職業(yè)病復(fù)查診斷或者傷病加重是否可以重復(fù)認(rèn)定工傷并重復(fù)享受一次性工傷保險(xiǎn)待遇

編者按

目前在個(gè)別地區(qū)工傷保險(xiǎn)行政訴訟中，對(duì)于患一期塵肺病人被認(rèn)定工傷并享受了工傷待遇后，因病情加重被職業(yè)病診斷機(jī)構(gòu)診斷為二期塵肺后再次申請(qǐng)工傷認(rèn)定，并要求工傷保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)再一次支付其工傷保險(xiǎn)一次性待遇，出現(xiàn)了法院判決由工傷保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)再次做出工傷認(rèn)定并須支付工傷保險(xiǎn)一次性待遇的問(wèn)題。此事讓人糾結(jié)，該問(wèn)題應(yīng)如何理解？本案分析可供參考。

案情回放

張某原為某村辦煤井（鄉(xiāng)鎮(zhèn)企業(yè)）工人，該企業(yè)未參加工傷保險(xiǎn)。2002年11月6日，張某經(jīng)當(dāng)?shù)芈毞涝涸\斷為“矽肺貳期”，這是職業(yè)病診斷機(jī)構(gòu)對(duì)張某作出的第一次職業(yè)病診斷。因用人單位未參加工傷保險(xiǎn)，經(jīng)勞動(dòng)仲裁，由用人單位支付相應(yīng)的工傷待遇。

2007年，張某第二次到職防院提出職業(yè)病診斷申請(qǐng)，職防院出具《職業(yè)病診斷證明書(shū)》，診斷張某為：“Ⅱ期矽肺，備注：確診時(shí)間：2007年11月”。這是職業(yè)病診斷機(jī)構(gòu)對(duì)張某作出的第二次診斷。隨后張某被當(dāng)?shù)毓ｋU(xiǎn)機(jī)構(gòu)認(rèn)定為工傷，并進(jìn)行了勞動(dòng)能力鑒定。因單位未參加工傷保險(xiǎn)，其工傷待遇由其用人單位支付。

2014年2月，張某到職防院第三次申請(qǐng)職業(yè)病診斷，職防院對(duì)張某作出的《職業(yè)病診斷證明書(shū)》為：“煤工塵肺叁期，備注：曾于2002年11月6日會(huì)診為矽肺貳期”。

2014年9月，張某再到工傷保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)申請(qǐng)認(rèn)定工傷，并要求工傷保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)支付其包括一次性傷殘補(bǔ)助金等工傷保險(xiǎn)待遇。當(dāng)?shù)毓ｋU(xiǎn)機(jī)構(gòu)認(rèn)為，張某已經(jīng)被認(rèn)定過(guò)工傷，現(xiàn)因其所患?jí)m肺病病情加重，張某應(yīng)到勞動(dòng)能力鑒定機(jī)構(gòu)申請(qǐng)勞動(dòng)能力復(fù)查鑒定，并以此傷情情況領(lǐng)取相應(yīng)的工傷保險(xiǎn)待遇。張某不能重復(fù)進(jìn)行工傷認(rèn)定，重復(fù)領(lǐng)取一次性傷殘補(bǔ)助金。就此張某向當(dāng)?shù)胤ㄔ禾崞鹦姓V訟，法院駁回了張某的訴訟請(qǐng)求。

爭(zhēng)議焦點(diǎn)

職業(yè)病確診后，因逐年復(fù)查，職防院重新出具《職業(yè)病診斷證明書(shū)》，其載明的診斷名稱(chēng)出現(xiàn)與前診斷不一致、不統(tǒng)一，或者因病情進(jìn)展，職業(yè)病診斷晉期（如：貳期晉為叁期）。三次診斷、三種診斷名稱(chēng)，能否視為三次不同的職業(yè)傷害，分別認(rèn)定工傷、分別支付工傷保險(xiǎn)一次性待遇?

有觀點(diǎn)認(rèn)為，前后職業(yè)病診斷的名稱(chēng)、書(shū)寫(xiě)格式、順序甚至文字意義均有不同，職工申請(qǐng)工傷認(rèn)定又能分別提供相應(yīng)的職業(yè)病診斷證明書(shū)，符合申請(qǐng)工傷認(rèn)定受理的要件，人社部門(mén)也拿不出“矽肺貳期”與“煤工塵肺叁期”實(shí)為同一種職業(yè)傷害的理由，且《工傷保險(xiǎn)條例》規(guī)定，對(duì)依法取得職業(yè)病診斷的，人社行政部門(mén)不再進(jìn)行調(diào)查核實(shí)，因此，不能不受理工傷認(rèn)定申請(qǐng)、認(rèn)定工傷、支付一次性傷殘補(bǔ)助金。

案例評(píng)析

針對(duì)張某工傷爭(zhēng)議案件的焦點(diǎn)問(wèn)題，職業(yè)病防治專(zhuān)家給予了相應(yīng)解釋?zhuān)簤m肺是目前我國(guó)法定十大類(lèi)職業(yè)病中的一類(lèi)職業(yè)病，是13種塵肺（如：矽肺、煤工塵肺、石墨塵肺、炭黑塵肺、石棉肺、滑石塵肺等）的統(tǒng)稱(chēng)，煤工塵肺僅是其中一種。2011年出版的全國(guó)職業(yè)病醫(yī)師培訓(xùn)考核教材《塵肺病》中對(duì)于“煤工塵肺”的解釋如下：“在煤礦工業(yè)中由于工種的不同，工人可以接觸到

