普通外科學、胸外科學、心血管外科學

腹腔鏡經腹柱狀腹會陰聯合切除術治療低位直腸癌

池畔，陳致奮，林惠銘，等

摘要：目的：評價腹腔鏡經腹柱狀腹會陰聯合切除術的安全性和可行性。方法：福建醫科大學附屬協和醫院普通外科于2010到2011年期間對6例距離肛緣3 cm以內和（或）T3～T4期直腸癌患者，行腹腔鏡經腹柱狀腹會陰聯合切除術。2例術前分期為cT2N0M0直接進行手術治療；另外4例T3～T4期患者均接受術前新輔助放化療后手術。術中在腹腔鏡直視下經腹切除肛提肌。直腸后方解剖注意：沿骶骨岬下方的直腸后間隙分離直腸系膜至尾骨尖，即分離至水平平面與垂直平面（肛提肌平面）交界處，直視下切斷肛尾韌帶。直腸前方解剖：在腹膜反折線上0.5 cm處弧形切開腹膜，以保證Denonvilliers筋膜完整無損。直腸兩側的解剖：沿神圣平面達肛提肌的起點處（肛提肌腱弓）后不再繼續分離肛提肌與直腸系膜的平面，直接用電刀從肛提肌腱弓內側垂直向盆底切割肛提肌，顯露黃色的坐骨肛管間隙脂肪組織；使兩側肛提肌被切斷的切口在尾骨尖匯合。腹腔鏡下用線性切割閉合器切斷乙狀結腸，近側結腸經左側腹膜外隧道于左下腹戳孔拖出，并行永久性結腸造瘺。盆底腹膜不做縫合。會陰部操作時未翻轉患者的體位，雙荷包縫閉肛門，按傳統的APR手術切開會陰部兩側與后方皮膚及坐骨肛管脂肪組織。在前方切開會陰淺橫肌后緣向上，分離前列腺被膜的融合處和直腸尿道肌。切除的標本呈柱狀。手術標本經會陰部切口移除。3例患者應用人脫細胞真皮基質補片行盆底重建。結果：全組患者均順利完成手術，術中均未發生腸管穿孔，均無中轉手術。平均手術時間為186.7（150～210）min，平均術中出血量為101.7 mL。所有標本均呈柱狀，標本上的肛提肌均附著在直腸系膜上，環周切緣均為陰性。術后骶前引流拔除時間為7～36 d。無圍手術期死亡病例。術后均無明顯排尿功能障礙。2例新輔助治療后的患者出現會陰部手術切口感染，3例患者應用人脫細胞真皮基質補片的患者未見并發癥。出現6例患者術后平均隨訪5個月，未見局部復發及遠處轉移，無死亡病例。結論：腹腔鏡下經腹切除肛提肌、不改變患者體位行人脫細胞真皮基質補片重建盆底是可行的。該術式極大地簡化了柱狀腹會陰聯合切除這一巨創、繁雜的術式，并具有腫瘤學效果好和并發癥少的優點。

來源出版物：中華胃腸外科雜志, 2012, 15(6): 589-593

入選年份：2015