膝關節鏡手術后鎮痛的臨床研究進展

黃小玲，王曉斌

膝關節鏡手術開始應用于20世紀50年代，70 年代得以普及和推廣，是目前診治膝關節疾病最主要的方式。隨著關節鏡微創技術的進步，關節康復治療也迅速發展成強調盡早開始運動訓練，改善功能，促進愈合，提高療效的主動治療模式[1]。膝關節鏡手術雖是微創手術，但術后仍會發生中-重度疼痛，重度疼痛發生率高達70%[2]，有效的術后疼痛控制才利于患者術后早期功能鍛煉，改善患者康復質量和預后。本文就膝關節鏡手術后鎮痛的臨床研究進行綜述。

1膝關節腔內注射(intra-articular I A)藥物

膝關節腔內注射藥物是術后鎮痛最常用的方法，技術要求不高，操作簡單，關節腔內局部用藥起效迅速，藥物利用率高，全身不良反應少，可用于IA的藥物包括：阿片類藥物，局麻藥，非甾體抗炎藥物，α-受體激動劑，關節潤滑劑，新斯的明，鎂劑等。

1.1阿片類藥物 阿片受體在中樞和外周均有表達，人體的關節滑膜組織也檢測到了μ-受體[3-4]。嗎啡作為經典的阿片類藥物早被用于IA。在一項納入26篇文獻研究的Meta分析中，膝關節鏡術后使用嗎啡IA急性疼痛的視覺模擬評分(VAS)顯著低于安慰劑組，補救鎮痛藥物的需要也顯著低于對照組，副作用方面沒有區別[5]。芬太尼的鎮痛效能是嗎啡的100倍，IA等效劑量的芬太尼50ug和嗎啡3mg，在膝關節鏡術后8h內的VAS評分無差異[6]。舒芬太尼是目前鎮痛效能最強的阿片類藥物，鎮痛作用是嗎啡的1000倍，有研究者在日間膝關節鏡手術患者術后給予IA舒芬太尼5ug和10ug，與靜脈注射組舒芬太尼5ug比較，術后分別是30分、90分，離院時和術后第二天早晨的靜態和動態(屈膝)VAS評分，術后對乙酰氨基酚的需求量，惡心、嘔吐的發生率IA組較IV組低，而IA兩組間比較無差異，兩組離院時間無差異[7]。

1.2局部麻醉藥 局麻藥通過作用于關節囊內的神經末梢，阻斷傷害性刺激的傳導產生鎮痛作用。臨床上常用的局麻藥：利多卡因，布比卡因，羅哌卡因都可用于關節腔內注射。一項布比卡因IA隨機對照Meta分析共納入18篇文獻(布比卡因組461例，安慰劑組473例)，結果顯示布比卡因組目測類比評分值較對照組低，需要追加鎮痛藥的患者數少，首次追加鎮痛藥的時間更長，而不良反應的發生率差異無顯著性，結論是關節鏡術后IA布比卡因可以顯著緩解疼痛且不增加并發癥的發生率[8]。羅哌卡因作為一種新型的長效局麻藥，因其脂溶性低，不易滲入有髓鞘的運動神經而具有高度的感覺—運動神經分離阻滯特性。Ding等研究在膝關節鏡術后，關節腔內分別注射10ml等容量的0.25%，0.375%，0.5%羅哌卡因和生理鹽水，羅哌卡因鎮痛效果顯著，其中0.5%的濃度優于其他濃度，沒有更多的并發癥發生[9]。局麻藥聯合其他藥物IA能增強鎮痛效果，減少藥物的用量，降低不良反應發生率。

1.3非甾體抗炎藥物(NSAIDs) 手術創傷可以誘導關節內環氧化酶-2的活化，引起炎癥反應，也可引起前列腺素E2釋放致局部痛覺過敏。NSAIDs可抑制COX-2(環氧化酶-2)活性及前列腺素合成,能有效抗炎鎮痛。KawadkarJ等[10]的研究顯示，通過優化氟比諾芬脂的微球結構，可延長其釋放時間超過108h；優化結構后的藥物在關節腔注射96h后也能觀察到顯著的藥物保留效果。替洛昔康有一定的軟骨保護作用，有學者認為其是NSAIDs中最適合IA的藥物[11]。環氧化酶-2(COX-2)抑制劑：帕瑞昔布鈉是一種高選擇性的COX-2抑制劑前體，研究顯示，帕瑞昔布鈉IA有較好的鎮痛效果，且減少術后阿片類藥物用量及并發癥的發生[12]。

