護(hù)理電子病歷應(yīng)用現(xiàn)狀及應(yīng)對(duì)策略分析※

田曙光 秦元梅 暴銀素 趙 爭

（河南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院科研部，河南 鄭州 450000）

護(hù)理電子病歷是醫(yī)院信息系統(tǒng) （hospital information system，HIS）的構(gòu)成要素之一，是醫(yī)院信息化建設(shè)的重要組成部分，覆蓋了護(hù)理表格書寫的各個(gè)環(huán)節(jié)[1]，是護(hù)士對(duì)患者病情觀察和實(shí)施護(hù)理措施的原始記載，客觀記錄了臨床護(hù)士的工作內(nèi)容和過程[2]。

1 護(hù)理電子病歷系統(tǒng)主要功能

1.1 住院患者評(píng)估及安全告知 采取文檔錄入與選項(xiàng)相結(jié)合的方式，具體分為四部分。一是基本信息：入院患者所在科室、姓名、性別、年齡、住院號(hào)均為系統(tǒng)自動(dòng)導(dǎo)入，床號(hào)、入院診斷、入院病因、入院時(shí)間需要手動(dòng)錄入；二是護(hù)理評(píng)估：患者入院體征需要錄入，溝通能力、視力、過敏史、跌倒史、置管、疼痛、壓瘡等均列出規(guī)范化的標(biāo)準(zhǔn)選項(xiàng)，以復(fù)選方式通過點(diǎn)擊完成資料錄入，巴氏量表（指數(shù)）均可列出規(guī)范化的標(biāo)準(zhǔn)選項(xiàng)，以復(fù)選方式通過點(diǎn)擊完成資料錄入，并由系統(tǒng)自動(dòng)計(jì)分，顯示患者自理程度：三是風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估：主要由壓瘡危險(xiǎn)因素評(píng)估 (Braden評(píng)分表)、跌倒墜床危險(xiǎn)因素評(píng)估（Morse評(píng)分表）組成，均可列出規(guī)范化的標(biāo)準(zhǔn)選項(xiàng)，以復(fù)選方式通過點(diǎn)擊，完成資料錄入，并由系統(tǒng)自動(dòng)計(jì)分，顯示風(fēng)險(xiǎn)程度；四是患者安全告知：將病室管理、壓瘡、跌倒的注意事項(xiàng)等納入告知內(nèi)容，護(hù)士簽名，記錄時(shí)間為電腦現(xiàn)有時(shí)間，將住院患者評(píng)估及安全告知單填寫完成后即時(shí)打印，由患者或家屬簽字。

1.2 住院患者護(hù)理記錄單 護(hù)理記錄單 (PIO)是護(hù)理病歷的核心部分，護(hù)理記錄過程要體現(xiàn)出病情動(dòng)態(tài)變化，即以護(hù)理記錄單方式記錄。根據(jù)患者病情記錄需要，護(hù)理記錄單格式分為一般護(hù)理記錄、危重護(hù)理記錄單、特別護(hù)理記錄單3種。科室可根據(jù)需要制作各類護(hù)理病歷模版，其整體設(shè)計(jì)為表單式結(jié)構(gòu)。全科所有住院患者的特殊醫(yī)療治療及動(dòng)態(tài)護(hù)理都能在此表中體現(xiàn)。患者的基本信息，如姓名、科別、床號(hào)、住院號(hào)等均為系統(tǒng)自動(dòng)導(dǎo)入。日期、時(shí)間、體溫、血壓、心率、呼吸、脈搏、血氧飽和度、排尿、瞳孔直徑均為填寫錄入，患者意識(shí)水平、清醒程度、瞳孔對(duì)光反射、心電監(jiān)護(hù)、吸氧院外帶入管道、動(dòng)脈采血、留置插管、吸痰、氣管插管/切開、置入導(dǎo)管、皮膚、外傷、活動(dòng)情況、特殊情況與處理，呼吸機(jī)均可列出規(guī)范化的標(biāo)準(zhǔn)選項(xiàng)。護(hù)士根據(jù)患者實(shí)際情況和落實(shí)的護(hù)理措施，點(diǎn)擊選擇相關(guān)內(nèi)容即可，完成資料錄入。護(hù)理記錄單，按照護(hù)士根據(jù)醫(yī)囑和病情對(duì)患者治療期間護(hù)理過程的客觀記錄要求，內(nèi)容有時(shí)間、主訴、特殊治療、病情觀察及護(hù)理要點(diǎn)等。護(hù)士根據(jù)患者實(shí)際情況點(diǎn)擊后進(jìn)行，對(duì)主要治療和護(hù)理情況進(jìn)行實(shí)時(shí)客觀記錄。涉及出入量等數(shù)據(jù)時(shí)，可以按護(hù)理要求對(duì)各種輸入項(xiàng)目進(jìn)行規(guī)范，對(duì)12 h和24 h出入量自動(dòng)匯總的功能，并提供出入液量自動(dòng)統(tǒng)計(jì)，大大提高了護(hù)士的工作效率，減少了錯(cuò)誤書寫、錯(cuò)誤計(jì)算的發(fā)生。

