結合電子病歷指導規培醫師中醫內科病歷書寫的體會※

唐 璐 高 穎

隨著醫院信息化，數據化建設的快速發展，中醫臨床電子病歷系統得到廣泛應用。病案的書寫和質量控制[1]在新的模式下得到改善，不僅提高了工作效率，實現了書寫更加便捷、病歷內容更加規范、記錄項更加完整、病歷質量可以動態監控等，也為一些科研病例的數據檢索提供了權威的結構化管理平臺[2-3]。病歷是具有法律效力的醫療文書，我們在享受電子病歷給工作帶來便捷的同時，應充分地認識到這種模式下病案質量所存在的缺陷，這種缺陷有可能帶來更大的醫療風險，甚至為醫患糾紛埋下嚴重隱患[4]，作為帶教老師，我們有義務向各位規培醫師強調了解有關當前法律、法規、行業標準、醫保政策、商保規定等的重要性[5-6]筆者在臨床一線工作多年，發現在病歷書寫中存在很多錯誤，有些甚至已經“約定俗成”，成為默許的“書寫標準”，剛剛步入臨床的規培醫師常常模仿這些病歷，不假思索的接受并應用這些錯誤書寫，使我們的病歷內涵和病案質量大打折扣，因此常聽到許多老專家呼吁“恢復手寫病歷”以提高病案書寫質量。現筆者結合電子病歷模式淺談幾點自己指導規培醫師病歷書寫的體會，并將發現的中醫住院病歷書寫中常見的問題簡要分析總結。

1 入院記錄

1.1 主訴 主訴是指促使患者就診的主要癥狀（或體征）及持續時間[7]。主訴需要通過詳細的問診、病史采集后精確地提煉出來，盡可能用患者自己描述的語言，用詞規范嚴謹，不用診斷用語，這個要求看似簡單，實際是很高的。好的主訴不僅能反映患者本次住院最主要的病癥或需求，還可正確決定現病史、既往史的書寫布局和入院診斷的排序。但有時規培醫師書寫的病歷主訴卻不能真實客觀地反映病情。

例如，筆者曾收治一位老年女性患者，職業是街頭理發師，發病時正在給顧客理發，自己主訴的癥狀是“我的眼睛突然看不清東西了”，病房負責接診的規培醫師將該患者的主訴概括為“雙眼視物模糊1天”，這顯然是不正確的，通過詳細采集病史得知，該患者描述的“眼睛突然看不清東西”其實是她理發時突然發現顧客有一部分頭發看不見了，“右邊就像有東西遮住了一樣，邊上還有一些模模糊糊的黑影子”，這實際是視野缺損的癥狀表現，入院當天經頭顱核磁檢查亦證實責任病灶位于左側枕葉。應注意，我們學習神經系統查體時都看過教科書上的“視野缺損示意圖”，但實際臨床工作中遇到的患者受病灶位置、大小的影響雙眼出現視野缺損的范圍常常并不是對稱的，不像示意圖上畫的那么標準。

另外需要提醒大家的是，在工作中遇到的患者文化水平、受教育程度各不相同，有些患者難以用準確的語言描述自己的癥狀，需要接診醫生運用專業知識設計問題問診才能得知，采集病史的過程既不能讓患者像流水賬一樣滔滔不絕地說，又切忌醫生主觀臆斷，以免誤診、漏診。

1.2 現病史 現病史是指患者本次疾病的發生、演變、診療等方面的詳細情況，應當按時間順序書寫。在臨床實際中，有些規培醫師現病史書寫過于簡單，無法體現疾病的發生、演變及診療過程。疾病的院外診療情況常以“具體檢查不詳”、“具體用藥不詳”來概括，即便在同一醫院反復多次住院的患者，也沒有詳細描述其診療過程。入院記錄的現病史部分應當圍繞主訴詳盡描述，體現病情發展與演變的過程，對患者提供的陽性癥狀、體征，癥狀持續時間，誘發緩解因素等均應著重敘述，對具有鑒別意義的陰性癥狀也必須明確記錄，因為這關系到鑒別診斷的思路。有些規培醫師書寫現病史不能體現疾病演變及診療過程的主要原因，是在接診時病史采集不全；或者對該疾病已經形成思維定勢，不太重視該病既往的演變及治療過程；另一方面還有可能因為接診醫師本身對該疾病缺乏系統認識，無法針對患者本次就診疾病這一條主線詳細詢問病史。

