張文紅中西醫結合治療圍絕經期功血經驗總結※

樊亞妮王全樂張文紅

（1 山西中醫藥大學研究生部，山西 太原 030024；2 山西中醫藥大學附屬醫院不孕不育科，山西 太原 030000）

張文紅教授，山西中醫藥大學附屬醫院不孕不育科主任，主任醫師，碩士生導師，山西省省優專家，山西省衛生廳重點專科學科帶頭人，國家中醫藥管理局第三批全國優秀中醫人才，從事婦科臨床、教學、科研工作30年，師從第二屆國醫大師、婦科大家、江蘇省名醫夏桂成教授，擅長將中醫的傳統理論及優勢與現代醫學先進的診療方法相結合治療婦科疾病，臨床療效滿意。

功能失調性子宮出血，簡稱功血，是由調節生殖的神經內分泌機制失常引起的異常子宮出血，分為排卵性和不排卵性功血兩種類型；圍絕經期功血，指隨著卵巢功能的不斷衰退，其對垂體促性腺激素的反應性降低，卵泡不能正常排卵，導致子宮內膜受單一雌激素刺激而出現突破性出血。圍絕經期功血是發生于40～55歲女性中的因卵巢功能衰退而無排卵的功血患者，嚴重影響到圍絕經期女性的身心健康。

1 圍絕經期功血的認識

1.1 現代醫學對圍絕經期功血的認識 西醫學認為圍絕經期功血，與下丘腦-垂體-卵巢軸調節機制失調、子宮內膜出血的自限性機制缺陷有關。下丘腦-垂體-卵巢軸調節機制失調，其機理有二：1）圍絕經早期雌激素水平呈波動狀態，卵巢對垂體促性腺激素反應性降低，而形成正反饋作用，過多的雌激素使子宮內膜增厚而不牢固，發生急性突破性出血；2）圍絕經晚期卵巢功能已近衰竭，對促性腺激素反應性明顯降低，卵巢分泌的低水平雌激素持續刺激子宮內膜，使其脫落不全，出現間斷性少量出血，出血時間長。自限性機制缺陷，包括以下幾種：組織脆性增加、子宮內膜脫落不完全及修復困難、血管結構與功能異常、凝血與纖溶異常、血管舒張因子異常。

1.2 中醫對圍絕經期功血的認識 中醫中并無“功血”的病名，根據功血的臨床表現，其在中醫上屬于“月經先期”“月經過多”“經期延長”“經間期出血”“崩漏”等范疇；圍絕經期功血臨床表現是月經周期紊亂，經期長短不一，經量不定，因此在中醫方面參照“崩漏”范疇。

1.2.1 中國古代文獻對圍絕經期功血的認識 《內經·素問·陰陽別論》：“陰虛陽搏謂之崩”，最早提出崩漏之名，闡明崩漏的發病病機為腎陰虧虛，虛火動血，血熱妄行，發為崩漏；《素問·上古天真論》指出：“七七之年，任脈虛，太沖脈衰少，天癸竭……”提出圍絕經期婦女處于臟腑功能衰退，腎氣漸虛，天癸衰竭之年齡；《金匱要略·婦人雜病脈證并治》中指出更年期崩漏的病機是沖任虛寒兼虛熱，溫經湯主之；《諸病源候論》首次提出“漏下候”“崩中侯”“崩中漏下候”，并指出崩漏發病的病因為“勞傷氣血”“臟腑損傷”，導致沖任二脈虛損，不能制約經血；《蘭室秘藏》提出“腎水陰虛，不能鎮守胞宮相火，故血走而崩也。”并闡述了治崩以脾腎為主。