1.3 體溫單錄入 測(cè)量體溫是護(hù)士每天常規(guī)工作之一。體溫單支持全病區(qū)和單人兩種錄入模式，錄入體溫、脈搏、呼吸、血壓等數(shù)據(jù)后在圖像一頁會(huì)自動(dòng)產(chǎn)生相應(yīng)圖形，圖線粗細(xì)均勻，版面清晰美觀。

1.4 醫(yī)囑單 護(hù)士處理醫(yī)囑是臨床護(hù)理工作的一個(gè)重要組成部分，使用電子病歷后，只要醫(yī)生下達(dá)醫(yī)囑，護(hù)士從護(hù)士工作站就可直接處理醫(yī)囑，縮短了醫(yī)囑處理的等待時(shí)間，確保醫(yī)囑及時(shí)執(zhí)行[3]。同時(shí)，電子醫(yī)囑字跡清晰，避免因醫(yī)生字跡潦草造成護(hù)士錯(cuò)誤執(zhí)行等情況的發(fā)生。

1.5 護(hù)理電子病歷的質(zhì)量控制

1.5.1 修改權(quán)限 一方面，同一時(shí)間只允許單一賬戶登陸，否則錄入數(shù)據(jù)則無法保存。另一方面，不同級(jí)別的用戶組具有不同的書寫權(quán)限和閱讀權(quán)限，護(hù)士長與組長具有修改護(hù)理人員所書寫病歷的權(quán)限，修改后所有原始記錄、被修改的內(nèi)容與時(shí)間均保留痕跡。

1.5.2 實(shí)時(shí)監(jiān)控 管理人員通過實(shí)時(shí)遠(yuǎn)程調(diào)閱護(hù)理病歷，實(shí)施病歷書寫的質(zhì)量檢查與控制。

2 護(hù)理電子病歷系統(tǒng)的重要作用

2.1 有利于臨床護(hù)理質(zhì)量的提升 護(hù)理電子病歷是將計(jì)算機(jī)信息技術(shù)應(yīng)用于臨床護(hù)理記錄，并以此建立的一種以提高工作效率、改進(jìn)醫(yī)療水平為目的的信息系統(tǒng)[2]。因此，科學(xué)的護(hù)理電子病歷的應(yīng)用和管理不僅能夠減少不必要的勞動(dòng)，同時(shí)使得護(hù)士能夠有更多的時(shí)間關(guān)注和照顧患者，有效提高了工作效率和護(hù)理管理質(zhì)量[4]。

