從桂枝湯探討干燥綜合征的治療

黃海珍 高永翔

干燥綜合征是一種以主要侵犯淚腺、唾液腺等外分泌腺體，以淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)和特異性抗體（抗SSA/SSB）為特征的彌漫性結(jié)締組織病[1]。臨床以口干、眼干為主要表現(xiàn)，也可累及其他器官，主要表現(xiàn)在皮膚干燥、關(guān)節(jié)痛、腎損害等。西醫(yī)尚無(wú)根治干燥綜合征的方法，治療主要以替代和對(duì)癥治療改善臨床癥狀為主，當(dāng)患者病情嚴(yán)重出現(xiàn)多系統(tǒng)病變時(shí)，予免疫抑制劑、糖皮質(zhì)激素治療，而免疫抑制劑和激素都具有骨髓抑制等副作用。祖國(guó)醫(yī)學(xué)治療干燥綜合征，不僅可以明顯緩解臨床癥狀，且有副作用小等優(yōu)點(diǎn)。祖國(guó)醫(yī)學(xué)很早就有關(guān)于干燥綜合征的臨床癥狀的表述，如《素問(wèn)·氣交變大論》云“歲金太過(guò)，燥氣流行……目赤痛毗瘍，耳無(wú)所聞，肅殺而甚，則體重?zé)┰?，胸痛引背，兩脅滿(mǎn)且痛引少腹[2]”；《素問(wèn)·至真要大論》曰“歲陽(yáng)明在泉，燥淫所勝……民病喜嘔，嘔有苦，善太息，心脅痛不能反側(cè)，甚則隘干面塵，身無(wú)膏澤，足外反熱[2]”，這不僅提出感受燥氣的病因?qū)W說(shuō)，還描述了感受燥邪后出現(xiàn)了本病相似的口眼皮膚干燥、關(guān)節(jié)痛、身痛乏力等癥狀。東漢張仲景的《傷寒論》也有很多篇幅描述了患者口渴、口干和大便干燥的表現(xiàn)，這些癥狀的病因不全相同，但給我們辨證施治提供了很多有效的方法和經(jīng)典方，如桂枝白虎加人參湯等。近代以來(lái)，中醫(yī)界重視《傷寒論》經(jīng)方的研究，受《傷寒論》啟發(fā)采用其中方劑治療干燥綜合征，如高龍娟等用桂枝芍藥知母湯治療干燥綜合征[3]，就取得了不錯(cuò)療效。筆者受其啟發(fā)，以桂枝湯為基礎(chǔ)方，合桂枝加葛根湯，桂枝加龍骨牡蠣湯等來(lái)治療干燥綜合征。

桂枝湯為仲景群方之首，其方藥組成甚為嚴(yán)謹(jǐn)，治療作用廣泛，外證得之可調(diào)和營(yíng)衛(wèi)以固表，內(nèi)證得之可調(diào)和陰陽(yáng)而守中[4]。桂枝湯以芍藥、桂枝為君，桂枝主溫陽(yáng)化氣，芍藥主養(yǎng)血滋陰，且能斂陰防治進(jìn)一步耗散陰液，一陰一陽(yáng)，調(diào)和營(yíng)衛(wèi)；再加甘草，辛甘化陽(yáng)，酸甘化陰，故常把桂枝湯看作滋陰和陽(yáng)之方；方中大棗補(bǔ)脾益氣，生姜鼓舞胃氣升騰脾胃之氣又可益營(yíng)助衛(wèi)，故桂枝湯又可補(bǔ)益脾胃之氣[5]。《傷寒論》中桂枝加葛根湯用于治療太陽(yáng)病見(jiàn)項(xiàng)背強(qiáng)幾幾，葛根可解肌止痛，但葛根尚能生津止渴，升陽(yáng)化氣。桂枝加龍骨牡蠣湯主要用來(lái)治療盜汗，虛勞諸癥，用于虛勞病陰陽(yáng)兩虛，其中龍骨牡蠣潛陽(yáng)固陰，潛陽(yáng)攝精，治療陰陽(yáng)兩虛。