1.2.2 中醫對圍絕經期功血的認識 圍絕經期崩漏臨床常見病因包括脾虛、腎虛、血熱、血瘀等；脾虛：素體脾虛，憂思傷脾，飲食不節損傷脾氣，導致脾虛下陷，不能攝血，沖任不固，不能制約經血，發為崩漏。如清代沈金傲的《婦科玉尺》云：“憂傷脾，不能攝血，致使經血妄行。腎虛：女子七七之年，腎氣漸衰，天癸逐漸衰竭，腎氣虛則封藏失司，沖任不攝，經血妄行發為崩漏；腎陰虛，虛火擾動血海，發為崩漏；腎陽虛，命門火衰，不能固攝沖任，引發崩漏。血熱：感受熱邪，肝郁化熱，陰虛內熱，迫血妄行，引發崩漏。血瘀：肝郁氣滯，或感受寒、熱、濕邪，瘀血內阻，血不歸經而妄行，遂成崩漏。”崩漏發病是腎—天癸—沖任—胞宮軸的嚴重失調，其主要病機是沖任損傷，不能制約經血，使胞宮藏泄失常，發為崩漏。

2 圍絕經期功血的治療

2.1 現代醫學對圍絕經期功血的治療 西醫學治療圍絕經期功血的原則為止血，調整周期，減少經量，防止子宮內膜病變。治療上主要有激素治療跟手術治療。激素治療：臨床常用媽富隆、黃體酮、地屈孕酮、米非司酮、炔諾酮等進行藥物止血及調整月經周期，部分患者可達到絕經的效果；手術治療：圍絕經功血若久治不愈、反復發作、出血多或伴嚴重貧血者，可根據不同情況選擇刮宮術、子宮內膜切除術、子宮切除術。西醫治療圍絕經期功血雖然可以達到快速止血的目的，但其副作用大，復發率一直居高不下，成為現代醫學急需解決的問題。

2.2 中醫對圍絕經期功血的治療 臨床上治療圍絕經期功血主要有分型治法、專方治法及其他治法。分型治法：孟安琪教授[1]認為此病應辨虛實，分型論治，根據圍絕經期婦女的月經、全身癥狀及舌脈，將本病辨證為肝腎陰虛型、脾腎兩虛型，分別予以對癥治療。陳瑩教授[2]認為圍絕經期功血的主要病機是脾腎兩虛、沖任失調，治療上從脾腎兩臟入手，運用補脾益腎，調理沖任之法進行治療，臨床療效顯著。專方治法：朱穎教授[3]采用固沖湯加減治療更年期功血，主張補腎健脾固沖、益氣止血為法。其他治法：李淑玄[4]采用耳穴巧法配合針灸治療，主要耳穴為：卵巢、腎、皮質下、內分泌、子宮、脾。曹氏等[5]采用俞募配穴方法治療功血，取穴為肝俞、脾俞、腎俞、天樞、中極、關元、百會穴。

3 張文紅教授治療圍絕經期功血的經驗總結

3.1 張文紅教授對圍絕經期功血的認識 張文紅教授認為圍絕經期功血多與肝、脾、腎三臟關系密切，圍絕經期女性常有腎虛、脾虛、肝郁的表現；腎虛：經、帶、胎、產為女性特有的生理現象，隨著社會的發展，人類思想的開放，女性流產次數明顯增多，腎主生殖，多次流產可損傷腎精，當女性到圍絕經期階段，因腎虛失司，沖任不攝，引發崩漏。脾虛：隨著生活節奏加快，工作壓力增大，圍絕經期女性情緒波動大，常易出現思慮不安，憂思傷脾，導致脾虛，以及飲食不節所致脾虛，脾虛失攝，經血妄行；肝郁：煩躁易怒，怒則傷肝，導致肝郁；熬夜是伴隨社會發展出現的另一種普遍現象，中醫上子時、丑時對應肝、膽，經常熬夜，易耗傷肝臟，致使肝臟疏泄失常，經血妄行。

