1例胰十二指腸術后并發下肢深靜脈血栓病人的護理

李 肖，唐婭萍

下肢深靜脈血栓(DeepVeinThrombosis，DVT) 是指血液不正常的在深靜脈凝結，阻塞靜脈腔，導致靜脈回流障礙，是腹部手術后較嚴重的并發癥，多見于下肢[1]，而由栓子脫落導致的肺栓塞更是致死性的并發癥。胰十二指腸切除術(pancreatoduodenectomy,PD)是腹部外科中最復雜的手術之一, 其手術切除范圍大, 涉及大血管多, 重建吻合口多, 容易出現多種嚴重并發癥[2]。我科于2017年4月9日收治了1例高齡胰十二指腸術后并發下肢深靜脈血栓的病人，通過積極治療護理，患者康復出院，現將護理體會報告如下。

1 病例介紹

患者，女性，77歲，因體檢發現壺腹部占位10天余，于2017年4月9日收治入院，患者右眼自幼失明，既往無高血壓、糖尿病病史，4年前因外傷后眼眶腫脹，長期自行口服阿司匹林、維生素C、尼莫地平4年。入院各評分為：Braden評分21分，DVT評分2分，NRS評分2分，跌倒評分40分。完善相關檢查，于4月18日在全麻下完成胰十二指腸切除術，術中順利，術后給予對癥治療及護理，嚴密監測生命體征及腹部傷口情況，患者病情穩定，切口愈合好，擬定于5月5日出院。出院當日護士晨間查房，發現患者左下肢腫脹，皮溫較高，患者自訴有脹痛感，肢體感覺稍遲鈍，測量腿圍，左側大腿圍53cm(右側45cm)，小腿圍41cm(右側34cm)，立即予以制動，行左下肢B超及靜脈造影術檢查，結果顯示左下肢深靜脈血栓形成。經會診討論后，于當日在介入超聲引導下行腔靜脈濾器置入+左側髂股靜脈成型+溶栓導管置入術，手術順利，術后給予溶栓藥物低分子肝素鈣4100iu+生理鹽水60ml和尿激酶注射液20萬單位+生理鹽水60ml以5ml/h靜脈泵入，患肢制動，嚴密監測雙下肢腿圍及凝血功能變化。溶栓術后4天患者訴左側腹股溝區疼痛，查體局部皮膚出現青紫，給予加壓包扎后腹股溝區仍有痛感，皮膚青紫范圍較前增大，累及大腿內側和會陰部，考慮皮下出血，遵醫囑立即停止溶栓治療，拔除溶栓導管，繼續局部加壓，患處皮膚交替使用喜遼妥涂抹以及硫酸鎂濕敷等。一周后，患肢情況逐漸好轉，皮膚青紫范圍縮小，腫脹消退，可下地活動，下肢深靜脈血栓得到有效治療，病情穩定，于5月16日康復出院。

2 護 理

2.1 抗凝藥物管理與凝血功能監測

2.1.1 抗凝藥物管理 術后靜脈輸注藥物現配現用，注意藥物配伍禁忌；溶栓藥物經溶栓靜脈導管泵入，遵醫囑采用低分子肝素鈣4100iu+生理鹽水60ml和尿激酶注射液20萬單位+生理鹽水60ml各2組以5ml/h持續靜脈泵入，用藥過程中嚴密觀察穿刺點周圍、黏膜、眼底等有無出血傾向。

2.1.2 凝血功能監測 在使用溶栓藥物期間要嚴密監測凝血功能情況，了解患者各凝血指標變化，如：D-二聚體、纖維蛋白原、血小板計數、抗凝血酶Ⅲ等等，通過這些變化，可見該患者抗凝因子減少，機體血管內有活化的血栓形成及纖維溶解活動。

2.2 血栓肢體護理 患者絕對臥床，患肢制動，抬高20～30°，以增加靜脈回流，減輕水腫；患肢避免膝關節和髖關節屈曲，以防溶栓導管滑出或扭曲；每日3次測量雙下肢腿圍(大腿圍：髕骨上緣10cm,小腿圍：髕骨下緣15cm)，并做好記錄；每班觀察患肢皮膚顏色、溫度以及足背動脈搏動情況，禁止按摩和熱敷患肢，避免血栓脫落。每班定時協助患者軸線翻身，觀察皮膚情況，避免壓瘡發生，骶尾部皮膚給予減壓敷貼保護。

2.3 溶栓導管護理 導管采用螺旋固定法[3]將其固定在位，保持通暢，每4h采用生理鹽水10ml脈沖式沖管，避免管道堵塞；觀察穿刺點有無紅、腫、熱、痛等炎性反應，有無出血等不良情況；避免雙下肢摩擦牽拉導管，保持穿刺點敷料干燥并定時更換；每次輸入溶栓藥物時嚴格無菌操作，避免導管相關性感染等并發癥的發生。

