1例雙相情感障礙合并慢性腎衰竭高鉀血癥病人的護理

不同原因導致的慢性腎衰竭進入尿毒癥期之后，幾乎所有病人均有不同程度的高血壓，且多為難治性高血壓，是棘手的臨床問題[1]。維持性血液透析治療是終末期腎衰竭病人的重要腎臟替代療法之一[2-3]。高鉀血癥是血液透析病人常見的并發癥，是血液透析病人猝死的主要原因之一。病人配合治療能有效減少慢性腎衰竭的各種并發癥，延長生命，而精神疾病病人的特點之一是自知力缺乏，不配合治療，合并嚴重軀體疾病時給臨床工作帶來巨大挑戰。精神疾病伴發慢性腎衰竭在精神科臨床工作中較為少見，2017年2月我院精神科收治1例雙相情感障礙-躁狂發作合并慢性腎衰竭病人，病人入院時處于高血壓極高危，嚴重高鉀血癥狀態，由于精神癥狀影響之下，極不配合治療護理，處于生命危險邊緣，經跨專科專家會診及精心護理，病人康復出院?，F報告如下。

1 病例介紹

病人，女，32歲，主因“情緒高低交替發作14年，復發興奮話多，易激惹4 d”于2017年2月5日入院。病人2015年出現腎衰竭，每周3次透析治療，近2年未再服用精神科藥物，入院前半個月未行血液透析治療。入院查體：體溫36.9 ℃，脈搏95/min，呼吸20/min，血壓210/138 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)。實驗室查血鉀8.46mmol/L，尿素45.16mmol/L，肌酐1 117.9 μmmol/L，二氧化碳結合力17.1 mmol/L。心電圖示T波高尖。精神檢查：意識清，情緒不穩，花錢多，易發脾氣，罵人，稱每個人都是她敵人，家人靠近時則沖動欲打人、咬人，不愿意住院治療，拒絕用藥和血液透析，稱自己沒有病，不用別人管。體格檢查皮膚呈暗灰色，面部有色素沉著，左前臂有3處動靜脈造瘺。入院時立即搶救，給予10%葡萄糖酸鈣10 mL靜脈推注，硝苯地平緩釋片口服降壓治療，心電監護和吸氧，轉送外院進行血液透析后返回我院繼續治療。住院期間第15天清晨出現乏力，血壓降低，心動過緩，嗜睡，血壓80/52 mmHg,呼吸26/min，血氧飽和度97%，心電監護顯示心率忽快忽慢，心率快時達122/min，慢時為78/min，橈動脈未觸及動脈搏動，心臟聽診有心音，心電圖示QRS彌漫性增寬，心率58/min。立即建立靜脈通路搶救，靜脈推注阿托品、多巴胺、間羥胺，吸氧，急查電解質為9.8 mmol/L，肌酐816 μmmol/L，確定為發生高鉀血癥導致危及生命急癥狀態。轉送外院行緊急血液透析，搶救后病人恢復正常，出院后隨訪1個月，恢復良好。

2 護理難點分析

該例病人的護理難點在于：①腎衰竭導致高鉀血癥，最高達9.8 mmol/L，伴有嗜睡、乏力、心動過緩及血壓下降等癥狀，屬于重度高鉀血癥，有心搏驟停的危險[4]。②病人易激惹，家庭關系緊張，對工作人員和家屬均有敵對情緒，對醫生護士的勸說不屑一顧，自暴自棄，拒絕任何治療和監護，威脅不出院就打人毀物。③病人處于極高危高血壓狀態，采取強制治療措施可能導致病人極力反抗，加重高血壓危象，有腦出血的危險，由于病人左前臂有3處動靜脈造瘺，不能按壓，給保護性約束帶來巨大困難。④病人入院前和住院期間均出現危及生命的狀況，隨時準備搶救，病情復雜，伴發嚴重軀體疾病，病人的拒絕治療給搶救帶來障礙，屬于疑難病例。⑤病人及家屬不配合飲食治療，控制飲食不合理極易導致高血鉀、水潴留，嚴重者威脅生命。

3 護理對策

3.1 制訂護理計劃

精神疾病伴發腎衰竭在臨床上屬于少見的疑難病例，針對該病情特點、實施多?？坪献髟\療模式，成員包括腎內科、心內科、營養科、精神科。護士長安排N3級護士實施個性化、連續性護理，全程參與會診和病例討論，匯報護理經過，提出護理難點與各科醫生展開討論，制訂個性化護理計劃。①高血鉀的護理：密切關注高血鉀對心肌和骨骼肌的作用，每天采血監測電解質，血鉀≥6.5 mmol/L時立即搶救轉送血液透析。②結合病人性格特點、家庭情況進行心理護理和負性情緒管理，改善護患關系，勸說病人配合治療，避免使用約束措施帶來高血壓加重和損傷動靜脈造瘺管等并發癥的風險。③飲食干預：聯合營養師進行飲食管理，嚴格控制飲食，禁止攝入含鉀高的食物，每天監測體重。④預見性進行并發癥觀察，正確識別高血鉀、高血壓危象，實施緊急處理，做好監護。

