回盲部癌合并闌尾炎漏診病例分析

劉學(xué)蓉

回盲部癌是指發(fā)生在回盲部的惡性腫瘤，與其它部位的腸癌相比相對(duì)少見(jiàn),且早期癥狀不典型,很不易發(fā)現(xiàn)。發(fā)展至中晚期后，常出現(xiàn)定位不確切的腹痛，右下腹壓痛明顯，此時(shí)臨床表現(xiàn)與急性闌尾炎非常相似,極易誤診為急性闌尾炎、闌尾穿孔或闌尾膿腫而手術(shù)[1]。由于術(shù)前沒(méi)有充分準(zhǔn)備，對(duì)術(shù)中意外發(fā)現(xiàn)的腫瘤處理易出現(xiàn)偏差，影響患者的治療效果。本文回顧性分析我院近兩年4例患者的臨床病理資料，入院診斷均為闌尾炎，術(shù)后病理診斷為回盲部癌合并闌尾炎。探討回盲部癌合并闌尾炎病例的漏診原因及預(yù)防措施，現(xiàn)報(bào)告如下：

1 臨床資料

病例1 患者男，62歲，右下腹疼痛15天。既往嗜煙酒40年，余無(wú)特殊。查體：T38℃，右下腹壓痛，無(wú)肌緊張及反跳痛，血常規(guī)：WBC12.64G/L，N:78.5%，Hb115g/L。腹部B超示：右下腹異?；芈暎紤]闌尾炎，闌尾膿腫。術(shù)前臨床診斷：闌尾炎，闌尾膿腫。

病例2 患者女，46歲，右下腹疼痛半天，加重1小時(shí)。自訴有“胃病”數(shù)年，自2年前偶感腹痛，半年前在外院診斷“闌尾炎”行保守治療。查體：T38.2℃，腹部平坦呈板狀，全腹壓痛反跳痛，肌緊張明顯。腹部CT示：膈下游離氣體，考慮空腔臟器穿孔。術(shù)前臨床診斷：急性闌尾炎伴穿孔。

病例3 患者女，69歲，持續(xù)性右下腹疼痛10天。查體：T36.6℃，腹部平軟，中度壓痛，輕度反跳痛及肌緊張。腹部B超示：闌尾區(qū)低弱回聲，考慮闌尾炎，闌尾膿腫。術(shù)前臨床診斷：闌尾炎，闌尾膿腫。

病例4 患者男，46歲，轉(zhuǎn)移性右下腹疼痛3天，加重1小時(shí)。既往1年前有類似癥狀，治療后好轉(zhuǎn)。查體：T36.8℃，腹部平軟，右下腹壓痛，局部反跳痛及肌緊張明顯。腹部B超示：右下腹回聲不均勻，考慮闌尾炎。術(shù)前臨床診斷：慢性闌尾炎急發(fā)。

2 結(jié) 果

4例均在擬行闌尾切除術(shù)中發(fā)現(xiàn)回盲部腫塊，腫瘤可能性大，例2發(fā)現(xiàn)腫塊附近腸穿孔。均行回盲部及部分右半結(jié)腸切除術(shù)，完整切除腫塊及闌尾。術(shù)后病理診斷：4例腫塊大體肉眼觀均為潰瘍型，例1例2為低分化腺癌浸及腸周脂肪及闌尾漿膜面，例3為中分化腺癌浸及腸周脂肪及闌尾肌層，例4為中分化腺癌(部分粘液腺癌)浸及漿膜層，闌尾未受累。4例中除例3外，腸系膜淋巴結(jié)均有不同程度的轉(zhuǎn)移。4例闌尾均有不同程度的炎癥改變。追問(wèn)病史，4例既往均有不同程度的腹痛，排便次數(shù)增加，腹瀉，便秘，便中帶血、膿液或粘液等，病史數(shù)月至數(shù)年，均未引起重視，未作腸鏡等檢查。隨訪例2于術(shù)后1年死亡。

3 討 論

3.1 發(fā)病機(jī)理 回盲部癌好發(fā)中年以上，目前病因未明確，但相關(guān)的高危因素與一般的腸癌相似：過(guò)多的動(dòng)物脂肪及動(dòng)物蛋白飲食，缺乏新鮮蔬菜及纖維素食品，缺乏適度的體力活動(dòng)，遺傳易感性等。

