基于持續(xù)改進(jìn)理念的神經(jīng)病學(xué)規(guī)培優(yōu)化研究

李瑞紅

（河南中醫(yī)藥大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院，河南 鄭州 450000）

積極推進(jìn)課程建設(shè)，提升課程建設(shè)質(zhì)量，是我國教育發(fā)展的客觀要求。我國工程教育本科專業(yè)認(rèn)證迅速展開，對我國高等教育質(zhì)量保障起到了重要的推動作用[1]。持續(xù)改進(jìn)理念是工程教育本科專業(yè)倡導(dǎo)的重要理念之一[2]。積極貫徹持續(xù)改進(jìn)理念，對于提高課程的建設(shè)質(zhì)量具有重要的指導(dǎo)作用。規(guī)范化培訓(xùn)階段是醫(yī)學(xué)生向臨床醫(yī)生轉(zhuǎn)變的開始，神經(jīng)病學(xué)是一門理論性和專業(yè)性都很強(qiáng)的臨床學(xué)科，涵蓋神經(jīng)解剖、神經(jīng)病理、神經(jīng)生理、神經(jīng)藥理等諸多分支領(lǐng)域，具有高度的抽象性和邏輯性。神經(jīng)病學(xué)臨床實習(xí)階段的主要目的是使學(xué)生掌握常見病、多發(fā)病的基本理論和診治知識，掌握常用診斷和治療技術(shù)的基本理論及操作方法，培養(yǎng)學(xué)生靈活運用所學(xué)知識解決具體問題的能力，初步建立正確的驗證課程建設(shè)的規(guī)范化培訓(xùn)方法。

2 持續(xù)改進(jìn)理念對課程建設(shè)質(zhì)量控制的基本要求

持續(xù)改進(jìn)理念，要求質(zhì)量控制具有“評價-反饋-改進(jìn)”反復(fù)循環(huán)的特征[3-4]。實現(xiàn)“評價-反饋-改進(jìn)”反復(fù)循環(huán)的模式，持續(xù)改進(jìn)理念對課程建設(shè)質(zhì)量控制的基本要求，具體表現(xiàn)在：持續(xù)改進(jìn)要體現(xiàn)在課程建設(shè)要素的所有方面，長期效果方面及課程建設(shè)的制度和組織方面。

課程建設(shè)的諸要素包括教師、學(xué)生、課程內(nèi)容、教學(xué)手段、考核方式、投入保障、效果評價等方面。課程的效果評價不容易準(zhǔn)確把握，但又是衡量課程建設(shè)質(zhì)量的重要環(huán)節(jié)。衡量課程建設(shè)質(zhì)量，不僅僅是單一的考試和考查，還需要考慮課程內(nèi)容對課程目標(biāo)實現(xiàn)、學(xué)生能力形成、規(guī)范化培訓(xùn)的效果。課程建設(shè)是長期的教學(xué)工作和任務(wù)。持續(xù)改進(jìn)要體現(xiàn)在課程建設(shè)的長期效果上。對課程的考核方面，僅以考試、作業(yè)的形式考核學(xué)生對知識的掌握程度，有一定局限。需要建立課程結(jié)束后的學(xué)習(xí)效果反饋追蹤機(jī)制如規(guī)范化培訓(xùn)，一直延續(xù)到學(xué)生就業(yè)，及時反饋，對課程內(nèi)容和考核做出修改，如此循環(huán)、不斷持續(xù)下去，才能真正做到在課程建設(shè)上的持續(xù)改進(jìn)。

3 持續(xù)改進(jìn)理念在課程建設(shè)質(zhì)量控制中的應(yīng)用思路

持續(xù)改進(jìn)理念在課程建設(shè)質(zhì)量控制中的應(yīng)用思路，關(guān)鍵是在教師和學(xué)生之間形成閉環(huán)的質(zhì)量反饋和改進(jìn)機(jī)制。

3.1 教師持續(xù)改進(jìn) 這一點高校均比較重視。第一階段的課堂教學(xué)和課程考核反饋循環(huán)，教師持續(xù)改進(jìn)的重點在于持續(xù)改進(jìn)教學(xué)內(nèi)容和考核方式。這一點高校均比較重視。第二階段的教師教學(xué)走訪和學(xué)生工作實踐反饋循環(huán)，是一個薄弱環(huán)節(jié)。這個環(huán)節(jié)有兩個時間段，即發(fā)生在課程結(jié)束之后到學(xué)生畢業(yè)前以及學(xué)生畢業(yè)之后兩個時間段。

