中藥治療慢性腎小管間質性腎炎驗案一則

韓世輝

（北京王府中西醫結合醫院腎病科，北京 102200）

腎小管間質性腎炎 (CTIN)，病變主要在腎小管和腎間質，有別于其它腎臟疾病，是具有獨立的形態學和病理生理學基礎的疾病群體。社會發展和臨床用藥的普遍，帶來物理和化學污染損害，引起腎小管間質損害大量增加。在病因不明的急性腎衰病例中，間質損傷約占14%。慢性間質腎炎發病率為0.2%，其病理表現為腎小管萎縮、間質纖維化、單核細胞浸潤，晚期雙腎縮小，繼發腎小球改變和腎血管病變。臨床癥狀表現為尿蛋白增高，中后期累及腎小球病變，致濾過功能下降。停用致敏藥物，進行抗感染是治療的第一步，有文獻統計，36%的TIN最終轉變為慢性腎臟病 (CKD)[1]。2016年，我科采用中藥辨證論治CTIN 1例，現就診療實踐，介紹如下，方略之間，共參是異。

1 病例介紹

患者，李某某，女，49歲，2016年10月23日就診。數月前在協和醫院確診為藥物性腎損害、間質性腎炎。復查血肌酐174.7 umol/L，尿素氮10.1 mmol/L，尿微量白蛋白定量1300 mg/L，血壓130/70 mmHg，尿潛血陰性，余血生化、血常規未見異常，現服百令膠囊。無高血壓、糖尿病病史，無肝炎、狼瘡、紫癜病史。就診，時見：面色暗黃，精神尚可，時有腰部酸痛，輕微乏力，飲食大便無異常，小便發現過泡沫，無頭暈胸悶心慌；舌質紫暗，苔白稍膩，舌底青筋明顯，脈短。

2 診療過程

2.1 第一階段 2016年10月23日一診：中醫診斷：腰痛。病機：氣虛血瘀、風濕內蘊證。治則：補氣活血、祛風化濕。處方：熟附片20 g，熟大黃20 g，菟絲子30 g，墨旱蓮30 g，綿萆薢30 g，肉蓯蓉10 g，山藥30 g，黃芪30 g，丹參30 g，太子參30 g，白茅根10 g，煅牡蠣30 g，桑寄生30 g，牡丹皮20 g，當歸10 g，三七10 g，蒲公英10 g，砂仁10 g。7劑，水煎服，早晚各1次。

2016年10月30 日二診：舌脈同前，自述腰部有輕快感，余未見變化。原方加車前子、生甘草、石韋各10 g。14劑，水煎服，早晚各1次。

2016年11月13日三診：舌脈同前，復查血肌酐162.6 uml/L，尿素氮6.3 mmol/L。處方：太子參30 g，黃芪30 g，黃柏10 g，丹參30 g，赤芍10 g，牡丹皮20 g，麥冬20 g，補骨脂10 g，山茱萸20 g，當歸10 g，三七10 g，墨旱蓮20 g，綿萆薢20 g，山藥30 g，煅牡蠣30 g，蒲公英10 g，菟絲子30 g，蒼術10 g，車前子10 g，白茅根10 g。14劑，水煎服，早晚各1次。