《素問(wèn)·陰陽(yáng)應(yīng)象大論》曰：“燥盛則干”；劉河間在《素問(wèn)玄機(jī)原病式·論燥》：“諸澀枯涸，干勁皴揭，皆屬于燥”。祖國(guó)醫(yī)學(xué)認(rèn)為燥證發(fā)病多因先天稟賦不足，陰精虧虛、清竅失養(yǎng)；或患者感受燥邪，或其他外邪入里化熱化燥，耗傷陰液，損傷陰精，陰精虧損，不能潤(rùn)澤肌膚，則見(jiàn)口眼及皮膚干澀等象；四肢關(guān)節(jié)失去陰液濡養(yǎng)，不榮則痛，可見(jiàn)關(guān)節(jié)疼痛。陰陽(yáng)雙方相互依存、相互資升，唐·王冰《素問(wèn)·四氣調(diào)神大論》：“陽(yáng)氣根于陰，陰氣根于陽(yáng)，無(wú)陰則陽(yáng)無(wú)以生，無(wú)陽(yáng)則陰無(wú)以化[2]”。干燥綜合征雖以陰虛為主，但無(wú)陰則陽(yáng)無(wú)以生，常在陰虛的基礎(chǔ)上可繼而導(dǎo)致陽(yáng)虛，疾病后期常形成陰陽(yáng)兩虛。而在辯證論治時(shí)，傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)認(rèn)為無(wú)陽(yáng)則陰無(wú)以化，治療本病需鼓舞陽(yáng)氣生成，但燥為陽(yáng)邪，純補(bǔ)陽(yáng)氣又易傷陰，故治療干燥綜合征需借桂枝湯滋陰和陽(yáng)之義，只需少加桂枝、葛根等升陽(yáng)之品即可，可使陰液得陽(yáng)氣化生，且使陰液得以布散周身，而不可大用補(bǔ)陽(yáng)之品，以免損傷陰液。

1 醫(yī)案舉例

患者，女，56歲，因雙眼干澀，口鼻干燥半年，于2016年9月成都某三甲醫(yī)院風(fēng)濕免疫科就診?；颊咦栽V無(wú)明顯誘因自覺(jué)雙眼干澀、視物模糊、口干，口渴，半夜經(jīng)常醒來(lái)欲飲水，進(jìn)食需泡水咽下，偶有吞咽困難，伴食欲不振，大便干燥，體倦乏力。眼科經(jīng)查雙眼Schirmer實(shí)驗(yàn) （+），抗SSA抗體 (+)，抗SSB抗體 (+)，唾液流量實(shí)驗(yàn)陽(yáng)性，按摩腮腺無(wú)唾液分泌，西醫(yī)診斷為干燥綜合征，醫(yī)院以人工淚液和匹羅卡品治療?；颊甙Y狀好轉(zhuǎn)后出院。出院1月患者又感癥狀加重，尋求中醫(yī)治療，患者自訴雙眼干澀，口干，口渴，食少，且進(jìn)食需飲水，伴全身乏力，便秘。舌質(zhì)紅而少津，苔少而干，脈細(xì)數(shù)，中醫(yī)辨病為燥證，辨證氣陰虧虛證。筆者以《傷寒論》中桂枝湯加減，滋陰和陽(yáng)，兼能補(bǔ)氣。推而擬方如下：桂枝12 g，芍藥15 g，甘草6 g，生姜9 g，大棗4枚，葛根15 g，玄參20 g，生地黃20 g，麥冬20 g，玉竹20 g，山藥20 g，黃芪20 g，太子參20 g。每日1劑，連服14劑，患者訴癥狀明顯減輕，眼干眼澀明顯好轉(zhuǎn)，已可正常進(jìn)食，口干較前明顯緩解。于方中加入熟地黃20 g，龍骨15g，牡蠣15g，山萸肉20 g。繼服10劑。上方服用2個(gè)月，未訴口干、眼干，氣虛乏力明顯減弱，半年后隨訪(fǎng)，患者病情穩(wěn)定未再?gòu)?fù)發(fā)。