煤塵、煤矽混合粉塵、矽塵……

現(xiàn)在把由上述各種粉塵而引起的肺部彌漫性纖維化統(tǒng)稱(chēng)為煤工塵肺”。對(duì)不了解職業(yè)病診斷常識(shí)的業(yè)外人群，不同名稱(chēng)易被誤認(rèn)為是不同的職業(yè)病診斷。

張某于2002年被診斷為“矽肺貳期”，后因病情進(jìn)展于2014年晉期診斷為“煤工塵肺叁期”，系對(duì)同一疾病進(jìn)展的表述。期別只是反映了病情的輕重發(fā)展，而不是確診了新的病種，即：“矽肺壹期”與“矽肺貳期”實(shí)為同一職業(yè)病，只是病情由壹期進(jìn)展為貳期。

此外，在職業(yè)病診斷名稱(chēng)中，經(jīng)常會(huì)遇到同一診斷出現(xiàn)文字順序和書(shū)寫(xiě)格式的變化，例如：“矽肺貳期”，有時(shí)會(huì)書(shū)寫(xiě)為“矽肺Ⅱ期”或者“矽肺二期”，期別與診斷順序也有前后顛倒，實(shí)際仍為同一診斷。自2015年以后，《塵肺病診斷標(biāo)準(zhǔn)》（GBZ70-2009）及李德鴻主編的2003年由人民衛(wèi)生出版社出版的《職業(yè)病醫(yī)師培訓(xùn)教材塵肺病》對(duì)塵肺病診斷的書(shū)寫(xiě)格式和順序進(jìn)行了重新規(guī)范。

為防止因職業(yè)病復(fù)查診斷及晉期存在專(zhuān)業(yè)認(rèn)識(shí)上的差距導(dǎo)致重復(fù)認(rèn)定工傷，建議有關(guān)部門(mén)對(duì)職業(yè)病診斷及復(fù)查診斷、復(fù)查診斷晉期加以統(tǒng)一規(guī)范。對(duì)職工確診職業(yè)病后，復(fù)查診斷（如首診矽肺壹期，復(fù)查矽肺壹期）或者病情進(jìn)展需診斷晉期的（如首診矽肺壹期，復(fù)查矽肺貳期），在《職業(yè)病診斷證明書(shū)》備注中，應(yīng)予注明首次確診時(shí)間、名稱(chēng)、期別（例如，“于×年×月×日確診為：×××”），人社行政部門(mén)以首次診斷、鑒定為職業(yè)病之日作為職業(yè)病診斷日期，并以該日期作為工傷發(fā)生時(shí)間以及申請(qǐng)工傷認(rèn)定的起始時(shí)間。

第三方審計(jì)的優(yōu)勢(shì)

一是增強(qiáng)公信力。由于第三方審計(jì)活動(dòng)由會(huì)計(jì)事務(wù)所獨(dú)立開(kāi)展，行政對(duì)具體審計(jì)活動(dòng)不作干預(yù)，具有相對(duì)的獨(dú)立性，避免了專(zhuān)項(xiàng)檢查中檢查人員主要從人力社保內(nèi)部派 出、審計(jì)活動(dòng)帶有較濃重的社保特征的局限性，使得審計(jì)公信力有所提高。

二是提高規(guī)范性。由注冊(cè)會(huì)計(jì)師依據(jù)審計(jì)規(guī)則實(shí)施審計(jì)活動(dòng)，一方面有助于提高審計(jì)過(guò)程的規(guī)范性，確保審計(jì)過(guò)程各個(gè)環(huán)節(jié)和審計(jì)程序規(guī)范有序。另一方面有利于保證審計(jì)項(xiàng)目的完整性，確保財(cái)務(wù)及內(nèi)部控制各個(gè)項(xiàng)目得到檢查。由此可以避免專(zhuān)項(xiàng)檢查中因檢查范圍、人員力量及專(zhuān)業(yè)因素造成的限制。

三是提升協(xié)調(diào)度。這是一個(gè)由第三方審計(jì)公信力、規(guī)范性所派生的優(yōu)勢(shì)，由于社保基金財(cái)務(wù)管理涉 及征收、管理、支付環(huán)節(jié)，與財(cái)政、地方稅務(wù)、銀行、社保服務(wù)機(jī)構(gòu)形成了密切的關(guān)系，相對(duì)于基金專(zhuān)項(xiàng)檢查的內(nèi)部性，第三方審計(jì)的相對(duì)獨(dú)立性和操作規(guī)范性使得審計(jì)過(guò)程中對(duì)外部機(jī)構(gòu)的協(xié)調(diào)度得到提升，而通過(guò)委托主體與會(huì)計(jì)事務(wù)所 的合約以及審計(jì)本身的責(zé)任關(guān)系， 會(huì)計(jì)事務(wù)所具有為完成審計(jì)任務(wù)而采取一切可能手段的積極性，促進(jìn)了基金審計(jì)順利進(jìn)行。

——摘自傅鴻翔，湯曉莉《社會(huì)保險(xiǎn)基金第三方審計(jì)探索與實(shí)踐》（《中國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)》2016年第9期）