在課程結(jié)束之后到學(xué)生畢業(yè)前這一段時間，教師通過其他相關(guān)課程學(xué)習(xí)、畢業(yè)論文指導(dǎo)、專業(yè)實習(xí)等教學(xué)環(huán)節(jié)，與學(xué)生交流時，可以判斷出學(xué)生對相關(guān)知識模塊的掌握情況，從而有意識改進(jìn)課堂教學(xué)內(nèi)容和考核方式，增強(qiáng)學(xué)生學(xué)習(xí)效果。在這種情況下，師生之間的交流顯得十分重要。增加課程結(jié)束后師生交流的機(jī)會，可以通過師生座談會、論文答辯、參加專業(yè)競賽等途徑實現(xiàn)。通過各種場景，鍛煉學(xué)生運用課程相關(guān)知識的能力。

學(xué)生畢業(yè)之后，持續(xù)跟蹤學(xué)生知識掌握情況是個難點，但也是一個關(guān)鍵點。構(gòu)建畢業(yè)后課程教學(xué)質(zhì)量跟蹤機(jī)制是解決這一難點的有效對策。教師受精力、聯(lián)系學(xué)生的難度等諸多因素限制，無法與畢業(yè)生展開直接、全面的交流。這時引入第三方評價或通過學(xué)生工作聯(lián)系學(xué)生反饋比較可行。教師的職責(zé)是利用這些反饋結(jié)果，持續(xù)改進(jìn)課程教學(xué)質(zhì)量。

3.2 學(xué)生持續(xù)改進(jìn) 課程學(xué)習(xí)只是掌握知識的第一個階段，在論文寫作、學(xué)科競賽、實習(xí)、工作崗位實踐等各種場景下應(yīng)用所學(xué)知識，才是真正掌握知識的開始。隨著課程知識的持續(xù)應(yīng)用，學(xué)生對該知識的理解逐漸深入，與其他新知識也連貫在一起，有效滿足工作要求。若所學(xué)知識不足或掌握不牢固，會對以前所學(xué)課程產(chǎn)生不滿情緒，很少有反饋的途徑和動力。

在課程教學(xué)中，應(yīng)該鼓勵學(xué)生及時做出反饋。在學(xué)生畢業(yè)后，通過校友會的方式與學(xué)生保持聯(lián)系，或通過第三方評價的方式，獲得學(xué)生對課程的反饋信息，及時改進(jìn)課程教學(xué)質(zhì)量。

3.3 課程持續(xù)改進(jìn) 課程是聯(lián)系教師和學(xué)生的載體，也是教學(xué)內(nèi)容和教學(xué)質(zhì)量的載體。課程的持續(xù)改進(jìn)，一是要聯(lián)系專業(yè)實踐發(fā)展、及時更新教學(xué)內(nèi)容，二是及時創(chuàng)新教學(xué)手段和考核手段。傳統(tǒng)的閉卷考試和筆試已經(jīng)無法滿足信息化時代對人才培養(yǎng)的要求。課程考核方式多元化是課程持續(xù)改進(jìn)的重要發(fā)展方向。降低考試成績比例，增加平時作業(yè)內(nèi)容、實踐鍛煉要求等方式，既可以防止學(xué)生考試作弊，又可以多維度提升學(xué)生學(xué)習(xí)積極性，提升課程建設(shè)質(zhì)量。

3.4 反饋持續(xù)改進(jìn) 規(guī)范化培訓(xùn)的完善，是課程教學(xué)質(zhì)量控制和反饋形成閉環(huán)的關(guān)鍵。