2 臨床思考

急則治其標(biāo)，《素問(wèn)·至真要大論》“燥者濡之”；朱丹溪在《丹溪心法》中曰“燥結(jié)血少，不能潤(rùn)澤，理宜養(yǎng)陰”。桂枝湯中芍藥養(yǎng)血滋陰斂陰，芍藥甘草酸甘化陰，干燥綜合征表現(xiàn)為一系列燥證，故以桂枝湯中治療營(yíng)弱給予潤(rùn)法治療干燥綜合征。桂枝湯方劑中加葛根、麥冬、生地黃、玄參等生津潤(rùn)燥之品，諸藥合用增補(bǔ)陰液、使陰精充則足，諸癥悉除，這種生津潤(rùn)燥的方法與西醫(yī)替代治療有異曲同工之妙。其中玄參、生地黃、麥冬3味藥物組為增液湯，為滋陰潤(rùn)燥必備良方。玄參苦咸而涼，具有養(yǎng)陰增液潤(rùn)下、瀉火散結(jié)之功；麥冬甘寒質(zhì)潤(rùn)，長(zhǎng)于滋益胃腸陰液；生地黃甘苦而寒，養(yǎng)陰潤(rùn)燥清熱。三藥合用，大補(bǔ)陰液，潤(rùn)滑腸道，緩解因?yàn)橄老袤w分泌消化液不足的干燥癥狀，如食道失津的進(jìn)食困難，大腸失潤(rùn)引起的便秘，葛根能生津止渴，可明顯緩解口干癥狀。方中白芍、甘草酸甘化陰補(bǔ)充陰液，且能緩急止痛，治療干燥綜合征中的關(guān)節(jié)疼痛等臨床表現(xiàn)。可見(jiàn)這種滋陰潤(rùn)燥的方法不僅可以緩解口干、眼干的主要癥狀，也可治療干燥綜合征引起的便秘、關(guān)節(jié)疼痛等兼癥，可謂一舉多得。

干燥綜合征臨床上好發(fā)于30～60歲，而我國(guó)原發(fā)干燥綜合征患病率為0.29%～0.77%。老年人原發(fā)干燥綜合征患病率為2%～4.8%[1]?？梢?jiàn)此病發(fā)病以老年病人為多，傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)認(rèn)為由于年老之人常腎氣衰敗，腎陰虧虛，腎水漸枯不能上承，五臟陰氣失卻滋養(yǎng)，可見(jiàn)全身陰虛表現(xiàn)。腎陰為一身陰之本，喻嘉言在《醫(yī)門(mén)法律》中說(shuō)“治燥病者補(bǔ)腎水陰寒之虛”；張景岳《景岳全書(shū)·傳忠錄》“五臟之陰氣非此不能滋，五臟之陽(yáng)氣非此不能發(fā)”，這些醫(yī)家都闡述了滋補(bǔ)腎陰在治療陰虛中的重要作用。肝開(kāi)竅于目，在液為淚，脾開(kāi)竅于口，在液為涎，腎主一身之津液，在液為唾，臨床口干眼干癥狀以肝脾腎等臟腑陰虛為主，腎陰為一身陰之本，故治療干燥綜合征重在滋補(bǔ)腎陰，故方中加六味地黃丸中熟地、山藥、山萸肉補(bǔ)腎陰之品，腎陰充足則臟腑形體官竅得以濡潤(rùn)。龍骨、牡蠣咸寒，陰潤(rùn)之物，可滋陰生津止渴，與沙參、麥冬同用，可有效改善口干、口渴；陰虛之人，除津液虧少之外，虛火上擾，心煩失眠，加重口干渴的癥狀，龍骨、牡蠣潛陽(yáng)，使熱不上炎，口渴自解；且龍骨牡蠣能固攝腎精，可有補(bǔ)腎陰之作用[6]。

