意下，斂取社保卡、編造手術病歷、騙取醫保基金的行為供認不諱。公安機關隨即對該院進行搜查取證，并通過會計師事務所對該院的財務賬簿進行審計，對其騙取的醫保基金流向進行核證，最終確定該院斂取300余張社會保障卡，騙取醫保基金60余萬元的犯罪事實。在案件偵查過程中，共計刑事拘留涉案人員21人，逮捕 8人，網上追逃2人。目前，人民檢察院已對相關犯罪嫌疑人向人民法院提起公訴，依法追究相關犯罪嫌疑人的刑事責任。

4.2 案例分析

該案最初由人力社保部門在網絡監控中篩查出疑似違規行為，并在案件調查過程中發現了涉嫌犯罪的相關線索，依法移送公安機關后，市醫保監督檢查所積極配合專案組開展數據分析、政策咨詢、證據收集等工作。公安機關充分發揮刑事偵查手段的優勢，第一時間采取了刑事強制措施，通過搜查鎖定了相關證據材料，全面查實了犯罪事實，一舉偵破了這一重大刑事案件。兩部門密切配合、精準對接、優勢互補，不僅極大地提升了案件查處效率，也對犯罪嫌疑人形成強大震懾。可以說，行政執法與刑事司法銜接工作機制的建立，為更好地懲處違法行為、震懾犯罪分子奠定了堅實的法制基礎，對依法維護醫保基金安全和運行秩序具有重要意義。今后，市醫保監督檢查所將進一步加強與公安部門的溝通聯系，依托行刑銜接工作機制，充分發揮各自職能優勢，嚴厲打擊和有效震懾醫療保險欺詐犯罪行為。

醫療保險監督檢查是一項專業性、復合性很強的行政執法工作，涉及到醫保政策、經辦管理、信息系統，以及醫療衛生、藥品流通，甚至是公安、司法等多個部門。隨著全民醫保制度的建立完善，我國在醫保全覆蓋上取得了舉世矚目的成就。下一步，在深化國家醫保制度改革進程中，全面推動醫療保險的精細化監督管理，盡快制定全國統一的醫療保險監督管理辦法和行政執法規程，建立健全醫療保險基金安全防控機制，確保醫療保險健康可持續發展，是新時代賦予醫保管理部門的新使命，也是醫保管理部門面對新挑戰應有的新擔當。