中醫(yī)本科臨床課程一體化教學模式的探索與實踐※

高錦飚 徐俊良 黃桂成 韓 旭

（南京中醫(yī)藥大學教務處，江蘇 南京 210023）

傳統(tǒng)的高等醫(yī)學本科教育模式主要沿用“理論基礎教學、臨床課程教學、畢業(yè)實習”三段式的教育模式[1]，這一模式未能有效解決前期基礎課程如何以臨床問題為導向、臨床課程與臨床實踐如何有效融通等問題，存在著重理論、輕實踐，理論教學與臨床實踐相脫節(jié)，沒有緊扣崗位勝任力形成理論與實踐相融通的情況。為解決這一問題，南京中醫(yī)藥大學從臨床課程教學改革著手，經(jīng)過長期的探索與實踐，逐步構建了融理論教學與實踐教學于一體的中醫(yī)臨床課程一體化教學模式，并稱之為“床邊教學模式”。

1 床邊教學模式的定義

相對于傳統(tǒng)意義上單指一種臨床教學方式的狹義的床邊教學概念[2]而言，我校提出的床邊教學模式是指一種整體化的教學模式，是實行臨床課程入駐附屬醫(yī)院，邊教學邊臨床，通過理論教學、床邊授課、教學查房、病案討論、門診見習等教學手段，使案例式、討論式、啟發(fā)式等教學方法得以實施且逐步完善，將理論教學、臨床見習、技能培訓三者有機融合，互為補充的臨床一體化教學模式。

2 床邊教學模式的路徑探索

早在20世紀90年代初期，我校在常州附屬醫(yī)院開展了兩期教改班的初步探索[3]，到2004年學校制定了《南京中醫(yī)藥大學中醫(yī)學專業(yè)臨床課程一體化教學（床邊教學）實施方案》，正式啟動床邊教學教改實踐，首批中醫(yī)學專業(yè)學生入駐五所附屬醫(yī)院開展床邊教學，至2010年全面實施小班化教學（每班20～25人左右）[4]，同時實施規(guī)模進一步擴大，涵蓋專業(yè)從原來的中醫(yī)學專業(yè)擴展至我校所有醫(yī)學本科臨床專業(yè)，包括中醫(yī)學、中西醫(yī)臨床、針灸推拿學專業(yè)，承擔床邊教學的附屬醫(yī)院增加至15家，醫(yī)學本科專業(yè)培養(yǎng)全面轉向“3+2模式”。經(jīng)過十余年的實踐探索，我校確立了基于臨床為載體的理論課程教學模式，實現(xiàn)了在臨床學臨床、知識掌握于臨床、思維形成于臨床、能力培養(yǎng)于臨床，很好地體現(xiàn)了醫(yī)學教育的特殊規(guī)律。

3 實施床邊教學模式的意義

床邊教學是我校圍繞“早臨床、多臨床、反復臨床”的教學理念，突出中醫(yī)理論與臨床實踐相結合，體現(xiàn)醫(yī)教協(xié)同，遵循醫(yī)學人才培養(yǎng)規(guī)律，培養(yǎng)臨床醫(yī)學專業(yè)人才的一項重要舉措。通過先理論后臨床見習的形式，學生對所學臨床理論知識有了更加清晰的認識，臨床思維能力得到了鍛煉，臨床實踐操作能力得到了提高。學生有更充裕的時間和精力投入到對臨床主要病種的掌握和思考，對臨床各科主要病種的發(fā)病特點，臨床表現(xiàn)，診斷和鑒別診斷以及常規(guī)診療方法和實際治療措施有了更加切實的把握，真正在理論和實踐上初步實現(xiàn)了從學校醫(yī)學生到醫(yī)院實習醫(yī)生的無障礙過渡。同時，通過教學相長，促使臨床授課教師對自身的專業(yè)知識進行查漏補缺、梳理更新，客觀上也促進了臨床一線醫(yī)生業(yè)務水平的提高，為各附屬醫(yī)院培養(yǎng)了一批既精通臨床帶教、又擅于理論教學的床邊教學師資，進一步充實和完善了附屬醫(yī)院的教學職能。

