吳偉溫陽活血利水法治療心力衰竭經驗初探※

王士超 劉 芳 皮建彬 王 嵩 褚慶民 張 威 溫俊茂 李 榮 吳 輝 吳 偉△

[1 廣州中醫藥大學第一附屬醫院（第一臨床醫學院）心血管科，廣東 廣州 510405；2 廣州中醫藥大學博士研究生2017級，廣東 廣州 510405；3 廣州中醫藥大學博士研究生2016級，廣東 廣州 510405；4 廣東藥科大學附屬第一醫院共和門診部疼痛診室，廣東 廣州 510080）]

吳偉，男，主任醫師，教授、中醫心血管內科學博士生導師、博士后導師，廣東省名中醫，廣東省高等學校教學名師，國醫大師鄧鐵濤教授、廣東省名中醫黃衍壽教授學術繼承人，醫學、哲學雙碩士學歷。現任廣州中醫藥大學第一附屬醫院大內科主任，第一臨床醫學院內科教研室主任、內科第一黨支部書記，擔任廣州合浦學會會長，廣東省中醫藥學會心血管病專業委員會主任委員，廣東省中西醫結合學會心血管病預防專業委員會主任委員等。吳教授從事中西醫結合心血管病防治研究以及中醫內科學醫、教、研工作30多年，在心腦血管疾病的中醫藥及中西醫結合防治領域內頗有建樹。在臨床上，吳教授擅長治療冠心病、心力衰竭、高血壓、心律失常、急性缺血性中風以及心血管危險因素如血脂異常、糖尿病的管理與控制。筆者是廣東省中醫藥局確定的吳教授學術繼承人，日常臨證跟師，深感獲益匪淺。現將吳偉教授治療心衰的經驗簡要總結。

1 病因病機

心力衰竭是各種心臟疾病導致心功能不全的一種臨床綜合征，絕大多數情況下是指心肌收縮力下降使心排血量不能滿足機體代謝的需要，器官、組織血液灌注不足，同時出現肺循環和（或）體循環淤血的表現。慢性心力衰竭5年的生存率僅為25%左右，與惡性腫瘤相仿。心力衰竭 (簡稱心衰)，已成為現代流行病學中最常見的病名之一[1]。雖然西藥治療使心力衰竭患者的死亡率得到一定程度的降低，但總體來說，慢性心衰患者的年死亡率仍然達到35%～45%。中醫藥在慢性心力衰竭的治療方面已取得一定成效并達成一些共識。

心血管疾病多屬于中醫“心悸”“怔忡”“胸痹”等范疇。目前，常見的心血管病如高血壓病、冠心病、心肌炎等引起心肌損傷，使心肌結構和功能改變，最終可發展至心力衰竭。心力衰竭在歷代文獻中多以“心水”“喘證”“水腫”“心悸”“怔忡”等病證描述[2]。中醫對心力衰竭 (心衰)的認識經歷了一個逐漸認識的過程，東晉王叔和最早提出了中醫學“心衰”的概念。慢性心力衰竭是以心氣、心陽虛為本病的病理基礎，血脈瘀滯、水飲內停、痰濁不化是其主要的病理環節。病變早期以心氣虛、心氣陰兩虛為主，中晚期以心腎陽虛為主，涉及肝、脾、肺，出現瘀血內阻、水飲停聚、痰濁不化的病理表現，為本虛標實之證[3]。心力衰竭每因感受外邪、勞倦過度、情志所傷等誘發。這與心悸、胸痹心痛等病證日久，或被失治、誤治，陽氣漸衰，久病及腎導致的臨床癥狀相似。

中醫認為心衰病因有先天不足、外邪入侵、情志內傷及年老體衰等。各種病因可致心之氣血陰陽受損，臟腑功能失調，血脈通行受阻，水飲內停等，從而引發本病[4]。其中心脾腎陽虛是心衰病發展過程中的重要病機，心脾腎虛可引起心失溫煦，鼓動無力，血運遲緩；脾腎陽虛可引起心失溫煦，鼓動無力，血運遲緩；脾腎陽虛不能化氣行水，導致水濕內停，從而導致心衰病發生。《景岳全書·腫脹》：“夫所謂氣化者，即腎中之氣也，陰中無陽，則氣不能化，所以水道不通，溢而為腫”“此水腫之病，所以多屬陽虛也，所以下為腫滿，上為喘急，標本俱病，危斯亟矣”均論述了腎陽氣虧虛致心衰水腫、喘促的發生。脾腎虧虛，痰濁水飲內停，上凌心肺則喘促，外溢四肢肌膚水腫。《素問·逆調論》：“夫不得臥，臥則喘者，是水氣之客也。”張仲景《金匱要略·水氣病脈證并治》：“心水者，其身重而少氣，不得臥，煩而躁，其人陰腫。”論述了水飲內停致身重而少氣、喘咳不得臥、身重肢腫癥狀，與心衰的臨床特征相符。