2.4 患肢皮下出血的護理 患肢出現皮下出血后，立即停用抗凝、溶栓藥物，并拔除溶栓導管，進行局部加壓，防止血腫發生；同時外用硫酸鎂和喜遼妥軟膏，硫酸鎂濕敷可以使腫脹部位異常增多的組織間隙液在短時間內吸出，減輕水腫對局部組織的損害[4]，喜遼妥軟膏成分為多磺酸黏多糖，具有抗炎、促進血腫吸收、抑制血栓形成、改善局部血液循環的功能[5]；會陰部水腫除每天硫酸鎂和喜遼妥交替使用外，還給予1:5000呋喃西林溶液沖洗，消炎同時保持外陰清潔；定期監測凝血功能變化；每日觀察皮膚青紫范圍有無擴大，有無水泡出現，有無皮膚潰爛等不良情況的發生。

2.5 腹部傷口及引流管護理 患者腹部傷口包扎好，傷口敷料干燥無滲出，每日3次使用紅外線照射傷口，每次15min，以增強細胞活力，促進肉芽組織生長；患者術后留置胃管、尿管、腹腔引流管、T管各一根，各管道固定在位，引流通暢，注意觀察各引流液顏色、性質、量，并做好記錄。

2.6 并發癥的觀察和預防 腹部大手術后會出現多種嚴重的并發癥，而由下肢深靜脈血栓栓子脫落導致的肺栓塞更是致死性的并發癥， 因此我們要密切觀察患者的生命體征及病情變化，若患者出現胸痛、胸悶、咳嗽、呼吸困難等癥狀時，應立即報告醫生給予對癥處理。同時指導患者合理飲食，多吃高蛋白、高纖維、高維生素、低脂肪的食物，鼓勵其多飲水，降低血液黏稠度，增加血流速度[6]，保持大便通暢，不可用力排便，避免腹腔壓力增高，必要時可給予潤腸藥物幫助排便。

2.7 心理護理與康復指導

2.7.1 心理護理 該患者年齡大，對疾病知識了解不足，手術后傷口疼痛、管道牽引等諸多因素，使舒適度改變，加之術后出現靜脈血栓，導致住院時間延長，患者難免出現煩躁、焦慮等情緒。護士要向患者及其家屬耐心做好解釋溝通工作，并根據患者的自身特點，制定出個性化的護理方案，緩解患者緊張、焦慮的情緒，使其積極配合治療，增加戰勝病魔的信心。

2.7.2 康復指導 血栓治療好轉后可先讓病人在床上進行足踝部的屈伸、旋轉等功能訓練，增加腓腸肌泵的作用，促進下肢血液回流[7];遵醫囑每4h使用一次間歇加壓儀，促進血液循環；下床活動時選擇大小、松緊度合適的梯度彈力襪，松緊度以能放進一個手指伸入纏繞的圈內為宜，使用彈力襪時要注意觀察患肢皮膚情況，休息時將彈力襪脫下，不可穿著睡覺，彈力襪使用時間建議至少在3個月以上。

3 小 結

在臨床治療、護理過程當中，要使深靜脈血栓得到有效的預防及控制，就必須將DVT評估貫穿始終，從患者入院時的初次評估，到圍手術期、術中以及術后康復等疾病轉歸的各個階段，且是連續動態的，根據評估結果采取及時、有效的控制措施。在血栓形成后，選擇合適的溶栓方案以及溶栓治療過程中的觀察及護理是關鍵。并發下肢深靜脈血栓的患者，在治療過程中我們不僅要嚴密觀察術后傷口恢復情況，更要注意在溶栓治療過程中患者有無其他并發癥的發生，針對該患者出現的皮下出血情況，我們積極應對，適時調整治療、護理方案，促進了患者康復。因此，在日常的護理工作中我們要特別注意高危人群，做好DVT風險動態評估，一旦發生DVT，應積極治療，并根據患者實際情況制定個性化的護理措施，同時向患者及家屬講解相關知識，共同應對，促進康復。

[1]曹偉新, 李樂之. 外科護理學[M]. 第4版. 北京: 人民衛生出版社. 2008: 354.

[2]韓詩卉. 62例胰十二指腸切除術的護理體會[J]. 護理實踐與研究, 2009, 16(6): 56-57.

[3]葉向紅, 彭南海, 王新穎, 等. 介紹三種腸內營養管固定的方法[J]. 腸內與腸外營養, 2009, 16(2): 127-128.

[4]陸金華. 硫酸鎂濕敷加保鮮膜外裹治療靜脈炎21例[J]. 現代中西醫結合雜志, 2010, 12(6): 235-237.

[5]唐惠林, 翟所迪. 喜遼妥軟膏防治微血管循環障礙效果的系統評價[J]. 中國循證醫學雜志, 2010, 10(8): 946-951.

[6]壽月琴. 下肢靜脈栓塞患者的護理[J]. 中國實用護理雜志, 2013, 29(6): 32-33.

[7]莊迎九, 褚永新, 田鵬. 溶栓導管接觸性溶栓治療下肢股青腫患者的護理[J]. 中華現代護理雜志, 2013,6(6): 1933-1935.