例如，一位確診為“多發性硬化”8年余的患者由安徽來京就診，她的首發癥狀是雙下肢的麻木、疼痛感，由于患者是夏季在稻田中務農勞作后出現的癥狀，輾轉就診過多家醫療機構的多個科室均未能改善癥狀，直至出現雙下肢活動障礙后就診于神經內科完善影像學檢查、腦脊液檢查等最終確診。8年來她的癥狀多次復發-緩解，病灶位于顱內、頸髓、胸髓等多個部位、多個節段，接受過多次激素沖擊治療、免疫治療等，在詢問現病史時對患者每次發病的臨床表現，理化檢查，用藥情況，癥狀改善情況等均應詳細記錄。對于這樣一位病史較長的疑難病患者，其現病史采集固然有難度，對專業知識的要求相對較高，如果接診的規培醫師對中樞神經系統脫髓鞘疾病缺乏系統認識，恐怕是難以完成的。

1.3 刻下癥 刻下癥，是患者就診時所感到的痛苦和不適，在《中醫病歷書寫基本規范 （2010）》[7]中稱之為“發病以來一般情況”?？滔掳Y所記錄的癥狀是中醫辨證的主要依據，是中醫醫案中的最主要的部分，張景岳的《十問歌》正是癥狀的綱目。好的中醫病案所記錄的刻診癥狀，應包括該癥狀的所有特點，如部位、性質、程度、緩解或加劇因素等，采用最具中醫特色的語言形容，這部分內容是“中醫辨病辨證分析”的依據[8]。

例如，“頭痛夜甚”，“頭重如裹”，“耳鳴如蟬”等，這些具有中醫特色的癥狀語言卻僅見于教材或名家醫案當中，我們的中醫住院病歷中的刻下癥通常只有頭痛、頭暈、耳鳴、心悸等這樣的簡單記錄，與西醫的癥狀并無兩異。筆者在批閱病歷時曾看到，有些病情較重或吞咽功能障礙的患者因無法自主進食而留置鼻胃腸管，需鼻飼營養液、膳食勻漿，對于這樣的患者如果在刻下癥記錄“納可、納食如常”顯然是不合適的。

中醫思維是寫好刻下癥的前提，我們的許多規培醫師在病歷書寫中過于西醫化，流于形式，失去了中醫應有的特色。建議各位年輕臨床中醫醫生多讀名家醫案，心有中醫情懷，對提高病歷的中醫內涵大有裨益。

1.4 既往史 詳細記錄既往史有助于尋找患者的起病誘因、危險因素等，有著不可忽視的作用。例如，腦血管疾病的患者通常具有高血壓、高脂血癥、糖尿病等基礎病史，其日常用藥（具體藥名，服用量，西藥以mg、g等記錄，不能寫某片、某粒等）、疾病控制（血壓水平，餐前、餐后血糖水平等）情況均與發病具有相關性。

值得注意的是，在實際工作中，我們會遇到一些多年未曾體檢、平素未曾用藥的老年患者，家屬也稱“身體很棒，能吃能喝”，對其過去健康狀況如果簡單記錄“既往體健”可能會帶來一些潛在的糾紛、風險。

1.5 其他 包括過敏史、個人史、婚育史、月經史、家族史，藥物、食物過敏史應記錄過敏物名稱、過敏反應；職業及工作條件對塵肺、矽肺等疾病的診斷具有特殊意義；顱內寄生蟲感染的患者多數去過疫區；神經梅毒患者具有冶游史等；平素有大量抽煙、飲酒、油膩飲食習慣的患者具備更充分的心腦血管病危險因素等。

