剖宮產時子宮切口撕裂的原因及預防處理

侯 蕾，崔寶奎，趙尹霄，郭粉妮，樊 萍

剖宮產時子宮切口撕裂并不少見，急診剖宮產、中轉剖宮產、困難剖宮產或者手術技能欠熟練都有可能造成這種并發癥的發生。剖宮產時子宮切口撕裂是剖宮產時出血的主要原因之一，嚴重的撕裂會導致大出血、切口愈合不良，甚至損傷膀胱、輸尿管等周圍臟器，是剖宮產的嚴重并發癥，預防得當會減少切口撕裂的發生，處理及時能挽救產婦生命、減少晚期出血等并發癥的發生[1]。

1剖宮產時子宮切口撕裂的原因

1.1子宮切口原因 子宮切口撕裂多發生于子宮下段橫切口，因切口位置過高、過低，切口過小或者切口弧度不夠。

1.2手術時手法不當 手術時手法不夠熟練，暴力娩出胎頭，引起切口撕裂，向兩側可延伸至闊韌帶，向下可撕裂宮頸、陰道穹窿或者陰道上1/3，累積宮旁、宮頸旁甚至陰道壁的血管叢，發生難以控制的出血。

1.3產程處理不當 產程延長、滯產導致局部受壓，組織水腫變脆，彈性減低，容易導致撕裂。

1.4麻醉效果差 麻醉效果差，腹直肌緊張，子宮平滑肌不松弛，限制切口伸展，強行娩出胎兒，造成切口撕裂。

2剖宮產時子宮切口撕裂的預防

2.1子宮切口位置選擇 子宮下段橫切口位置選擇應根據胎兒大小、胎方位、先露高低、宮口開大情況、子宮下段形成情況綜合判斷。剖宮產中胎兒娩出所需子宮切口的長度大于胎頭娩出時頭部周徑和術者手指周徑之和，枕前位以枕下前囟徑平均9.5cm娩出，而枕后位以枕額徑平均11.3cm娩出，胎先露過低時，胎兒深入骨盆，術中將整個手掌進入骨盆娩出胎兒，會增大娩出徑線，另外撬取胎頭時若以子宮切口下端作支點，手背作用于子宮下端，會縱形撕裂或者雙側撕裂。做剖宮產時首先要對患者有充分了解，根據產婦宮高、腹圍以及胎兒雙頂徑、股骨長度、腹圍、估算胎兒大小，如懷疑巨大兒，切口長度應適當延長，手術前應探查先露高低，若先露高浮適當抬高切口，若先露較低，應選擇低位切口，適當的切口部位應選擇子宮體部與子宮下段交界處下方3cm，或者胎頭最大徑線處切開子宮。若子宮下段形成不良，或胎頭過大致使切口長度不夠，兩端可向上半弧形延長，一般長約10-12cm。子宮下段為子宮峽部擴展而成，主要由肌纖維構成，富有彈性，下方與宮頸相連，宮頸主要由纖維組織構成，平滑肌細胞僅占10%左右，血液供應也較差，且靠近陰道，容易感染，如子宮切口選擇過低，很可能造成切口愈合不良，相反如子宮切口選擇過高，靠近子宮體部，又可因上下切緣厚薄相差懸殊，縫合時不宜對合，也妨礙切口愈合[2-3]。

2.2娩出胎兒的技巧 剖宮產胎頭娩出是手術中的關鍵步驟，剖宮產胎頭娩出技巧對防止子宮切口撕裂有重要意義，娩出胎頭在很大程度上反映了剖宮產手術術者水平高低，枕先露時應取最小徑線枕下前囟徑從切口娩出。剖宮產時胎頭高浮較之胎頭深陷更難處理，枕橫位出頭較之枕前位或枕后位更易娩出胎頭。遇到胎頭高浮者，術者應一手在宮底加推壓力，使胎頭下降至切緣，配合宮縮，兩力協調一致有利于胎頭娩出，如果助手推壓宮底，術者可提拉子宮切口上緣，擴大胎頭娩出空間，減少切口阻力，再配合助手宮底加壓與子宮收縮，會跟有利于胎頭娩出。胎頭高浮者娩頭技巧的關鍵步驟是先下壓宮底，使胎頭下降后在伸手取胎頭，否則會造成胎頭進一步高浮，勢必導致娩頭困難。遇到胎頭深定者，應取頭低腳高位，上提胎肩，使胎頭從盆腔滑出，或者消毒外陰后臺下助手經陰道上推胎頭以助胎頭娩出，手托胎頭困難時可使用單葉產鉗，插入胎頭后面，逐漸將胎頭撬出切口。若以上方法均不能奏效，應立即行子宮倒T型切口，提胎足娩出胎兒。剖宮產胎頭娩出術者應手法熟練，切開子宮前就因該探查清楚先露是否高浮或者深陷，下段形成情況以及胎兒大小，事先估計取頭難易，考慮顯影措施。術中與助手配合默契，將胎頭移至子宮切口下娩出，切忌暴力操作，否則會造成子宮切口撕裂、胎兒損傷等并發癥[4-5]。

2.3手術時機的選擇 子宮下段切口撕裂常發生于產程延長、滯產，因子宮下段受壓時間過長，水腫后彈性變差所致，因此剖宮產手術時機的選擇是否恰當可以在一定程度上預防子宮下段切口撕裂的發生，產科醫生對產程的觀察處理尤為重要，及時發現異常產程，對能否正常分娩迅速作出準確判斷，需要手術終止妊娠者應果斷處理，不能貽誤等待，給自己造成麻煩。臨產后子宮口部分開大，產婦無疲憊感，宮縮尚未乏力時是剖宮產的好時機。

2.4判斷麻醉效果 分離腹直肌的時候就應該判斷麻醉效果，告知麻醉醫生，對手術難度有充分估計，必要時可橫斷腹直肌，倒T字型切開子宮，娩出胎兒。

3剖宮產手術子宮切口撕裂的處理

子宮切口撕裂一旦發生，往往會造成比較嚴重的出血，大環鉗立即鉗夾止血，充分暴露視野，查清子宮切口裂傷的部位、程度以及與周圍組織的關系，必須找到子宮切口撕裂的頂端后再8字縫扎止血，縫線不宜過密過緊，以免影響愈合，造成日后晚期子宮出血。如撕裂頂端不易暴露，應先從能暴露處先縫合，以縫線作牽引找到撕裂頂端縫合。子宮切口撕裂延及闊韌帶時，應打開闊韌帶，暴露出血點，看清楚后再縫扎。否則易誤縫、誤扎輸尿管或膀胱，導致尿瘺形成。對少數嚴重子宮切口撕裂后解剖關系不清者，為避免誤傷輸尿管，應先將輸尿管從鄰近撕裂部位分離出來，看清輸尿管后再鉗夾、縫扎止血。若無法識別、暴露輸尿管時，可經腹膜外縱形切開膀胱，在直視下，經膀胱三角的輸尿管口逆行插入輸尿管導管作指示，或經膀胱鏡插入輸尿管導管，插管后極易觸及輸尿管的部位。待查清解剖關系后再鉗夾縫扎闊韌帶內的出血點，經充分止血后，拔除輸尿管導管，膀胱壁常規縫合兩層，術后持續保留尿管3至5天[6-7]。

子宮切口撕裂主要在于術前術中的預防，對發生撕裂后的處理有預案準備，一旦發生不要驚慌，子宮切口撕裂只要及時發現并迅速正確處理，一般不致于發生嚴重后果。