3.2 導師張文紅教授對圍絕經期功血的治療 張文紅教授根據自己多年的臨床經驗，在治療圍絕經期功血時采用中西醫結合的方法，既可以降低單純使用西醫引起的副作用及復發率，又可以彌補中醫起效緩慢的缺陷。治療時遵循“急則治其標，緩則治其本”的原則，靈活運用“塞流”“澄源”“復舊”三法。

塞流：治療上以補腎健脾、固沖止血為主，臨床上還要兼顧血紅蛋白濃度與子宮內膜厚度兩方面。當血紅蛋白濃度＜80 g/L時，及時行診刮術，并給予補腎養血、固沖止崩治療；當血紅蛋白濃度≥80 g/L時，根據內膜厚度給予不同治療；子宮內膜≤0.6 cm時，患者常陰道點滴出血，淋漓不盡，張文紅教授治療時給予補腎止血方加減聯合黃體酮治療，停藥后出現撤藥性出血。此類患者多為子宮內膜在低濃度雌激素刺激下，內膜不全脫落引起的功血；黃體酮使子宮內膜由增生期轉變為分泌期，停用黃體酮后，內膜脫落，形成撤藥性出血，達到祛瘀生新的效果。子宮內膜＞0.6 cm或≤1.4 cm時，患者陰道出血較多，淋漓不盡，治療時給予補腎止血方加減聯合炔諾酮治療，停藥后出現撤藥性出血。此類患者體內雌激素一般處于正常或者較高濃度水平，使子宮內膜不斷增厚而不牢固，引起突破性出血，出血量較多；使用炔諾酮，其作用有：（1）抑制雌激素的分泌；（2）使增生期子宮內膜轉變為分泌期。子宮內膜＞1.4 cm時，患者陰道出血量較多，臨床給予刮宮術及病檢處理，排除子宮內膜病變后給予導師自擬方補腎止血方治療。

澄源、復舊：在崩漏止血之后，以“復舊”為主，結合澄源求因，是治愈崩漏的關鍵。圍絕經期崩漏，在止血后，以調整月經周期為主，兼顧絕經前后患者出現的諸多癥狀。張文紅教授認為中藥在澄源、復舊上有獨特的優勢，治療時以補腎為根本的同時佐以健脾疏肝；劉完素《素問病機氣宜保命集·婦人胎產論》中提出“天癸已絕，乃屬太陰經也”，闡述了圍絕經期，養脾的重要性；《傅青主女科·調經》提出“夫經水出諸腎，而肝為腎之子，肝郁則腎亦郁矣”，指出腎與肝的關系，及疏肝的必要。臨床上張文紅教授在補腎止血方減止血藥加元胡、烏藥、香附進行治療。

3.3 導師張文紅教授自擬方補腎止血方的分析 導師張文紅教授自擬方補腎止血方由《醫學衷中參西錄》中固沖湯加減化裁而來，處方如下：炒白術15 g，炒山藥15 g，杜仲15 g，續斷15 g，桑寄生15 g，甘草6 g，仙鶴草15 g，煅龍牡各15 g，棕櫚炭15 g，酒女貞子15 g，墨旱蓮15g。方中杜仲、續斷、桑寄生，補腎益氣，固沖攝血為君藥，腎為天癸之源，沖任之本，與胞宮相連，是月經產生、藏瀉的根本；《傅青主女科》亦有“經本于腎”“經水出諸腎”之說，故以補腎藥為君藥。仙鶴草、煅龍牡、棕櫚炭、酒女貞子、墨旱蓮收斂止血為臣藥，助君以固澀滑脫；仙鶴草，收斂止血；煅龍牡，收斂固澀，《醫學衷中參西錄》指出其可“收斂元氣”“治女子崩帶”；酒女貞子、墨旱蓮即二至丸，有補益肝腎，滋陰止血之效。炒白術、炒山藥為佐藥，腎為先天之本，脾為后天之本，脾氣健旺，氣血生化有源，腎氣得以滋養，故加炒白術、炒山藥，健脾益氣，以增強攝血之功效。甘草為使藥。

