封閉式負壓引流技術在肢體軟組織缺損創面的治療與護理要點

陳 丹，邱琛茗，崔 琳，王魁英

隨著現代工業、農業及交通運輸業的快速發展，的機器絞軋傷、工地傷、車禍等所致的骨折日益增多，且多伴有嚴重的軟組織缺損。有效控制創面感染對促進創面愈合十分重要。對于多種急慢性創面、復雜多發感染創面，封閉式負壓引流(Vaccuumsealingdrainage,VSD)技術能徹底地清除感染壞死組織，充分引流，并能預防、控制、治療創面感染，促進創面肉芽生長，促進創面愈合。負壓引流通常用海綿泡沫等敷料覆蓋或填充皮膚或軟組織創面或缺損區域,敷料內置入特制的負壓引流管道，與創面組織非直接接觸，生物半透膜覆蓋其上給予封閉,使其成為一個相對密閉空間，如此可有效防止外界細菌入侵，改善創面肉芽組織血供，進而促進創面快速愈合[1-2]。VSD術后若護理不當，異常情況觀察不及時等，易使VSD管道系統阻塞，導致逆行感染、感染加重等，以至于不得不再次VSD手術或更多輔助治療，所以VSD術后觀察與護理極為重要。2012年1月～2015年1月, 我科室共收治肢體軟組織缺損患者59例，應用VSD技術對患者創面進行處置,并采取了一系列的VSD術后護理措施，取得了理想的治療效果。現報告如下。

1臨床資料

1.1一般資料 本組患者59 例，其中男性31例，女性28例;年齡7～68歲，平均年齡40.2歲。59例均為四肢肢體軟組織缺損患者, 其中47例為開放性骨折伴皮膚缺損，12例為擠壓傷后骨筋膜間室綜合征切開減張傷口；其中，清潔傷口12例, 污染傷口13 例, 感染傷口34例(均為淺表性感染)。所有患者均合并大小、嚴重程度不等的軟組織缺損,缺損范圍約11cm×6.5cm～30.6cm×12.4cm,平均創面面積178.5cm2。

1.2材料VSD專用敷料，規格：150mm×100mm×10mm，300mm×100mm×10mm；一次性泡沫型專用敷料(武漢維斯第公司)；生物透性黏貼薄膜：美國3M公司生產(3M生物透性貼膜)。

1.3手術方法 針對開放性骨折患者，首先對骨折進行復位，根據情況選擇外固定及其他固定方式，然后對患者創面進行徹底清創后，在骨外露處鉆孔數個, 以期孔內長出新鮮肉芽組織。根據創面形狀、面積、深度等，裁剪或拼接VSD專用敷料, 整個敷料面積比創面稍小，敷料與周圍組織正常皮膚緊貼縫合固定，這樣能保證泡沫敷料充分接觸創面，能夠最大面積吸收滲出及廢液。一般情況下，VSD敷料內置2根引流管，根據方向及部位不同，設置引流管從周圍正常組織下開口引出外接管道，用三通接頭管將其串聯合并為一個出口與中心負壓裝置相連， 外用生物透性貼膜覆蓋密封VSD泡沫敷料、硅膠管及周圍正常皮膚。術后負壓壓力大小基本維持40～60kPa，觀察泡沫敷料明顯收縮變硬為宜。可通過檢查貼膜與皮膚的密閉狀態來判斷負壓效果：夾閉引流管后泡沫敷料保持收縮狀態則效果好,密閉效果不理想則泡沫敷料復原，需重新封閉。術后引流管需一直保持通暢, 以便能徹底引流出創面內的滲出物及廢液,如引流管道堵塞需進行沖洗或者更換。一般患者VSD術后7d拆除泡沫敷料，根據創面肉芽組織生長情況定出下一步具體方案。若肉芽變黑、發白，需清理創面后再次行VSD處理，并取表面肉芽組織、VSD接觸面敷料、部分埋置引流管送細菌培養及藥敏檢測；若創面長出新鮮肉芽組織，可行直接縫合、游離皮片植皮或皮瓣移植等封閉創面。

2術后觀察與護理方法

2.1一般觀察與護理 (1)保持病房環境安靜、整潔，監測生命體征，動態心電監護，觀察患肢的感覺運動及末梢血運，仔細觀察患者感覺、運動，感知患者患肢皮溫變化。(2)患肢功能位：患肢抬高于心臟約20度，利于血液及淋巴液回流，減輕肢體腫脹。(3)引流管放置位置：低于患肢約45cm，引流管妥善固定，保持負壓引流通暢，避免因引流管受壓、扭曲、折疊等導致的引流不暢。(4)負壓引流瓶用透明瓶，妥善固定放置于床腳或地面，吸引負壓約50KPa，保持整個吸引裝置密閉、無菌、連接緊密。

2.2引流的觀察與護理 嚴密觀察引流液的顏色、性狀，引流量，每4小時清倒1次，并做好記錄。引流瓶低于創面約1米，每天常規更換。引流物應為淡紅或淡黃色，引流管內引流物變干、粘稠，大的血塊均可致引流管道內堵塞，尤其是有凝血塊時極易發生堵塞，堵塞的處理方法多種多樣，常用方法：用0.9%生理鹽水(10～20mL)逆行緩慢注入，邊注入邊觀察，浸泡10～20分鐘后用注射器向外單向抽吸,必要時可更換引流管道。