2.2 有利于護(hù)理教學(xué)與科研 電子病歷書寫快捷、格式規(guī)范、版面整齊，且可以實(shí)現(xiàn)資源共享，有利于護(hù)理教學(xué)與科研[5]，在臨床中已普遍使用。護(hù)理電子病歷具有系統(tǒng)性、完整性、準(zhǔn)確性，且數(shù)據(jù)之間存在一定關(guān)聯(lián)，是護(hù)理教學(xué)和科研的重要資料來源，能豐富教學(xué)內(nèi)容。電子病案是信息技術(shù)和網(wǎng)絡(luò)技術(shù)在醫(yī)療領(lǐng)域中應(yīng)用的必然產(chǎn)物，護(hù)理電子病歷是電子病歷的重要組成部分，規(guī)范護(hù)理電子病歷錄入為護(hù)理學(xué)員走上工作崗位打下堅(jiān)實(shí)基礎(chǔ)。

醫(yī)療創(chuàng)新是醫(yī)改的核心要求之一，而電子病案作為一個(gè)大型的開放數(shù)據(jù)庫，其中包括不同病型患者的重要臨床數(shù)據(jù)、診治經(jīng)驗(yàn)、醫(yī)療結(jié)局等，這也為醫(yī)生、專家研發(fā)出新的處方、治療方法、護(hù)理方案等提供了良好的基礎(chǔ)，也有利于不同科室的醫(yī)療工作人員之間進(jìn)行專業(yè)知識(shí)交流和學(xué)習(xí)。護(hù)理電子病歷作為電子病案的重要一環(huán)，同樣具備此種作用。

3 護(hù)理電子病歷系統(tǒng)應(yīng)用中存在的問題

3.1 護(hù)理電子病歷質(zhì)量缺陷

3.1.1 護(hù)理記錄存在的問題 （1）不及時(shí)：臨床護(hù)理文書書寫制度規(guī)定，護(hù)理記錄書寫應(yīng)體現(xiàn)“實(shí)時(shí)性”，即在完成護(hù)理觀察、評(píng)估或措施后立即書寫。護(hù)士不能及時(shí)記錄病人病情變化及實(shí)施的護(hù)理措施等，只能在完成所有治療護(hù)理工作后或在交接班前才能進(jìn)行回顧性記錄，導(dǎo)致記錄與事實(shí)有出入，造成記錄書寫的不客觀、不全面；（2）不完整：護(hù)理記錄不完整是指記錄內(nèi)容不全和存在遺漏。病人病情變化以及護(hù)理效果評(píng)價(jià)，各種藥物陽性反應(yīng)等情況需要記錄，但護(hù)士因工作疏忽而沒有記錄；（3）不一致：護(hù)理記錄不一致主要表現(xiàn)在：不同的護(hù)士書寫的護(hù)理記錄不一致，護(hù)理記錄與醫(yī)師的病程記錄不一致，病人提供的病史前后不符或由不同的家屬提供的病史不一致，導(dǎo)致護(hù)理記錄前后矛盾；漏記和錯(cuò)記導(dǎo)致護(hù)理記錄與護(hù)理措施不一致[6]。目前大多數(shù)醫(yī)院電子護(hù)理病歷的計(jì)算機(jī)系統(tǒng)不能有效識(shí)別并且及時(shí)制止復(fù)制、粘貼的操作，因此護(hù)理電子病歷復(fù)制、粘貼的現(xiàn)象尤為嚴(yán)重，導(dǎo)致記錄與患者實(shí)際病情不符、記錄重復(fù)、前后不一致等問題；（4）不專業(yè)：個(gè)別護(hù)理記錄未能正確使用醫(yī)學(xué)術(shù)語，如“脖子僵”“腿部搔癢”等描述部位不準(zhǔn)確、重點(diǎn)不突出，應(yīng)當(dāng)正確使用“頸部”“下肢皮膚”等規(guī)范的解剖部位術(shù)語。