3.4 典型醫案 王某，女，48歲，2017年7月18日初診，主訴：陰道不規則出血30余天。病史：平素月經5/30天，量中，色暗紅，血塊（－），腰困（+），痛經（－）；末次月經：2017年6月15日，至今仍未干凈；患者自述近日頭暈乏困，腰部酸困，納可，眠可，二便調；舌質紅苔薄白，脈沉細。B超示：子宮內膜增厚，約1.3 cm；血紅蛋白濃度：90 g/L。西醫診斷：功血；中醫診斷：崩漏（腎虛癥）。治療以補腎益精，固沖止血。口服中藥補腎止血方加減聯合炔諾酮治療。處方：炒白術15 g，炒山藥15 g，杜仲15 g，續斷15 g，桑寄生15 g，甘草6 g，仙鶴草15 g，煅龍牡各15 g，棕櫚炭15 g，酒女貞子15 g，墨旱蓮15g。顆粒劑，水沖服，分早晚溫服。炔諾酮按如下方法進行服用：5 mg/次，每8 h 1次，共3天；5 mg/次，每12 h 1次，共3天；3.75 mg/次，每12 h 1次，共3天；2.5 mg/次，每12 h 1次，共12天；

2017年7月21 日二診：患者自述陰道出血明顯減少，腰困減輕。導師在上方的基礎上減棕櫚炭、酒女貞子、墨旱蓮，加黃芪30 g，阿膠15 g。顆粒劑，水沖服，分早晚溫服。同時囑患者服用炔諾酮。

2017年8月15 日三診：患者自述月經于8月10日來潮，5天干凈，量多，色暗紅，血塊（+），腰困（－）；全身癥狀明顯好轉。B超示：子宮內膜厚約0.4 cm，血常規：血紅蛋白122 g/L。張文紅教授給予補腎調經，健脾疏肝治療；處方如下：炒白術15 g，炒山藥15 g，杜仲15 g，續斷15 g，桑寄生15 g，甘草6 g，煅龍牡各15 g，元胡15 g，烏藥15 g，香附6 g，當歸12 g，川芎12 g。顆粒劑，水沖服，分早晚溫服。

按語：患者已近七七之年，陰道不規則出血30余天，腰部酸困，此為腎氣漸衰，腎虛則封藏失司，沖任不固，發為崩漏；長時間陰道不規則出血，致使患者頭暈乏困，脈沉細，乃血虛無法滋養全身的表現；張文紅教授在治療上給予自擬方補腎止血方，補腎益精，固沖止血；給予炔諾酮，抑制雌激素的分泌，并將增生期子宮內膜轉變為分泌期。在患者血止后，補腎止血方減棕櫚炭、酒女貞子、墨旱蓮，加黃芪，阿膠，以健脾益氣，滋陰生血。撤藥后，月經來潮，之后給予補腎調經，健脾疏肝治療以達到澄源、復舊之效。張文紅教授在治療圍絕經期功血期間，重視中西醫結合，遵循急則治其標，緩則治其本的原則，靈活運用塞流、澄源、復舊三法進行治療，臨床療效滿意。

[1]李明明，孟安琪.孟安琪教授治療圍絕經期功血經驗[J].遼寧中醫藥大學學報，2012，14(6):152-154.

[2]張爍，陳瑩.陳瑩教授從脾腎論治圍絕經期崩漏心得體會[J].遼寧中醫藥大學學報，2012，14(6):147-148.

[3]李素玲，朱穎.固沖湯加減治療更年期功能失調性子宮出血50例臨床觀察[J].四川中醫，2013，31(2):105.

[4]王允娜.李淑云運用耳義結合針灸治巧崩漏經驗[J].中國民間療法，2014，22（4）：11.

[5]曹瑄，白彥龍.俞募通經針法治療功能性子宮出血30例[J].針灸臨床雜志，2005，21(8)：34.