2 名醫經驗

吳教授認為，慢性心力衰竭的基本病因病機為先天不足、六淫及飲食勞倦損傷心體所致，包括氣 (陽)虛、血瘀、水停。《素問·舉痛論篇》云：“勞則喘息汗出，內外皆越，故氣耗矣。”說明慢性心力衰竭的主要病理基礎是心氣虛，進而氣損及陽。終致他臟陽虛而使病情惡化。陽虛也可進而損及于陰，致氣陰兩虛、陰陽兩虛，加重病情。氣虛不能行血、水液不能輸布，形成血瘀、水停，三者互為因果，形成惡性循環。

心主血脈。血能在脈管中運行不息，有賴于心氣之充沛與肺主治節的功能正常；若心肺氣虛，心陽虧虛，則無力鼓動血液運行，導致血脈瘀阻。肺脈瘀阻，不能肅降通調水道下輸膀胱；脾脈瘀阻，則運化失司，生化不能；肝脈瘀阻，則不能疏泄：腎脈瘀阻，則腎不納氣，不能化氣行水，從而產生相應的臟腑功能失常的臨床表現，如氣促、胸悶、心悸、下肢水腫、脅下痞塊等。因此，臨證務必抓住氣虛陽虛這一病理關鍵。慢性心力衰竭患者因心氣虛，無力鼓動血液運行，導致臟腑經絡瘀血。在疾病進程中，瘀血的程度從輕到重；由于血瘀不行，最終導致痰飲阻肺，水濕內停，此即所謂“血不利則為水”。因此，血瘀在本病的形成與發展中起著重要作用，并貫穿疾病始終。

目前對于慢性心力衰竭的辨證分型尚未統一。吳教授師從國醫大師鄧鐵濤教授、廣東省名中醫黃衍壽教授，并結合自己多年臨床經驗，以陰陽為綱，將慢性心力衰竭簡化為兩類證候，其一為氣陰虛血瘀水停，其二為氣陽虛血瘀水停[5]。臨床實踐中，我們發現，心氣(陽)虛是慢性心力衰竭發生發展的病理關鍵，故常用的主要治法為：溫陽活血利水法。其目的是補充心氣，氣足則血流；鼓舞心陽，并使虛衰之臟腑陽氣得以恢復，陽回則陰消，水飲可化，瘀血見消，諸癥可除。另外，溫陽治法還須考慮心腎陽虛、心脾陽虛、脾腎陽虛及心陽暴脫之別，而分別兼用溫補腎陽、溫補脾陽、溫補脾腎及回陽救逆的方法。證見心悸氣短，畏寒肢冷，尿少浮腫，舌苔白，舌質淡黯，脈沉細或結代。常用基本方劑采用《傷寒論》中的真武湯合五苓散加減。

筆者在跟隨吳教授臨床過程中，隨著實踐和理論知識的不斷積累，對導師運用其中的經典方藥——真武湯治療心力衰竭等心血管疾病有了更為深切的體會。廣州中醫藥大學第一附屬醫院心血管科結合我科室多年的臨床經驗，通過中醫辨證論治，根據真武湯的溫陽利水法研制而成的中成制劑——心陽片，在心力衰竭的臨床治療上取得了很好的療效。根據臨床研究顯示[6]，我院中成制劑心陽片能改善患者心功能、降低中醫臨床癥狀積分及明尼蘇達心衰生活質量評分，與觀察組治療后比較有統計學差異；治療組患者返院率與觀察組之間未見統計學差異但有下降趨勢，提示增大樣本量及延長觀察時限可能獲得統計學差異；同時心陽片有良好的安全性和依從性。