4 基于持續(xù)改進(jìn)理念的課程建設(shè) 優(yōu)化神經(jīng)病學(xué)規(guī)范化培訓(xùn)的探索

神經(jīng)病學(xué)規(guī)范化培訓(xùn)的特點：（1） 特殊性。盡管神經(jīng)病學(xué)僅僅是內(nèi)科學(xué)的一門亞專科，但與內(nèi)科其它專業(yè)相比卻有著非常明顯的區(qū)別。神經(jīng)病學(xué)所研究的對象是由非同源性成分組成的神經(jīng)系統(tǒng)，其解剖結(jié)構(gòu)中包括腦、脊髓、周圍神經(jīng)和肌肉組織等，各個組成部分相互聯(lián)系，不僅具有各種不同的外觀、結(jié)構(gòu)和功能，而且對于各種致病因素的易感性也相去甚遠(yuǎn)[5]；（2）復(fù)雜性。神經(jīng)系統(tǒng)的解剖構(gòu)成極其復(fù)雜，許多功能迄今仍未明確，神經(jīng)系統(tǒng)查體比其它內(nèi)科查體更為復(fù)雜。其范圍縱向涵蓋中樞神經(jīng)、周圍神經(jīng)及其效應(yīng)器，橫向包括軀體、內(nèi)臟、運動、感覺神經(jīng)等各個方面。針對不同的解剖部位和結(jié)構(gòu)使用不同的體檢工具(如眼底鏡、音叉、叩診錘甚至于棉簽和大頭針等)，采取不同的體檢方法 (如觀察步態(tài)、觸診感覺平面、叩診腱反射、劃診病理反射等)，以求最大限度地全面獲取相應(yīng)的體征信息；（3） 抽象性。神經(jīng)系統(tǒng)的構(gòu)成和功能復(fù)雜而精細(xì)，各個解剖結(jié)構(gòu)的功能既各自獨立，又相互補(bǔ)充，相應(yīng)的神經(jīng)核團(tuán)和束路走行在不同層面位置不盡相同，書本上所描繪的僅僅反映了單一典型層面上的解剖結(jié)構(gòu)，因此就需要通過空間想象將相對抽象的解剖結(jié)構(gòu)加以串聯(lián)，形成具有立體效果的神經(jīng)系統(tǒng)。在此基礎(chǔ)上明確病變范圍時，才有可能通過空間想象將抽象的病變范圍限定于相應(yīng)的區(qū)域，是定位診斷更趨準(zhǔn)確；（4） 邏輯性。完整而客觀的神經(jīng)病學(xué)診斷包括定位和定性兩個方面，前者決定病變部位，而后者則決定病變性質(zhì)。在定位診斷時主要運用神經(jīng)解剖的基礎(chǔ)理論知識明確解剖結(jié)構(gòu) (如具體的周圍神經(jīng)、脊髓的節(jié)段、腦部的結(jié)構(gòu)等)及具體結(jié)構(gòu)中病變的可能范圍 (如局灶性、多灶性、播散性、彌漫性等)；而在定性診斷中則最主要基本的臨床思維模式，并為接下來的神經(jīng)病學(xué)臨床主要依靠細(xì)致的病史采集，通過起病 (急性、亞急性、 慢性等)、病程發(fā)展和轉(zhuǎn)歸 (進(jìn)行性加重、逐漸好轉(zhuǎn)、周期性發(fā)作等）特點初步判斷病變的可能性質(zhì)，并在此基礎(chǔ)上選擇有針對性的臨床檢查項目；（5）重要性。神經(jīng)科醫(yī)生在完成包括病史采集和專科查體的臨床接診后，往往比臨床醫(yī)學(xué)其它分支科室的醫(yī)生更能夠得出一個相對準(zhǔn)確的鑒別診斷。

5 總結(jié)

總之，基于持續(xù)改進(jìn)理念進(jìn)行課程建設(shè)質(zhì)量控制，需要教師、學(xué)生積極主動參與，需要建立課程質(zhì)量控制反饋的規(guī)范化培訓(xùn)制度和組織。課程結(jié)束后和學(xué)生畢業(yè)后的教學(xué)評價對持續(xù)改進(jìn)課程建設(shè)質(zhì)量，更具有參考價值，對持續(xù)改進(jìn)課程建設(shè)質(zhì)量具有積極意義。通過長期的臨床教學(xué)實踐工作，神經(jīng)病學(xué)規(guī)范化培訓(xùn)教學(xué)對醫(yī)學(xué)生課程建設(shè)的驗證取得了良好的效果，并逐漸運用于課程建設(shè)的質(zhì)量反饋與改進(jìn)機(jī)制中。只有這樣才能在課程建設(shè)活動中始終保持規(guī)范化培訓(xùn)鮮活的生命力和創(chuàng)造力。