2016年11月27 日四診：復查24 h尿蛋白定量980 mg/L，尿量1.1 L。原方減麥冬、補骨脂，加靈芝20 g，紅花10 g。14劑，服法如前。

2016年12月11 日五診：上方加菊花、防風各20 g。繼服14劑。

2016年12月25 日六診：減黃柏、菊花、防風，加附子、桂枝、杜仲、青風藤各10 g。繼服14劑。

2017年1月8 日七診：原方加玫瑰花20 g，繼服14劑。

2017年1月22 日八診：復查血肌酐149.1 umol/L，尿素氮6.3 mmol/L，24 h尿白蛋白定量860 mg/L，尿量1.2 L。停藥觀察。

以上為治療3個月的用藥過程，處方方義：以參、芪、牡蠣、山藥為君，以墨旱蓮、綿萆薢為臣，以車前子、白茅根、蒲公英為使，佐以活血化瘀、健脾化濕，是治療基本思路。

2.2 第二階段 2017年4月9日一診：述近期氣力較去年顯著增加，腰部酸痛癥狀未再出現，睡眠飲食大小便無異常，顏面已有榮光，仍現黃色，神靈動，脈短微滑，舌質暗紫，苔白微膩，舌底青筋。中醫診斷：虛勞。病機：氣虛血瘀、風濕內蘊。治則：益氣活血、祛風除濕。處方：黃柏10 g，蒼術20 g，黃連10 g，茯苓25 g，薏苡仁30 g，黃芪30 g，丹參30 g，生牡蠣30 g，墨旱蓮30 g，綿萆薢30 g，菟絲子3 g，天冬15 g，牡丹皮20 g，白茅根10 g，車前子20 g，生姜3片，大棗3枚。30劑，水煎服，早晚各1次。

2017年6月4 日二診：舌脈如前。白芍20 g，桂枝10 g，赤芍20 g，牡丹皮20 g，紅花5 g，三七10 g，黃芪30 g，墨旱蓮30 g，生牡蠣30 g，蒼術20 g，山藥30 g，桑寄生30 g，天冬10 g，懷牛膝30 g，熟地黃20 g，菟絲子30 g，菊花10 g，黃連10 g，茯苓25 g，太子參30 g，當歸10 g，大棗3枚。30劑，服法如前。

2017年7月2 日三診：復查尿微量白蛋白定量230 mg/L，血肌酐176.1 umol/L，尿素氮8.5 mmol/L。處方：上方減大棗，加附子20 g，甘草10 g，蒲公英10 g，桑白皮20 g，地骨皮10 g。30劑，服法如前。

2017年7月30 日四診：上方加訶子10 g，熟大黃20 g，金銀花30 g。服30劑，服法如前。

2017年8月27 日五診：述夢多，原方加龍齒30 g。14劑，服法如前。

2017年9月17 日六診：復查尿微量白蛋白定量360 mg/L，血肌酐200.8 umol/L，尿素氮8.4 mmol/L。處方：牡丹皮20 g，赤芍20 g，當歸10 g，紅花10 g，三七10 g，桂枝10 g，白芍20 g，菊花20 g，生牡蠣30 g，附子20 g，熟大黃20 g，蒼術20 g，茯苓30 g，黃芪30 g，山藥30 g，磁石30 g，太子參30 g，丹參30 g，蒲公英10 g，天冬10 g。14劑，服法如前。

2017年9月28 日七診：原方繼服14劑。

2017年10月15 日八診：復查血肌酐182 umol/L，尿素氮8.5 mmol/L，尿微量白蛋白定量106 mg/L。TPH84 pg/ml，尿β2微球蛋白15 mg/L。原方加黃連10 g。14劑，服法如前。

2017年10月29 日九診：原方繼服14劑。

3 討論

中藥降低蛋白尿和降低血肌酐，有一致的用藥，也有矛盾沖突。按經典中醫的診療原則，整體辨證論治來看，是沒有沖突的，即理論上，降低蛋白尿的同時，也可以降低血肌酐。根據西醫的病理，腎小球濾過功能下降，以及腎小球屏障障礙與腎小管重吸收障礙，前者致血肌酐升高，后者致蛋白尿升高，二者的治療亦應不相違逆。但考慮微觀辨證，二者是有沖突的，降低血肌酐需要使用通利的藥物，而前期，通利藥物勢必會加重蛋白尿，降低蛋白尿需要使用收斂固攝的藥物，而這勢必會加重血肌酐。益氣滋陰、祛風化濕之治療，通血脈、消除血中伏熱伏風及濁毒之治療，同時降低二者，是應當沒有矛盾的。從過程來看，雖然不能確定中藥是否起到療效，但出現血肌酐升高，而蛋白尿減低這樣的狀況，然而也出現了兩者同時下降的情況。審查這兩者之前的處方，即第一階段的一診到六診，第二階段的三診到五診，組方遣藥的變化均不支持沖突的觀點，就只能解釋為血肌酐升高而蛋白尿下降與用藥無關。那么，核心的問題便擺在面前：基于宏觀辨證與微觀辨證的中藥治療，能否修復腎小球及腎小管的病理損傷？如果能，需要多長時間，又能修復何等程度，如果不能，中藥治療的效應點在哪里。

[1]諶貽璞.腎內科學[M].2版.北京：人民衛生出版社，2015:221.（本文編輯：李海燕 本文校對：王亞萍 收稿日期：2017-10-31）