3 經典溯源

《傷寒論》，為張仲景所著，中醫四大經典之一，是我國現存最早的一部中醫臨床經典著作，確定了中醫辨證論治體系的基本框架與臨床理法方藥應用的基本規范，為中醫臨床醫學的發展奠定了堅實的基礎，也是中醫學術發展的源泉。其所載諸方，藥精效宏，一直有效地指導著中醫臨床各科的實踐。《傷寒論》所論述的疾病，包括每經的兼變證、疑似證，絕大多數屬于內科雜病范疇。仲景在《傷寒論》中對許多心血管系統的疑難雜病作了系統和詳細的論述，在臨床上運用經方治療冠心病、風濕性心臟病、高血壓性心臟病、心力衰竭、心臟神經官能癥等多種心臟疾病，療效顯著。

真武湯為張仲景所創，首見于《傷寒論》，是《傷寒論》著名方劑之一，為少陰陽虛水泛證的代表方劑。臨床常用其治療心血管疾病，取其溫陽行水、強心益氣之功，標本兼治。心下悸乃由心陽虛不能自持，陽不化水，水氣上凌于心而致，故凡心腎陽虛之心悸、心下悸者，皆可用真武湯治之。《傷寒論》中共有兩條原文論述真武湯證，分別出現在《傷寒論》太陽篇第82條：“太陽病發汗，汗出不解，其人仍發熱，心下悸，頭眩，身瞤動，振振欲擗地者，真武湯主之。”和少陰篇第316條：“少陰病，二三日不已，至四五日，腹痛，小便不利，四肢沉重疼痛，自下利者，此為有水氣，其人或咳，或小便利，或下利，或嘔者，真武湯主之。”方藥組成及用法為：茯苓三兩、芍藥三兩、生姜三兩、白術二兩、附子一枚，炮制，去皮，破八片。上五味，以水八升，煮取三升，去滓，溫服七合，日三服。此兩條所述盡管病因來路不同，但少陰腎陽虛弱，水氣內停外泛是其共同病機，故皆以真武湯溫陽利水。方中炮附子溫腎暖土，以助陽氣；茯苓健脾，淡滲利水；白術健脾燥濕，以扶脾之運化；生姜宣散水氣，且助附子溫陽散寒；白芍活血脈，利小便，緩急止痛。五藥配伍，溫腎陽，暖脾土，利水氣。該方是中醫溫陽利水的基礎方。

真武湯作為《傷寒論》中重要方劑之一，其治療證屬陽虛水泛的各種疾病療效顯著，在慢性心衰證屬陽虛水泛者的治療中屬常用方劑。第82條為太陽病發汗表不解而致陽虛水泛的一種變證。該方的辨證提要為陽虛水泛之證。太陽病在表，本當發汗，誤發虛人之汗，內傷少陰腎中陽氣，少陰陽氣虧虛，水寒之邪內盛，陽氣外越，故見發熱。腎為主水之臟，陽虛則主水無權，陰邪搏陽，故見心下悸，頭眩。陽虛陰盛，周身經脈失于陽氣的充養，故見身瞤動，振振欲僻地。清代的尤在涇持有這樣的見解:“發汗過多，不能解太陽之邪，而反動少陰之氣，于是身仍發 熱，而悸、眩、喟動等作矣。”他認為：“少陰。腎之氣乃水氣也，心屬火而乘水，水本克火，而今心火反而乘腎水故悸。針對上述病機，以溫陽利水為治法，應用真武湯驅寒鎮水扶陽。第316條是論述少陰病陽虛水泛的證治。少陰包括手少陰心和足少陰腎。心屬火，主血脈，又主神明，為君主之官，對人體生理活動起著統領作用；腎屬水，主藏精，內寓真陰真陽，為先天之本，生命之根。人體正常的生理活動，必須依靠心腎兩臟的相互協調、相互制約。少陰經的病變主要表現為心腎兩臟的臟腑功能紊亂，少陰病是傷寒六經病變發展過程中的后期階段，機體抗病力衰退，病情相對較為危重，多表現為全身性虛寒證，以心、腎兩臟陽氣衰鍍為主要病變機理。其病變的部位均主要在心腎兩臟，心陽具有推動血液在脈管中運行的作用，心陽不足，則推血無力，心力衰竭的根本也正是心臟泵血無力，兩者說法不同，實則一致；腎主水，腎陽在水液代謝過程中起著極其重要的作用，故有腎為水臟之說，腎陽不足，不能溫化水液，故水氣泛濫。“少陰病，兩三日不已，至四五日”而后出現腹痛、自下利，是陽虛寒證。“小便不利，四肢沉重疼痛”，小便不利是少陰陽虛不能氣化津液。水的代謝不利變成一個致病的因素，就出現了四肢沉重疼痛。主水者，腎也。腎氣、腎陽不能主水，水邪泛濫三焦，出現水病，出現水寒在上焦的渴，或者在中焦的嘔，或者在下焦的下利。只有真武湯能復少陰的腎陽[7]。本條為少陰陽虛水泛的證治。方中制附子辛熱溫陽補腎，散寒；白術苦甘溫，健脾燥濕行水；白芍苦酸，養血和陰，調營斂陰，又可以制約附子之燥；茯苓淡滲，助白術健脾。全方共奏溫陽化氣利水之功。