3.1.2 體溫單存在的問題 （1）漏填或不規(guī)范：如未按要求繪制，有漏填或錯(cuò)填；藥物過敏、尿量記錄、灌腸標(biāo)志漏填；出入院、轉(zhuǎn)科時(shí)間書寫不規(guī)范等；（2）數(shù)值與實(shí)際不符：由于護(hù)士在錄入數(shù)據(jù)時(shí)不仔細(xì)，導(dǎo)致錄入的數(shù)據(jù)錯(cuò)誤，或者數(shù)據(jù)與欄目未能對(duì)應(yīng)，或者體溫單與護(hù)理記錄單在同一時(shí)點(diǎn)記錄數(shù)值不一致；多數(shù)醫(yī)院護(hù)理電子病歷系統(tǒng)體溫單記錄1周才可打印出來，不利于醫(yī)護(hù)人員實(shí)時(shí)觀察患者的一般狀況。

3.1.3 醫(yī)囑單存在缺陷 （1）漏項(xiàng)：如醫(yī)囑執(zhí)行后缺少簽名；特殊處置如灌腸、降溫、皮試等漏寫；（2）不一致：簽署執(zhí)行時(shí)間提前或超時(shí)，與護(hù)理記錄不吻合，或者沒有用藥醫(yī)囑，但護(hù)理記錄中有用藥記錄；輸入內(nèi)容后未進(jìn)行再次確認(rèn)。

3.2 護(hù)理電子病歷系統(tǒng)安全機(jī)制不健全 電子病案的安全性是病案信息化管理的關(guān)鍵問題。電子病案存在外部 (如病毒感染、黑客攻擊等)、內(nèi)部 (如故意對(duì)已確定或邏輯歸檔的病歷資料篡改、刪除等)和設(shè)備故障等致使文件損壞、數(shù)據(jù)丟失，以及病人診療信息、隱私被盜泄露等風(fēng)險(xiǎn)[7]。

目前大多數(shù)醫(yī)院的護(hù)理電子病歷系統(tǒng)基本上還停留在通過公用程序中的用戶名和密碼驗(yàn)證來實(shí)現(xiàn)身份識(shí)別功能。而用戶名和密碼是明文或簡單加密后保存在后臺(tái)數(shù)據(jù)庫中的，加之一些護(hù)理人員保密意識(shí)較差，對(duì)自己的用戶名和密碼不能嚴(yán)格保密，易造成病案內(nèi)部的泄漏或被篡改，且很難取證[8]。

3.3 缺乏電子病歷的相關(guān)法律規(guī)范 《中華人民共和國電子簽名法》和《電子文件歸檔與管理規(guī)范》明確規(guī)定：電子病案在民事、刑事活動(dòng)中不具有法律效力[9]。因此，目前大多數(shù)醫(yī)院仍然以紙質(zhì)病案為主，或采用電子病案與紙質(zhì)病歷檔案同步歸檔的“雙軌制”，即醫(yī)護(hù)人員按照電子病案系統(tǒng)功能和流程記錄、整理，打印后簽字，以紙質(zhì)版歸檔，在病案檔案質(zhì)量管理上仍然以紙質(zhì)病案為主，并沒有真正體現(xiàn)電子病案低耗、快速和便捷的優(yōu)勢(shì)。

3.4 缺乏國家級(jí)的電子病歷共享研究項(xiàng)目 電子病案最大的特點(diǎn)就是資源共享[10]。由于我國的電子病案沒有制定統(tǒng)一的數(shù)據(jù)標(biāo)準(zhǔn)，各公司開發(fā)的HIS系統(tǒng)數(shù)據(jù)互不兼容，很難建立全國統(tǒng)一的醫(yī)院信息共享系統(tǒng)，寶貴的醫(yī)療信息資源得不到有效利用，患者的各種信息無法進(jìn)行交換，造成信息資源的浪費(fèi)。另外，電子病案信息共享范圍難以界定、共享容易造成隱私泄漏等給電子病案信息共享建設(shè)帶來一系列的困難和障礙。