1.4α-受體激動劑 可樂定通過激動α2腎上腺素受體，阻礙去甲腎上腺素在神經末梢釋放而產生外周鎮痛效應，還可能與阻滯C和Aδ神經纖維傳導，以及促使腦啡肽樣物質在外周部位釋放等機制有關。一項Meta分析顯示，IA可樂定的有效鎮痛時間長于嗎啡，但術后評分、術后鎮痛藥的需求率及不良反應無差異[13]。右美托咪定作為一種新型的高選擇性α-2 受體激動劑，具有鎮靜、鎮痛和抗交感作用。有研究顯示老年患者膝關節鏡術后IA右美托咪定可增強羅哌卡因鎮痛的效果，并可減少羅哌卡因的用藥劑量，其途徑和機制有待進一步研究[14-15]。另有研究顯示，單次膝關節腔內注射100ug、50ug的右美托咪定均可為膝關節鏡術后提供短時間良好的鎮痛效果，能延長術畢首次需要鎮痛藥的時間以及減少術后鎮痛藥的用量，提高術后安全性[16]。

1.5其他 氯胺酮[17]，新斯的明[18]，鎂劑[19]，關節潤滑劑如玻璃酸鈉[20]等IA均顯示出鎮痛效果。Brill[21]在其一篇納入16項研究的報告中指出使用甾體或非甾體類抗炎藥，新斯的明，可樂定，酮咯酸等作為佐劑能明顯增強局麻藥的鎮痛作用，并且有證據表明這是通過外周而非中樞發揮作用的。

2膝關節周圍(peri-aticular PA)注藥

膝關節周圍注藥操作簡單，但需多點注射。常用的藥物仍然包括阿片類藥物，局麻藥，NSAIDs藥物等。有研究對比IA與PA鎮痛對前交叉韌帶重建術后的鎮痛效果，均聯合口服塞來昔布超前鎮痛及術后24小時冰敷，結果PA組術后12-72h靜息與活動時VAS評分顯著低于IA組，術后24-72h關節活動度優于IA組，嗎啡使用率為15%，低于IA組30%，而兩組不良反應差異無統計學意義[22]。另一項臨床觀察對比手術結束前10min芬太尼(1mg以0.9%氯化鈉溶液稀釋至100ml)PCIA與術前0.5%羅哌卡因24ml切口局部浸潤超前鎮痛聯合手術結束前10min靜脈泵注右美托咪定鎮痛，結論：羅哌卡因局部浸潤聯合右美托咪啶預防性鎮痛用于膝關節鏡手術患者術后鎮痛是有效和安全的,且優于術后PCIA[23]。

3椎管內阻滯鎮痛(Neuraxial block analgesia)

椎管內阻滯常用于下肢術后鎮痛，連續或單次的硬膜外腔或蛛網膜下腔給予低濃度的局麻藥，通常聯合阿片類藥物能提供良好的術后鎮痛效果。有實驗對比鞘內注射0.5%布比卡因重比重液6mg聯合氫嗎啡酮5ug和10ug均能提供術后12h滿意的鎮痛效果，但惡心的發生率與氫嗎啡酮的劑量正相關[24]。另有研究對比嗎啡硬膜外腔注射和IA，兩組鎮痛效果無明顯差異，且持續時間長,但硬膜外腔注射組不良反應的發生率較IA組高[25]。需要考慮的是椎管內阻滯并發癥的發生：尿潴留、運動阻滯、低血壓等。為預防下肢深靜脈血栓形成和肺栓塞，術后抗凝藥物的使用增加椎管內出血風險，限制了椎管內阻滯鎮痛的應用。

4外周神經阻滯鎮痛(peripheral nerve block analgesia)

膝關節的神經支配來源于股神經，坐骨神經，股外側皮神經和閉孔神經。局部神經阻滯術后鎮痛應用日益廣泛，特別是超聲技術的發展，精準的外周神經阻滯能提供良好的術后鎮痛，且副作用少。有證據表明區域性神經阻滯減少了阿片類藥物使用，可改善術后第一天鎮痛效果[26]。

4.1股神經阻滯鎮痛 股神經發自腰叢，其感覺支配區域覆蓋了膝關節的主要手術范圍。在一項靜脈鎮痛、硬膜外鎮痛和股神經鎮痛術后6、12、24、48h對比研究中，發現連續股神經阻滯鎮痛和硬膜外鎮痛效果相似，優于靜脈鎮痛，但硬膜外阻滯存在硬膜外血腫、低血壓、尿潴留等問題，而股神經阻滯鎮痛操作方便安全，并發癥少[27]。另有研究顯示股神經阻滯術后2h-7d活動后VAS評分低于空白對照組，術后第14、28天差異無統計學意義。術后第2-12h股四頭肌肌力低于空白對照組，且P<0.05，但24h至出院差異無統計學意義；同時可減少嗎啡需求量；兩組惡心、嘔吐發生率差異無統計學意義[28]。