真武湯以其良好的溫陽利水作用而應用于慢性心衰的治療，并且正越來越顯示出其強大的生命力。因為在心力衰竭的慢性發展過程中，很大一部分病例顯示出陽虛水泛的病理特征，這為真武湯辨證治療提供了廣闊的天地。六經辨證是張仲景全面繼承《內經》關于六經的理論，結合外感病的臨床實踐所創立的包括邪正、陰陽、氣血、臟腑、經絡、氣化、發展階段等理論以及治法、方藥在內的綜合性臨床辨證論治體系。《傷寒論》中的六經辨證不僅為闡述外感病的規律而設，而且對臨床各科的辨證均有普遍指導意義。清代柯韻伯在《傷寒來蘇集》中指出：“仲景之六經，為百病立法，不專為傷寒一科，傷寒雜病，治無二理。”

4 典型醫案

患者張某，女，80歲，2016年7月以“胸悶伴四肢乏力2年余，活動后加重1月”主訴入院，2年前出現胸悶伴四肢乏力癥狀，在廣東省某三甲醫院診斷為缺鐵性貧血、慢性非萎縮性胃炎伴糜爛，一直規律口服鐵劑。1月前自覺活動后胸悶乏力癥狀加重，在外院測HGB為61 g/L，并行輸血治療。入院時，胸悶氣促，不可平臥，乏力明顯，時有咳嗽、咳黃黏痰，腹部脹滿，神疲乏力，呼吸稍促，面色蒼白，四肢不溫，無夜間陣發性呼吸困難，納眠欠佳，二便可。舌質淡黯，苔白滑，脈細弱無力。既往已確診為：慢性心力衰竭；心臟瓣膜病（重度二、三尖瓣返流）；心律失常，心房顫動；慢性阻塞性肺病，肺源性心臟病，肺動脈高壓。平素規律服用地高辛、呋塞米、螺內酯、華法令等治療；入院查體：慢性病面容；頸靜脈怒張，心濁音界向左擴大，心律不齊，第一心音強弱不等，二三尖瓣可聞及收縮期雜音；頸靜脈充盈，肝頸靜脈回流征陽性；肝臟肋下觸及，肋下四橫指，向左超過臍中線5 cm；雙下肢凹陷性水腫。血常規：紅細胞數2.44×1012/L、血紅蛋白量62 g/L；白細胞數及中性粒均正常，肌酐：112 μmol/L，BNP：602 pg/mL，NTpro-BNP：1407 pg/mL，尿酸：691 μmol/L；心電圖：慢率型心房顫動；肢導聯低電壓；T波改變。心臟彩超：主動脈硬化，左房、右房、右室增大，右室壁增厚并運動明顯減弱，主動脈瓣鈣化并關閉不全（輕度），二尖瓣關閉不全（重度），三尖瓣關閉不全（重度），肺動脈關閉不全（輕度），肺動脈高壓（中度），心包積液（少量），EF=60%。卵圓孔未閉可能。胸片：心臟明顯增大，雙側胸腔少量積液未排。B超：肝臟增大，回聲減低，肝右靜脈內徑增寬，未排肝淤血，膽囊內小結石；泌尿系彩超未見明顯異常。入院診斷：慢性心力衰竭（右室心肌病、心房顫動、心功能Ⅲ級）；心臟瓣膜病（重度二、三尖瓣關閉不全）；冠心病；缺鐵性貧血；慢性阻塞性肺病肺源性心臟病；慢性腎衰竭CKD3期；高尿酸血癥。入院后，予以改善血流動力學治療措施，包括應用利尿劑；結合心超結果，考慮患者心收縮功能尚可，患者雖存在房顫，但心室率不快，故間斷使用洋地黃制劑而并未長期使用；延緩心室重構治療措施，包括培哚普利+比索洛爾＋螺內酯，根據患者血壓、心率調整劑量；抗凝治療措施，口服華法令。