3.2 心理護理

3.2.1 取得家屬的配合

家屬的支持和配合是治療、護理干預能否成功的關鍵，經與病人父親溝通，了解到其父親主要認為營養科配制的特殊飲食過于清淡、不可口、營養不足，且其對腎衰竭病人飲食要求不了解，也不理解。為獲得家屬的配合，通過查閱文獻，告知家屬，家庭成員的支持是影響病人生存質量的重要因素[5-10]。護理團隊邀請腎內科醫生與營養科醫生向病人家屬強調飲食對腎衰竭的重要性，攝入高鉀和高鹽食物可能導致生命危險的嚴重性，使其接受飲食治療。由護理團隊每天每餐進行飲食督導，嚴禁家屬帶入高鉀和高鹽食物，對病人嚴密看護，防范病人向其他病友索取食物。由營養科醫師制定禁止進食的食物圖譜和可以適當進食的食物清單，在合理范圍內滿足多樣化的食物需求，改善口感。與家屬達成協議，如有帶入限制進食的食物，則取消陪護資格，改由其他人陪護。

3.2.2 躁狂情緒的緊急處理

病人處于躁狂狀態，易激惹，稍有不順其意則發脾氣，威脅要打人、砸桌子。仔細觀察病人在病房有無主動尋事滋事的情況，耐心、溫和勸說時，病人尚能平和回應護士的問題，告知其不配合治療需要采取強制措施時，病人敵對情緒加重，且采取強制治療措施容易導致病人高血壓危象，出現腦出血急癥和損傷動靜脈造瘺的風險，應立即改變護理策略，滿足病人打電話和在病區自由走動的需求，告知其如不接受心電監護，則由護士在旁邊密切觀察，有不舒服應立即臥床休息，同時采取征求病人意見的情況下，注射氟哌啶醇控制激惹。病人拒絕服用降壓藥物和降血鉀注射，揚言不治療，就算死也無所謂，要放棄一切時，運用病人作為母親關愛孩子的天性，運用同理心表明護士對其理解，但也要顧及孩子，勇于接受治療，挽救生命，否則會給孩子帶來終生的遺憾和傷痛。最終病人接受注射和口服藥物治療，與醫護關系有所改善，住院期間未再次出現敵對情緒，情緒基本穩定，還能推己及人，勸說其他病人也配合治療。

3.2.3 安全管理和監護

①安排住重癥監護病室，24 h不間斷陪護，因病人在其男友靠近時大喊大叫，稱其男友害他，情緒激動，安排病人接受父親陪護，避免其男友對其情緒造成不良影響。病人流露出悲觀消極情緒，認為自己沒有病，不需要治療，對死無所謂的態度，雖然自殺風險不高，為避免病人沖動之下自傷威脅出院，確保病室環境安全，無繩子、刀剪、陶瓷玻璃杯、藥物等危險物品。②護士10 min～20 min巡視病人1次，讓病人時刻處于護士視線范圍內，嚴密觀察病人的情緒和行為變化，對于病人及配合給予肯定和表揚，持續動態地評估病人的暴力和自殺風險，做好記錄和交班。

3.2.4 實施認知重構

入院后第3天，病人基本適應住院環境，在病區表現安靜，能配合治療和每周3次外出行血液透析。護士與其溝通時，病人未出現敵對情緒，但仍然認為自己沒有病，不需要治療，希望出院生活，對飲食干預亦有不滿。心理護理措施：①每天16:00護士與病人溝通交談30 min～45 min，認真傾聽病人對疾病、治療以及與同居男友的想法，幫助病人認識到其發病過程中的躁狂情緒表現，這些負性情緒對其與男友的影響以及不治療的嚴重后果。②病人認為腎衰竭是由于服用精神科藥物導致，其實病人是由于腎炎導致的腎衰竭，與精神科藥物無關，住院期間服用的精神科藥物均有藥物說明書，證明是可以給腎衰竭病人使用的，打消病人的服藥顧慮。通過會診專科意見給予病人肯定，只要接受規范治療，是可以延長生命，提高生活質量。③病人與男友關系緊張，而病人本次入院為男友送院，所有治療費用均由男友支付，也在醫院日夜陪伴，告知病人男友對其負責任的言行證據，主要是病人多疑造成的關系緊張，實則男友并未對其拋棄和厭惡。④讓病人參與病區的集體講座和一對一心理護理，參與音樂心理治療分散注意力，增加對疾病的認識和緩解高漲情緒的方法。