3.2 臨床表現(xiàn) 回盲部癌早期腸道癥狀不典型，缺乏特異性[2]，發(fā)展后可出現(xiàn)排便次數(shù)增加，腹瀉，便秘，便中帶血、膿液或粘液等，時(shí)有腹痛，呈定位不確切的持續(xù)性隱痛，腹部腫塊，中晚期可出現(xiàn)慢性低位性腸梗阻。肉眼觀大體分為隆起型、浸潤(rùn)型和潰瘍型，其中以潰瘍型最常見(jiàn)，腫瘤向腸壁深層生長(zhǎng)并向周圍浸潤(rùn)。而前二者易引起梗阻和狹窄，相對(duì)較容易發(fā)現(xiàn)。本組均為潰瘍型，發(fā)現(xiàn)時(shí)均已屬中晚期。

3.3 診斷及鑒別診斷 回盲部癌早期癥狀不明顯，臨床很難發(fā)現(xiàn)，一般發(fā)現(xiàn)時(shí)均屬中晚期。對(duì)有消化道癥狀的腫瘤高風(fēng)險(xiǎn)患者，腸鏡檢查并活檢是確診回盲部癌的主要手段。病理檢查可鑒別回盲部炎癥及其它良性病變(腸梗阻、腸套疊等)。

3.4 漏診原因

3.4. 1回盲部癌常繼發(fā)闌尾炎：回盲部癌可造成闌尾腔機(jī)械性堵塞，血液及淋巴回流受阻，引起闌尾炎性改變[3]。回盲部癌也可直接浸潤(rùn)至闌尾，造成闌尾腔狹窄或梗阻，引起闌尾炎性改變[4]。本組回盲部癌有3例累及闌尾。另外，回盲部腫瘤的生長(zhǎng)可致腸腔壓力增高，闌尾腔內(nèi)壓力也增加，引起右下腹疼痛等闌尾炎的癥狀。

3.4.2 患者缺乏必要的消化道疾病的知識(shí)，不注意早期就診，或癥狀緩解后未復(fù)查[5]。追問(wèn)病史，本組病例中均曾有大便異常情況，但均未重視，未做結(jié)腸鏡檢查，錯(cuò)過(guò)了早期診斷的機(jī)會(huì)。

3.4.3 臨床醫(yī)生經(jīng)驗(yàn)不足及重視不夠，缺乏對(duì)回盲部癌的認(rèn)識(shí)，本組病例均未詳細(xì)詢問(wèn)病史，僅憑主訴，癥狀體征及相關(guān)影像學(xué)檢查，就做出闌尾炎的診斷。而急性闌尾炎又是外科最常見(jiàn)的急腹癥，發(fā)病率可達(dá)10%，任何年齡段的人群都可能會(huì)發(fā)病，因此，一遇到轉(zhuǎn)移性右下腹疼痛的患者，臨床醫(yī)生很容易先入為主的想到闌尾炎。特別是對(duì)于闌尾炎術(shù)后癥狀仍然出現(xiàn)或逐漸加重，腹部出現(xiàn)腫塊的病例，不應(yīng)只想到腸粘連或炎性包塊，應(yīng)考慮到術(shù)中漏診回盲部腫瘤的可能[6]。

3.5 減少漏診的預(yù)防措施

3.5.1 提高對(duì)回盲部癌的認(rèn)識(shí)，保持警惕性。

3.5.2 對(duì)闌尾炎手術(shù)患者要注意探查回盲部腸道情況，避免二次手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)[7]。

3.5.3 重視詢問(wèn)病史，對(duì)有消化道癥狀的腫瘤高風(fēng)險(xiǎn)患者，腸鏡檢查并活檢可及時(shí)發(fā)現(xiàn)回盲部癌，提高治療效果。

[1]高兆亞等.回盲部癌誤診為“急性闌尾炎”——一個(gè)毋容忽視的問(wèn)題[J].中華結(jié)直腸疾病電子雜志,2014年第5期：60-61.

[2] 張樹(shù)軍.回盲部癌并闌尾炎11例臨床分析[J].河北醫(yī)學(xué),2008,14(3)：358-359.

[3]鄭元正.回盲部癌誤診為闌尾炎32例臨床分析[J].浙江醫(yī)學(xué),2012,34(23)：1918-1919.

[4]朱雪峰等.表現(xiàn)為闌尾炎癥狀的回盲部及升結(jié)腸癌診斷[J].中國(guó)社區(qū)醫(yī)師.醫(yī)學(xué)專業(yè),2011,13(29)：112.

[5]邵榮金.回盲部癌誤診為闌尾炎11例分析[J].中國(guó)醫(yī)藥導(dǎo)刊,2010,12(9)：1541-1541.

[6]王程.5例回盲部腫瘤誤診分析[J].吉林醫(yī)學(xué),2011,32(12)：2496-2496；

[7]董書(shū)淵.回盲部腫瘤誤診為闌尾炎32例分析[J].河南外科學(xué)雜志,2015,21(3)：87.