中醫藥治療上，四診合參，辨證屬心衰病，辨證為氣陽虛血瘀水停。中藥治療以益氣溫陽、活血利水為法，方選真武湯和五苓散加減：炮附片15 g，干姜10 g，茯苓15 g，白芍15 g，白術15 g，豬苓20 g，澤瀉20 g，黃芪30 g，黨參20 g，丹參15 g，葶藶子15 g，炒麥芽20 g。每日1劑，水煎服。連進7劑后，患者訴咳嗽氣促、腹脹等減輕，尿量增多，胃納改善，下肢浮腫逐漸消退。心室率88次/min。舌質淡黯，苔白，脈細弱無力。考慮水腫已逐漸消退，但仍遺留有四肢不溫、畏寒等，原方去豬苓、澤瀉、葶藶子，加淫羊藿15 g，桂枝15 g，益母草15 g；再進7劑治療后，患者氣促、乏力、腹脹、納差等癥狀進一步明顯好轉，雙下肢水腫情況較入院前明顯緩解。繼續調理后復查血常規：紅細胞數2.95×1012/L、血紅蛋白量78 g/L。出院帶藥以我院我科具有益氣溫陽、活血利水作用的中成藥院內制劑心陽片長期服用；經門診及電話隨訪，半年內病情穩定。

按：本病例中患者為老年女性患者，心力衰竭明確，基礎病較多，心肺功能均差，經外院多次治療仍有胸悶氣促，并有腹脹、雙下肢水腫等癥狀而入我院治療。本次住院主要表現為以右心功能不全的體循環淤血的臨床綜合征。西醫治療上，結合患者慢阻肺病史及相關癥狀和體征，考慮患者為肺心病基礎上的心衰，此次加重的原因考慮與貧血相關。糾正貧血后，予利尿以減輕前負荷，同時予加強 “黃金三角”的使用。中醫治療上，辨病辨證分析后，病機為氣陽虛血瘀水泛，以益氣溫陽、活血利水為法，方用真武湯加減治療后明顯好轉。患者胸悶乏力、氣促、腹脹、水腫等心衰癥狀明顯好轉；水腫逐漸消退后，減去利水之藥，以免傷陰太過；同時注意顧護脾腎。出院后用心陽片長期調理，可改善患者生活治療，減少再次心衰發作入院的次數。中醫藥在治療心衰病上，有不可忽略的優勢。

5 小結

國醫大師鄧鐵濤教授多次指出：“中醫的‘整體觀’和‘治未病’可以改善冠心病介入術后的不足”[8]，“中醫經典著作中的‘治未病’的理論是科學的、超前的理論”，這些都可以為現代醫學提供了更多開闊的防治思路[9]。鄧鐵濤教授在對傳統五行學說進行科學總結的基礎上提出五臟相關理論[10]。作為鄧鐵濤教授的學術思想傳承人，吳偉教授強調，我們必須傳承和發揚“治未病”理論的精髓，在五臟相關理論指引下，發揮中醫藥“整體觀”思維的優勢，掌握心力衰竭等心血管疾病的基本病因病機及傳變規律。在臨床上，辨病為先，辨證為次是一般的診療程序。當然一時難于確立疾病病種時，可暫且按辨證治療，但同時必須積極辨病[11]；在實踐中，現代中醫采用“五診”，即在傳統四診基礎上加體格檢查、理化檢查[12]，把中醫經典理論和現代中醫的創新理念貫穿于心血管疾病防治的全過程。《傷寒論》等中醫學經典著作中的理論知識對臨床工作均有極高的指導價值，名醫名家經驗又是對中醫經典著作思想的進一步繼承、發掘和提高。我們應該深入學習經典理論和名醫思想，在進一步理解的基礎上，用以更好地指導臨床，發揮中醫特色優勢，解決臨床患者病痛。我們在今后的臨床工作中將進一步發掘祖國傳統中醫藥學的瑰寶，為人民的健康生活服務，為祖國的中醫藥學復興事業添磚加瓦。