我們認為改革后的臨床課程教學，采取理論授課與臨床實踐相互貫通的一體化教學模式，有利于深入推進高等醫(yī)學教育臨床教學改革；有利于貫徹理論聯(lián)系實際原則，突出醫(yī)學教育實踐性特點；有利于發(fā)揮附屬醫(yī)院臨床資源優(yōu)勢，提高臨床專業(yè)課教學質量；有利于鞏固、深化課堂教學效果，培養(yǎng)臨床思維能力和操作技能，為后續(xù)課程教學和畢業(yè)實習奠定基礎。

4 開展床邊教學模式面臨的挑戰(zhàn)

4.1 優(yōu)化課程設計是根本前提 實施床邊教學，將臨床課程入駐附屬醫(yī)院，由醫(yī)院完成臨床課程教學任務，需要對課程進行全新的教學設計。與傳統(tǒng)的校園課堂教學相比，除了基礎的課堂知識講授之外，床邊教學模式還具備多樣化的教學形式，包括教學查房、教學病例討論、技能操作訓練、課間見習、集中見習等，如何將這些教學形式有機銜接，充分利用好豐富的臨床教學資源，將臨床實踐與理論教學真正融合在一起，是需要我們積極思考并努力實踐探索的，這也是床邊教學模式順利實施并實現(xiàn)教改目標的基礎所在。我校根據(jù)床邊教學的特點，通過專項教學改革課題的形式，組織專家對各門臨床課程的教學大綱進行了專項研究，形成了指導性的課程教學大綱。同時，根據(jù)教學需求，我校遴選指定了床邊教學點的各課程負責人，并由課程負責人根據(jù)教學大綱的要求，結合本院的實際情況，分配具體的教學任務，制定詳細的教學計劃及教案，有效保證教學任務的落實，確保教學質量。

4.2 建立高水平課程師資隊伍是關鍵 床邊教學的實施意味著相關課程需要由臨床師資來完成，臨床師資教學水平的高低將直接決定課程的教學質量，因此建立一支專業(yè)結構合理、熱心教學、善于教學的臨床課程師資隊伍，并持續(xù)推動師資教學水平的提高是核心關鍵。

4.2.1 實施嚴格的師資遴選制度 我校在《床邊教學實施方案》中明確要求承擔課程教學的臨床師資必須是主治以上醫(yī)師，且需要通過學校的任課教師資格審核，即經(jīng)過嚴格的崗前培訓，經(jīng)過試講考核等才具備任課資格。2012年開始要求承擔課程教學的臨床師資必須參加教師資格證考試，幾年來取得教師資格證書，成為“雙師型”（既有醫(yī)師資格證，又有教師資格證）的人員比例不斷提高，促進了臨床師資教學能力的持續(xù)提升。

4.2.2 在嚴格遴選的基礎上，常態(tài)化開展臨床課程師資的培訓指導 在改革初期，學校選派了教學經(jīng)驗豐富的專任教師常駐各附屬醫(yī)院進行全面的教學指導。同時，通過組織集中崗前培訓、專家教學巡講和示范教學等方式，建立了新教師培訓、試講制度，穩(wěn)步提升臨床師資教學水平。

4.2.3 建立相應的教學激勵與考核措施 為調動臨床師資的教學積極性，更好地體現(xiàn)其教學工作價值，學校將臨床課程師資納入學校教師教學建設整體發(fā)展規(guī)劃中，與學校專任教師一樣，臨床課程教師享有同樣的激勵政策，如參與年度“南京中醫(yī)藥大學杏林優(yōu)秀教學獎”的評選，獲獎人員在教師節(jié)接受統(tǒng)一表彰；參加學校教師教學競賽，與校內專任教師進行交流學習，其中獲獎優(yōu)勝者還作為學校代表參加全國青年教師教學授課競賽，很好地展示了我校臨床課程教師的風采和教學能力。同時，各床邊教學點還根據(jù)學校制定的激勵政策，同步出臺了具有本院特色的激勵考核措施，如將教學工作與院內績效考核相掛鉤、幫助臨床教師開展教改研究、探索院內教學團隊建設等，引導教師不斷加強教學責任心，提高教學能力和教學水平，有力地推動了師資隊伍建設。