4.2髂筋膜阻滯 髂筋膜間隙是位于髂腰肌和髂筋膜之間的潛在間隙，注入此間隙局麻藥可擴散阻滯股神經、閉孔神經、股外側皮神經。張建杏等[29]的研究認為超聲引導下髂筋膜間隙和股神經的穿刺路徑是在同一層次不同位置給藥而已，髂筋膜間隙單次注藥能提供膝關節術后24小時確切鎮痛效果。王寧等[30]介紹了一種更簡單安全的超聲引導髂筋膜間隙阻滯方法“沙漏法”，同樣能為患者提供有效的術后鎮痛。

4.3隱神經阻滯 隱神經是股神經最長的皮支,其髕下肢分布到膝關節前面支配膝關節周圍的感覺。Lundblad等[31]對前交叉韌帶重建術患者術前行隱神經阻滯，術后16-24h的靜息和活動疼痛評分>3分的比例明顯低于對照組，術后13-24h平穩睡眠的患者比例更高。陳江湖等[32]的研究對比連續隱神經阻滯與連續股神經阻滯術后鎮痛的效果相當，且連續隱神經阻滯對股四頭肌肌力無明顯影響，不良反應少。

4.4收肌管阻滯 收肌管又稱Hunter管，在大腿中1/3段前側縫匠肌深面，其內有股動靜脈、隱神經、閉孔神經后支、股內側肌支等通過，收肌管內注射局麻藥能阻滯通過其中的神經。EspelundM等[33]的研究認為收肌管阻滯對于膝關節術后中到重度疼痛是有效的。諸源江等[34]在一項收肌管阻滯與關節腔內注射鎮痛的比較研究中顯示，收肌管阻滯12h內鎮痛有效率提高，股四頭肌肌力減弱、惡心嘔吐發生率無差異，2組均未見局麻藥中毒、穿刺部位出血、血腫及蘇醒延遲發生。

5全身用藥

關節鏡術后可以口服或靜脈使用藥物鎮痛，常用的包括NSAIDs，阿片類藥物等，全身用藥同時帶來副作用發生率的增加，因此可作為多模式鎮痛的組成部分。氟比諾酚酯可靶向聚集在手術切口及炎癥反應部位，抑制前列腺素合成，其超前鎮痛給藥可避免中樞敏化和疼痛上調，防止或減輕術后疼痛的發生，同時其平衡細胞因子和抑制過度應激反應，可緩解術后免疫損傷和炎癥反應[35]。近年來有研究比較氯比諾芬脂和氟諾西康用于膝關節鏡超前鎮痛效果，兩者都能達到滿意的鎮痛效果，但氟比諾芬脂鎮痛效果更顯著，在應用兩種藥物術后1、4hVAS評分差異表現出統計學意義，其余時間無統計學意義[36]。口服藥物如塞來昔布可減輕術后急性疼痛及術后24h阿片類藥物需求量[37-38]。還有臨床研究顯示靜脈給予帕瑞昔布可減輕患者膝關節鏡術后疼痛，降低惡心、嘔吐、精神癥狀等不良反應發生率，提高術后鎮痛質量，且術前超前鎮痛較術后使用效果更佳[39]。

6物理方法

冷療通過降低膝關節溫度，減少局部血流量和引流量，減少炎癥反應和水腫[40]，減緩神經傳導速度，緩解肌肉痙攣，從而有鎮痛作用。有研究顯示利多卡因關節腔內注射結合患膝局部冰敷可有效緩解膝關節鏡術后的疼痛[41]。前交叉韌帶重建術術前應用冷療，作為多模式術后鎮痛是安全有效的方法[42]。有研究表明，加壓冷療自動循環系統對于疼痛的控制優于傳統的冰敷治療[43]。

7結 語

膝關節鏡手術因其微創性，是目前診療膝關節疾病的主要方法。良好的術后鎮痛有利用術后早期功能鍛煉，減少術后膝關節黏連，僵硬的發生，緩解機體對傷害性刺激的應激反應，提高術后免疫功能，改善患者恢復質量和預后，縮短住院時間，降低醫療成本，對患者術后快速康復有重要的意義，有多種藥物和不同的給藥途徑。理想的鎮痛方法應該是鎮痛完全，沒有運動阻滯和全身副作用。關節腔內和關節周圍注射簡單易于實施；超聲引導下的神經阻滯前景廣闊；椎管內阻滯鎮痛需顧慮并發癥的發生；全身用藥副作用較多。多模式鎮痛或可達到更好的鎮痛效果，并能減少不良反應的發生。

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