3.3 有效控制高血鉀、高血壓及水潴留

①病人出現血鉀高于5.5 mmol/L時，予持續心電監護，密切觀察心率、四肢肌力變化。遵醫囑予50%葡萄糖注射液40 mL靜脈推注治療，當出現血鉀危急值時，立即轉送血液透析治療。②嚴重高血壓是腎衰竭進展到終末期的常見并發癥，腎性高血壓病對降壓藥物不敏感，理想方法是進行充分透析，有效清除體內過多的水負荷和尿毒素，聯合用藥可協助降壓，減少副作用的發生，血管緊張素轉換酶抑制劑(ACEI)、鈣離子通道阻滯劑(CCB)及β-受體阻滯劑為理想的降壓藥物[11-14]。透析病人血壓目標為透析前140/90 mmHg,透析后130/80 mmHg。予硝苯地平緩釋片30 mg每天2次口服，美托洛爾緩釋片47.5 mg每天1次口服。觀察有無頭痛、頭暈等不適癥狀。③限制液體攝入量。除牛奶、水果、飲料外，食物中也含有水分，需測量1 d實際的攝水量，控制透析期間體重增加不超過體重的3%～5%[15]。根據病人每日尿量、透析時間、頻率、水腫程度、血壓等情況決定進液量。飲水量為前1 d尿量加500 mL。對尿量在1 000 mL以上又無水腫的病人，為保持其尿量，不應嚴格限制水分[16]。④每天監測血壓4次，監測血鉀濃度直至其在正常范圍。

3.4 飲食干預是防范高血鉀的關鍵

制訂限制進食和可以進食的食物清單，指導病人合理飲食，正餐由營養科配置特殊飲食，護士監督病人進食，避免病人向其他病友索取食物。①避免進食含鉀高的食物如紫菜、香蕉、干果類食物，蔬菜可采用浸泡、煮沸的方法降低食物含鉀量。②禁食楊桃等含腎毒素的食物。③低鹽飲食，過量的鹽分會造成病人高血壓或水腫[17]。禁止病人進食鹵水、腌制品、罐頭、零食等含鈉高的食物。④保持出入量平衡，每日清晨測體重1次，透析前后測量體重各1次，告訴病人少喝水及能減輕口渴的方法，如含化冰塊、水中加入薄荷葉等。

3.5 及時發現高血鉀癥狀，落實緊急救護措施

當病人出現乏力、精神狀態差、嗜睡、心動過緩、血壓下降等危急狀態時，護士高度懷疑高血鉀，立即報告醫生，實施緊急救護：①抽取血標本，檢查電解質和腎功能。②心電監護下靜脈推注50%葡萄糖注射液40 mL，降低血清鉀離子濃度，密切關注心律和血壓。③當出現心動過緩和血壓下降時，立即靜脈推注阿托品0.5 mg～2.0 mg，1 h～2 h重復1次并用生理鹽水稀釋配制多巴胺，配制方法為多巴胺20 mg+生理鹽水18 mL,1 mg/mL，每次靜脈推注1 mL～5 mL，必要時可重復。④準備除顫儀，在病人出現心室顫動時使用，聯系救護車轉送血液透析治療。

3.6 動靜脈內瘺的護理

①常規護理：內瘺側手臂避免約束、按壓、測量血壓和靜脈穿刺。指導病人自檢內漏有無震顫或血管雜音，每日2次或3次，發現異常及時報告護士。②常見并發癥的觀察與護理：血栓形成表現為內瘺處無雜音及震顫，靜脈流出管道塌陷、內瘺通路觸及血栓，局部疼痛，可適應使用抗凝藥物[18]。感染表現為局部紅、腫、熱、痛，應保持局部皮膚清潔。假性動脈瘤表現為靜脈過度擴張，明顯隆起，皮膚呈蚯蚓狀或瘤狀。出現并發癥應尋求專科處理。

3.7 出院后長期隨訪管理，延長生命

出院前重點做好下列健康宣教：①出院后堅持服用抗精神病藥物和情緒穩定劑，按照腎內科意見每周定期血液透析治療。②低鉀、低鹽飲食，避免進食含鉀含鹽高的食物，禁止進食楊桃，嚴格控制飲食種類，協助病人用手機下載飲食管理軟件，科學進食。③家屬做好看護和服藥飲食監督，避免外走和停藥，發現有精神疾病復發征兆或出現乏力、精神狀態差時及時就醫，避免獨居防發生意外。④適當戶外運動，避免劇烈運動。⑤動靜脈內瘺處手臂避免受壓和提重物，不穿緊身衣服。

4 小結

慢性腎衰竭病人多器官功能均有不同程度的受損，該病人又有雙相情感障礙，不配合治療、護理，不注意飲食，隨時處于生命危險邊緣，護理難度大。總結護理經驗，護士充分領會多學科會診意見，制訂相應的護理計劃，熟悉病人的性格特點，不刻板執行既有的護理措施，通過有效的心理護理，使其配合治療護理。嚴格控制飲食，通過血液透析糾正高血鉀和高血壓，密切觀察病情變化，落實高血鉀危急值的緊急救護，開展個性化心理護理，延長病人生命和提高病人生活質量，改善家庭關系。