4.3 完善教學條件建設是基礎 隨著社會經(jīng)濟建設的不斷發(fā)展，我校各附屬醫(yī)院的發(fā)展步入了快車道，醫(yī)院綜合實力都得到了很大提升，客觀上為學校床邊教學的大規(guī)模實施提供了堅實的基礎，我校從遍布全江蘇省的30余家附屬醫(yī)院中遴選出了15家綜合實力最強，教學經(jīng)驗最豐富的三級中醫(yī)醫(yī)院承擔床邊教學工作。在此基礎上，各家床邊教學點根據(jù)教學要求，均規(guī)劃設立了相對獨立的教學區(qū)，并系統(tǒng)加強了教室、示教室、學生宿舍等教學基礎條件建設，同時在學校的幫助與指導下，全體床邊教學點還建立了國家級臨床實驗教學示范分中心，使臨床實踐技能教學水平提升到了新的層次，更好地服務于臨床課程教學；學校和醫(yī)院建立了校院雙方教學經(jīng)費的共同投入機制，共同保障教師課時費、教學運行經(jīng)費、住宿費、班主任津貼、學生活動經(jīng)費等各項教學經(jīng)費的投入。

4.4 建立高效的教學管理機制是必要保障 床邊教學是一項系統(tǒng)性的工程，涉及前后期教學環(huán)節(jié)眾多，為保證各項工作高效有序的運行，我校經(jīng)過多年的改革探索，逐步建立起了完善的協(xié)同工作機制。

（1）在管理層面建立了以教務處實踐管理部門為總協(xié)調機構，其他相關部門（科室）、學院參與的校內溝通協(xié)作機制，根據(jù)床邊教學不同環(huán)節(jié)的教學要求，將工作內容逐一細化分解到相關部門（科室），做到分工明確、責任到人。同時通過學校實踐管理部門——附屬醫(yī)院科教管理部門——教研室，建立起了穩(wěn)定高效的教學管理體系，保證了床邊教學工作的順利開展。

（2）在專業(yè)層面提出建立全省大教研室的概念，即按臨床課程劃分，將我校所有床邊教學點的教研室整合在一起，以學院相關教研室為龍頭，定期組織各床邊教學點的課程師資召開教學研討活動，對課程教學中發(fā)現(xiàn)的問題進行分析研討，及時總結教學經(jīng)驗；商討教學計劃，落實新學期教學任務等。我們認為全省大教研室活動的常態(tài)化開展，有利于推進各項臨床教學活動的順利開展及教學質量的穩(wěn)步提升，有利于推進臨床師資隊伍建設、打造專業(yè)教學團隊，有利于提高學校與醫(yī)院的教學協(xié)同效率、促進課程教學目標的順利達成。

4.5 完善床邊教學質量監(jiān)控體系是重要舉措 相較于傳統(tǒng)的學校課程教學，床邊教學打破了時間和空間的限制，呈現(xiàn)出很大的不可預知性，對床邊教學的質量監(jiān)控帶來了很大的壓力和挑戰(zhàn)。我校在十多年的實踐過程中，逐步建立了穩(wěn)定的床邊教學信息搜集、整理、總結及反饋評價機制，如將床邊教學統(tǒng)一納入學校整體的網(wǎng)上評教評學系統(tǒng)，各床邊教學點的師生可以進行相互評價，相關評價數(shù)據(jù)的分析反饋很好地促進了床邊教學質量的改進提高；建立了床邊教學督導聽課制度，不定期安排學校督導專家至各床邊教學點進行隨機聽課，及時了解掌握臨床課程的教學情況；組織開展床邊教學專項檢查工作，對床邊教學各項環(huán)節(jié)進行全面深入檢查，并對檢查中發(fā)現(xiàn)的問題及時反饋并督促整改。通過一系列教學質量監(jiān)控措施的開展，我校逐步建立起了完善的床邊教學質量保障體系。

5 結語

十多年的教學實踐證明，我校建立的中醫(yī)臨床課程一體化教學模式很好地體現(xiàn)了醫(yī)學教育教學規(guī)律，在推進醫(yī)學基礎與臨床課程整合，強化臨床實踐教學環(huán)節(jié)，提升醫(yī)學生臨床思維和臨床實踐能力方面[5]做出了積極而有益的探索，這一模式高度契合了國家層面對醫(yī)教協(xié)同深化臨床醫(yī)學人才培養(yǎng)改革的要求，也為進一步深化醫(yī)教協(xié)同，深入推進醫(yī)學教育教學改革[6]提供了有益借鑒，相信隨著臨床課程一體化教學的繼續(xù)深入推進，床邊教學模式將更加完善，也必將在中醫(yī)學人才培養(yǎng)中發(fā)揮更加重要的作用。