2.3負壓管道管理 暢通引流的關鍵在于持續有效負壓吸引，主要視創面及滲液情況適當調整負壓壓力大小，壓力設置16～60kPa(-125mmHg～-450mmHg)，當吸引裝置與負壓源連接后液體迅速被引出，泡沫敷料收縮變硬，可見引流管管型，外觀呈顆粒狀，膜下無液體積聚，引流瓶內負壓值正常[3]，提示負壓引流有效。反之，提示負壓失敗，需進行處理。當有下列情況出現時需及時處置：(1)漏氣:檢查管道各連接處是否有松動，管道有無破損，膜是否有脫落或是膜之間存在漏貼處，需將漏氣處重新封閉。(2)VSD敷料干結變硬：如在術后48小時內敷料因脫醇變硬，可將0.9%生理鹽水緩慢逆行推注入引流管，使其浸泡后重新變軟。如48h后無變化，必需重新更換敷料。(3)VSD敷料鼓氣漏氣，管型不明顯：考慮負壓源是否有異常，主要異常為：中心負壓是否停止，中心負壓表有無損壞，是否有停電或電源斷路，是否因引流裝置損壞導致負壓壓力不夠等，引流管是否有扭曲、折疊等引起管道堵塞，根據具體情況具體處置。(4)VSD泡沫敷料色澤改變：敷料內出現壞死組織，甚至泡沫敷料上出現綠膿色、黃綠色、灰暗色等污穢顏色，有時半透膜表面散發臭味，這并不是壞死組織或組織感染所致，不影響VSD的治療效果及創面愈合效果[4],一般勿需作特殊處理。(5)活動性出血：如24h內引流量超過300ml或發現有大量鮮血吸出，及時通知醫生。

2.4患肢的功能鍛煉 以遠端關節和局部肌肉收縮運動為主，防止關節僵硬等并發癥的出現。尤其對于肢體萎縮患者、關節運動受限的患者、神經肌肉損傷過重的患者,盡早指導其行適當的功能練習。這樣既不影響VSD技術的治療效果，又不延遲患肢的康復時間[5]。

2.5營養指導VSD每天吸出大量的滲出物，導致大量體液及營養物質的丟失，易造成電解質紊亂和低蛋白血癥。鼓勵患者多攝入高營養、高維生素、易消化飲食，防止負氮平衡，必要時可靜脈補充電解質、血容量蛋白等營養物質，保障促進創面內肉芽組織的生長，防止并發癥的發生。

3結 果

59例患者中，38 例創面肉芽生長新鮮、血供豐富;其中10例行直接皮膚拉攏縫合術；28 例血液循環稍差，但無炎性分泌物患者行二期游離皮片植皮術；21 例患者創面仍有較多膿性分泌物，其中11例經二次清創后再次VSD負壓引流并給予抗生素治療，感染得到控制，創面肉芽組織鮮嫩，后行游離皮片植皮術；10例嚴重缺損患者行不同部位帶蒂皮瓣移植術。綜上病例,一期或二期游離皮片植皮或皮瓣移植均得到良好愈合。

4討 論

負壓封閉引流技術(VSD)提供了濕潤的創面愈合環境，可促進多種相關因子和酶類的基因表達，促進細胞的增殖和生長因子的釋放，可有效清除創面細菌，促進創面血管新生及肉芽的生長，從而使得傷口愈合率和植皮或皮瓣移植的成活率得到提高。負壓持續引流技術操作簡單，安全有效，感染、炎性反應幾率顯著減少，對創面的持續引流，改善了創面的環境，保證了引流的有效性和及時性，為外露的肌腱等組織被新鮮的肉芽覆蓋提供了保護及滋養作用，有效提高創面的修復效果[6]，大大降低了截肢及創面感染的危險。應用VSD技術無需每天換藥, 明顯減輕了患者疼痛、改善了患者的住院品質，而且縮短了住院周期, 同時也減輕了醫護人員的工作負荷, 使更多的傷員得到救治, 極大限度降低了醫療費用及工作量, 更加簡便、經濟、高效[7]。但術后VSD系統的引流管道極易阻塞，再次感染、感染加重等手術并發癥時有發生，因此，加強術后VSD的維護，仔細的觀察與科學有效的護理是保證手術療效的重要保障。

我們在VSD的系統護理中主要注意如下幾點：(1)術后使患肢置于功能位并抬高于心臟約10-30度，這樣有利于減輕肢體腫脹。(2)引流管的妥善固定與防護，必須保持引流管通暢，防止引流管過度、過多扭曲、折疊等。(3)保證負壓的持續有效，負壓大小視創面及滲液情況而定, 如出現漏氣、敷料干結變硬、敷料鼓氣,提示負壓失效，需進行處理。目前醫院內的負壓源多為中心負壓，其負壓值穩定性相對較差，可根據患者VSD及管道堵塞等具體情況調節穩定負壓。(4)加強患者的營養指導，并注意維持水電解質的平衡，因為引流出的滲出物中含有大量的蛋白質, 易發生負氮平衡。

綜上所述，我們應用VSD技術對患者創面進行處置和有效護理，取得了較為滿意的療效。對比傳統的換藥、銀離子敷料、海藻酸鹽敷料、高滲鹽水等方式，VSD負壓封閉引流技術具有促進創面愈合，縮短病程，縮小創面，充分引流，控制感染，減輕患者痛苦，節約醫療資源等優勢[8]，保留更多的肢體完整和功能。VSD技術在治療軟組織缺損尤其是伴感染的患肢中具有重要作用，有效的術后護理是VSD技術成功的重要保障。

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[8]VSD負壓封閉引流技術在16例股骨骨折內固定術后感染中的應用觀察[J]．延邊大學醫學學報，2015,38(2):306-308.