規培醫師最容易出現的問題是將這部分簡單的內容書寫得千篇一律，不能體現中醫思維“因人制宜”的特點，在后面要談到的首次病程記錄“中醫辨病辨證分析”部分，許多規培醫師常慣用“平素嗜食肥甘厚味”這樣的詞句，但通讀其病歷全文竟無一處記錄過患者平素的飲食習慣，這樣的疏漏雖稱不上錯誤，卻顯得思維不夠嚴謹。另外，如果西醫基本功不扎實，也會出現許多致病因素記錄不詳細的問題，應予以重視。

1.6 體格檢查 我院現有的電子病歷模板將各內科疾病的體格檢查分為一般查體和專科查體兩部分，通過模塊錄入方式完成一份入院查體的書寫較以往手寫病歷確實便捷、高效。但它的弊端在于滋生了一些規培醫師的懶惰，僅僅為了完成病歷而寫病歷，導致臨床查體基本功嚴重退化。

周慶等[9]的研究發現，就體格檢查技能而言，電子病歷書寫組有高達29.8%的實習醫師所書寫病歷的頭頸、胸、腹、四肢及神經系統檢查缺項，需寫專科情況的病歷缺?？魄闆r或記錄有缺陷。電子病歷模板化的體格檢查，使實習醫師只關注疾病相關的重要體征，忽視全面、系統的體格檢查，臨床查體基本功減弱[10]，體格檢查缺項還與低年資臨床醫生過于依賴輔助設備檢查的不良習慣有關[11]。另一方面，現有的電子病歷在查體模板的設計上確實存在問題，特別是各專科疾病，需要臨床醫師在工作過程中與信息部門及時溝通修改。

筆者認為應要求規培醫師在輪轉周期內必須完成一定數量的手寫病歷，并組織考核小組對其完成的手寫病歷進行評閱，反饋至相關科室帶教老師進行有針對性地整改。

1.7 四診摘要 四診信息的采集與記錄最能考驗規培醫師的中醫基本功，衛生管理部門也期望通過記錄四診信息體現中醫內涵的獨特之處。但實際更多見到的是規培醫師們在這部分只記錄了為滿足辨證需求的典型舌診、脈診，或復制粘貼刻下癥，更有甚者直接照搬西醫內容。筆者認為造成這個問題的主要原因還是普遍存在的中醫西化，另外中醫診斷學的教學與臨床實際應用的脫節現象也是導致上述情況的主要原因[12]。

2 首次病程記錄

首次病程記錄各項內容的及時完成和書寫質量，能體現醫師的工作作風、執業醫德和基本理論技能是否扎實[13]，要求在患者入院8小時內完成[14]，實際工作中我們要求規培醫師在1～2小時內完成從接診患者到寫出首次病程記錄的過程。這是臨床思維和診療思維的第一階段，此階段醫生的主要任務是通過簡短、有限的病史詢問和快速、有限的體格檢查了解到最主要的病史和最主要的體征，建立起“初步診斷”（即第一診斷），對病情的輕重緩急做出初步評估，在此基礎上開出處理醫囑[15]。但許多規培醫師的工作習慣是先完成入院記錄再完成首次病程記錄，這樣會帶來許多問題。

2.1 病例特點 病例特點是搜集以患者的病史、體格檢查、實驗檢查資料的陽性及重要的陰性發現，用條款形式逐條書寫列出，是病歷的精華。但據許多學者的研究資料顯示[16-19]，病例特點缺陷在首次病程記錄缺陷問題中順位排序第一。主要表現為臨床醫師對患者資料未進行概括歸納，而是復制粘貼入院記錄的現病史和刻下癥；或有些病例特點太過簡單，不能突出疾病的個性特點。每個患者的病例特點都是具體的、各不相同的，在此難以逐一舉例說明。這部分內容是規培醫師病歷書寫的難點之一，需要我們臨床帶教老師重視病例討論制度和床旁帶教時的個性化講解，幫助規培醫師建立有助于分析問題的臨床思維和診療思維。