此外，對(duì)電子病歷存在認(rèn)識(shí)上的模糊性、經(jīng)費(fèi)投入有限、工作人員的專業(yè)性不足等都是亟待解決的問題。

4 應(yīng)對(duì)策略

4.1 加強(qiáng)對(duì)護(hù)理電子病歷的質(zhì)量控制

4.1.1 加強(qiáng)對(duì)護(hù)理電子病歷的規(guī)范化培訓(xùn) 制訂電子護(hù)理病歷的使用規(guī)范，按照各種功能設(shè)計(jì)和管理規(guī)范建立適應(yīng)的表格化模塊和文字化模塊，以及與各個(gè)專科疾病相適應(yīng)的各類表格評(píng)估表、表格模塊，簡化護(hù)士書寫流程[11]。護(hù)理文書是病案資料的組成部分，其真實(shí)地記錄著對(duì)患者病情變化的觀察及治療，護(hù)理實(shí)施過程，是臨床護(hù)理內(nèi)容的客觀反映，也是有效的法律依據(jù)[12]，以衛(wèi)生部2010年3月1日頒發(fā)的《病歷書寫基本規(guī)范》和《專科護(hù)理病歷書寫質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)》為依據(jù)，采取多種形式給予護(hù)理人員針對(duì)性的指導(dǎo)，保證護(hù)理電子病歷書寫做到準(zhǔn)確、及時(shí)、完整、客觀、真實(shí)、有效。

4.1.2 加強(qiáng)質(zhì)量監(jiān)管 建立與完善護(hù)理電子病歷質(zhì)量控制系統(tǒng)，實(shí)現(xiàn)病區(qū)護(hù)理組長、護(hù)士長和護(hù)理部3級(jí)監(jiān)控體系，使護(hù)理文書書寫標(biāo)準(zhǔn)化，并以此為切入點(diǎn)促進(jìn)了護(hù)理質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)與提高；開發(fā)適合本院實(shí)際的護(hù)理病歷質(zhì)量安全動(dòng)態(tài)實(shí)時(shí)監(jiān)控系統(tǒng)，持續(xù)在線跟蹤，實(shí)時(shí)顯示各項(xiàng)記錄的完成情況，同時(shí)以護(hù)理操作時(shí)間為軸線，通過智能分析判斷，設(shè)置警報(bào)提示，實(shí)現(xiàn)質(zhì)量智能控制[13-15]。二者有機(jī)結(jié)合，以此最大限度保證護(hù)理電子病歷的質(zhì)量。

4.1.3 增強(qiáng)法制觀念 對(duì)護(hù)理人員進(jìn)行護(hù)理記錄相關(guān)法律法規(guī)培訓(xùn)，轉(zhuǎn)變思想觀念，提高護(hù)理人員的法律意識(shí)。強(qiáng)調(diào)護(hù)理電子病歷系統(tǒng)用戶名和密碼的重要性，嚴(yán)格管理個(gè)人密碼，不得隨意泄露及借用，且信息科管理人員必須對(duì)各科室的權(quán)限進(jìn)行監(jiān)督管理，遇到越權(quán)操作行為及時(shí)制止，必要時(shí)按相關(guān)規(guī)定進(jìn)行處罰[16]。