2.2 中醫辨病辨證分析 中醫辨病辨證分析綜合了四診信息，貫穿了因時、因地、因人綜合考慮分析的診斷思維過程，具有整體、動態和個體的特點。但在臨床中醫病歷中，同一西醫病種的中醫辨病辨證分析往往千篇一律，甚至完全雷同，這幾乎成為中醫院首次病程記錄具有共性的一項內涵缺陷[8，17-18]。

以中風病為例，筆者曾看到這樣的病歷書寫：患者以“右側肢體無力1天”入院，屬中醫“中風病-中經絡”的范疇，該患者老年男性，年逾六旬，平素嗜食肥甘厚味，既往高血壓、糖尿病、高脂血癥病史，舌體胖大，舌質黯淡，舌苔白厚膩，脈弦滑，舌底脈絡青紫，辨證屬“痰瘀阻絡”，預后不良。這段文字以西醫病名作為局限的病因，無病機分析，無證候演變過程，辨證不結合患者舌脈、四診信息等個體特征推導中醫辨證分型，造成病歷無針對性，無病情轉歸和預后分析，辨證資料不完整，無病情標本緩急分析，毫無辨病辨證的邏輯思維可言。

2.3 中醫鑒別診斷 在書寫中醫鑒別診斷時，許多規培醫師會借鑒《中醫內科學》教材，導致這部分內容存在普遍的照抄書本、生搬硬套，失去了“鑒別診斷”的實際意義。筆者認為，規培醫師們將中西醫疾病混淆，過度依賴參考資料，不注重辨證邏輯思維的培養，不能獨立進行中醫辨病辨證分析，依賴西醫疾病將中醫診斷對號入座是造成這個問題的主要原因。

仍以中風病為例，以是否存在“神志昏迷”為要點，將中風病分為“中經絡”與“中臟腑”進行鑒別，或對以肢體活動障礙為主要表現的患者，將“中風”與“痿證”進行鑒別，這幾乎成了規培醫師的一種書寫慣例。并不是所有的腦血管病都與“中風病”相對應，鑒別診斷的依據是臨床癥狀，不是某種思維定勢。

2.4 西醫診斷依據 西醫診斷依據存在缺陷的主要問題是對患者的發病過程記流水賬，沒有重點，不能體現診斷要點[18]，甚至過度依賴輔助檢查資料，將理化檢查結果作為所有疾病診斷的金標準。值得一提的是，對于筆者所從事的神經內科專業病歷而言，還要求寫出疾病的定位定性分析，這是規培醫師普遍反映的又一個難點，也是神經內科病歷的靈魂，需要長期的臨床基本功訓練。

2.5 西醫鑒別診斷 這部分存在的缺陷主要是不能結合患者情況選擇有意義的鑒別診斷。想要寫好鑒別診斷，應選擇與所患疾病有共同點的疾病，或與所患疾病有共同點且發病部位相鄰的疾病進行鑒別；此外，還可根據現病史中重要的陰性癥狀、體格檢查中的陰性體征進行鑒別。病歷書寫是一個環環相扣的過程，如果在搜集現病史時沒有考慮到鑒別診斷的思路，會缺失許多陰性癥狀、體征的記錄，想要寫出一份高質量的病歷自然是不可能的。

2.6 診療計劃 診療計劃是病歷書寫的落腳點，也是首次病程記錄中存在缺陷較突出的一項內容。許多規培醫師書寫的診療計劃缺乏針對性，內容籠統，沒有對具體疾病提出具體措施，而是以“盡快完善入院檢查”“請示上級醫師指導進一步治療”等套話敷衍了事，甚至出現中醫病歷無中醫診療內容，或理法方藥不一致，無中醫調護，針對主病主證使用中成藥卻無辨證內容等嚴重缺陷。

一份有針對性的診療計劃，應當明確需進一步完善輔助檢查的臨床意義，用藥情況，調護要點，對危重癥患者還應寫出需重點關注的癥狀、體征變化，中醫診療計劃要求理法方藥一致，包括辨證使用中藥注射液、湯藥和中成藥，不能出現“予醒腦靜注射液活血化瘀”這樣不負責任的錯誤，另外，中醫療法的范圍十分廣泛，像臨床廣泛使用的針灸、按摩、耳穴壓豆、穴位貼敷等方法也都是中醫診療計劃的內容，應當有所體現。

3 應對策略

3.1 強化法制觀念 組織書寫病歷的規培醫師學習《執業醫師法》 《醫療事故處理條例》 《侵權責任法》《醫療機構病歷管理規定》等相關法律法規[4-6]，聘請專業律師以典型案例講解形式明確病案在醫療糾紛中的證據作用，增強醫務人員的法律意識[20-21]，預警醫療行為。使各位規培醫師以端正的態度認真對待每一份病歷，既能提高書寫質量，又有利于“舉證責任倒置”。3.2提高帶教質量 實施帶教工作的相關醫師應對新入科的規培醫師進行培訓，重點講解共性書寫缺陷，使其準確掌握書寫規范，做到不缺項、杜絕原則性錯誤、減少共同性錯誤。醫院臨床工作任務繁重，導致科室對規培醫師的帶教工作存在“重使用而輕培養”，“主動性積極性調動不足”，“帶教意識缺乏、培養模式不完善”的現象[22]，承擔規培任務的單位和帶教醫師應提高責任心，以多樣化的培訓方式面對不同層次、不同專業的規培醫師，增加其在臨床工作中的參與感、歸屬感，明確定位，最大限度地提高自身能力。

3.3 注重業務學習 規培醫師必須提高臨床基本功，在各科室輪轉時主動加強?？茖W習，提高業務能力。在中醫院參加規范化培訓的住院醫師，臨床思維訓練包括西醫、中醫雙方面內容，這個要求其實是很高的，如果只強調對規培單位和帶教醫師嚴格要求，參加規培的住院醫師沒有主觀上的努力，即使科室創造了良好的學習氛圍也無濟于事。建議規培醫師將辨證論治貫穿于病歷書寫的始終，加強理論學習，誦讀經典，多讀名家醫案，將理論與臨床相結合，逐步建立成熟的臨床思維模式。

3.4 嚴格考核制度 出科考核作為住院醫師培訓質量控制的中間環節，對整個培訓過程起到重要的反饋評估與監督控制作用。每逢出科前后都有大批規培醫師拿著輪轉考核本找帶教老師簽字、蓋章、寫評語，但多數臨床科室的考核只是流于形式，放松要求，不能如實客觀地體現住院醫師輪轉培養的實際情況。建議改革考核機制，例如由大內科組織專家組，對規培醫師的病歷書寫、臨床思維等定期進行考核，一方面督促學習，另一方面也能檢驗各臨床科室的真實培訓效果。3.5加強質控監管 各臨床科室應把質控重心放在運行病歷質量監控上，發現問題及時補充和修改，以從源頭上預防病案缺陷的發生；醫院管理部門應重視終末病案質量檢查，發現問題及時通知科室，限期整改，對逾期未整改或問題突出者，給予相應的處罰。信息部門也應及時與臨床科室進行溝通，聽取反饋建議，完善、優化電子病歷系統的功能。

病歷書寫是培養規培醫師臨床思維能力的基本方法，提高業務水平、綜合素質的重要途徑。內科住院病歷書寫質量直接關系到整個醫院醫療質量的優劣。在人們法律意識不斷提高的今天，必須加強內科病歷質量的管理，促進整體醫療質量的提高。

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