4.1.4 完善護(hù)理電子病歷的研發(fā) 護(hù)理電子病歷系統(tǒng)研發(fā)人員應(yīng)當(dāng)適時(shí)聽取醫(yī)護(hù)人員反饋意見，增加模板的設(shè)計(jì)并不斷規(guī)范及完善模板，限制病史的復(fù)制、粘貼，按照病歷規(guī)范書寫要求和疾病特點(diǎn)限定使用模板，不斷增加操作的舒適性和便捷性，增強(qiáng)護(hù)理電子病歷系統(tǒng)運(yùn)行穩(wěn)定性，保證護(hù)理電子病歷系統(tǒng)高效運(yùn)行；盡快建立移動(dòng)護(hù)士工作站，增加移動(dòng)載體多樣性，如護(hù)士使用PDA(非網(wǎng)絡(luò)模式)在床旁直接采集患者的各項(xiàng)生命體征或者在床旁確認(rèn)所執(zhí)行過的醫(yī)囑執(zhí)行項(xiàng)目，并可自動(dòng)保存到各自的護(hù)理文書，提高護(hù)士的工作效率，避免了數(shù)據(jù)轉(zhuǎn)抄過程中差錯(cuò)的產(chǎn)生。

4.2 加強(qiáng)安全與保密性 建立良好的電子病案所處的計(jì)算機(jī)環(huán)境以及存儲(chǔ)體系及備份方案，有利于保障電子病案在生成、存儲(chǔ)、傳遞、修改、增刪過程中安全運(yùn)行；實(shí)行電子病歷分級(jí)保密管理、使用電子病案分級(jí)授權(quán)等，以保證電子病歷的安全性和使用價(jià)值；結(jié)合網(wǎng)絡(luò)傳輸安全、存儲(chǔ)安全和確保電子病案的安全實(shí)時(shí)性，指紋識(shí)別技術(shù)、CA論證和第三方存儲(chǔ)不失為目前解決電子病案安全性的有效措施[17]。

4.3 加強(qiáng)電子病案信息共享建設(shè) 電子病歷發(fā)展的最終目的是為了實(shí)現(xiàn)信息共享。病案質(zhì)量是電子病案實(shí)現(xiàn)信息交流、資源共享的基礎(chǔ)，因此統(tǒng)一建立適合我國國情的電子病案信息共享的標(biāo)準(zhǔn)、法律法規(guī)；不斷創(chuàng)新開發(fā)系統(tǒng)的思維和理念，關(guān)注技術(shù)模式的研究和探索；加強(qiáng)電子病案的管理，使其規(guī)范化和制度化，如規(guī)范電子病案信息錄入的時(shí)效性、設(shè)計(jì)標(biāo)準(zhǔn)的電子簽名、建立嚴(yán)格的電子病案歸檔制度等；政府相關(guān)部門的大力支持，加大資金的投入。以此更好地加快我國電子病案信息化建設(shè)的步伐，從而逐步實(shí)現(xiàn)電子病案信息共享的這一最終目標(biāo)。

此外，完善電子病案的法律法規(guī)，明確電子病案的整體管理流程以及電子簽名的證據(jù)權(quán)力，確保電子病案的法律效力；不斷建立和完善醫(yī)療流程規(guī)范、系統(tǒng)功能規(guī)范、病歷信息安全規(guī)范等一系列制度；建立統(tǒng)一的集成和管理平臺(tái)，大力推進(jìn)醫(yī)療信息化的人才建設(shè)等都是加快我國電子病案發(fā)展步伐的有效舉措。

5 前景展望

電子病案是醫(yī)院病案管理的必然發(fā)展趨勢(shì)。積極推進(jìn)護(hù)理病歷的電子化，有助于規(guī)范護(hù)理病歷的書寫，減少護(hù)士書寫護(hù)理文書的時(shí)間，使護(hù)士的有效護(hù)理時(shí)間回歸患者，提高護(hù)士工作效率和護(hù)理質(zhì)量[18]。但由于發(fā)展時(shí)間短，并沒有在迅速的發(fā)展過程中走向成熟，而且電子病案還存在法律效力、安全性、保密性、隱私權(quán)等方面的問題，因此其發(fā)展目前仍然處于試點(diǎn)階段，還沒有被大規(guī)模地開發(fā)利用。相信在各方的努力下，電子病案一定會(huì)在醫(yī)療機(jī)構(gòu)信息化系統(tǒng)中起到無可比擬的作用[19]。