《景岳全書(shū)》所謂：善補(bǔ)陰者，必于陽(yáng)中求陰，則陰得陽(yáng)升而泉源不竭?？梢?jiàn)陽(yáng)不化氣，則陰難成形，陰津的充足有賴(lài)于陽(yáng)氣之化生。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為津液其性屬陰，沉潛靜潤(rùn)，主靜而不動(dòng)，即陰津不能自己化生而成，更不能自己達(dá)布周身，陽(yáng)氣主動(dòng)，陰液滋養(yǎng)全身其動(dòng)力來(lái)自于陽(yáng)氣，在滋陰生津的基礎(chǔ)上少佐助陽(yáng)之品，可以激發(fā)滋陰藥物的活性，故善補(bǔ)陰者必于陽(yáng)中求陰，陰得陽(yáng)助，生化無(wú)窮。又滋陰潤(rùn)燥藥多偏陰寒，陰傷陽(yáng)氣，故可能造成陽(yáng)虛而且全身機(jī)能低下，表現(xiàn)出神疲嗜睡、乏力等癥加重，故可適量加入溫陽(yáng)益氣之品，一可升陽(yáng)，二可制約陰寒太過(guò)。故方中配伍桂枝辛溫化氣溫陽(yáng)，葛根升陽(yáng)化氣，二者可將陰液上承于頭面五官，緩解陰液不能上承形成的口干、眼干癥狀。

李東垣曰：“氣少作燥，甚則口中無(wú)涎。淚亦津液，賴(lài)氣之升提敷布，使能達(dá)其所，溢其竅。今氣虛津不供奉，則淚液少也，口眼干燥之癥作矣”，干燥綜合征患者常有乏力氣虛表現(xiàn)，對(duì)于體倦乏力之人加用溫陽(yáng)益氣之品，可以激發(fā)臟腑功能的活力，使津液氣血生化有源。陰液不足可導(dǎo)致陽(yáng)氣無(wú)源，導(dǎo)致氣虛，氣能行津，氣虛又可導(dǎo)致陰液不行，進(jìn)一步導(dǎo)致肢體頭面陰液不足出現(xiàn)口干、眼干、關(guān)節(jié)疼痛等癥狀。黃芪、太子參益氣健脾，大棗、生姜補(bǔ)益脾胃之氣，養(yǎng)后天脾胃以滋先天，補(bǔ)氣使陰液布散于全身，頭面升清得養(yǎng)，肌膚筋骨得以滋潤(rùn)。故治療干燥綜合征氣陰兩虛證，需陰陽(yáng)同調(diào)、氣陰雙補(bǔ)。

綜上所述，桂枝湯能滋陰和陽(yáng)、補(bǔ)益脾胃，然干燥綜合征患者以陰虛為主，與傷寒論營(yíng)氣虧虛有一定區(qū)別，治療干燥綜合征時(shí)需加補(bǔ)益肝腎之品，是以配伍熟地、山萸肉、龍骨、牡蠣等補(bǔ)攝腎精，又加葛根升陽(yáng)之品使陰液布散全身。然患者癥狀有別，病有輕重，用藥之時(shí)需結(jié)合臨床，滋陰潤(rùn)燥、補(bǔ)益腎陰、升陽(yáng)補(bǔ)氣之法各有側(cè)重。

[1]葛永波，徐永健.內(nèi)科學(xué)[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2013：826.

[2]黃帝內(nèi)經(jīng)[M].倪太一.重慶：重慶出版社，2017：220-225.

[3]高龍娟.桂枝芍藥知母湯對(duì)陽(yáng)虛型干燥綜合征治療作用的臨床研究[D].保定：河北大學(xué)，2016：1-7.

[4]鄧艷蓉，袁紅霞.淺析仲景桂枝湯的臨床應(yīng)用[J].山西中醫(yī)，2014，30（9）：60-62.

5]漢·張仲景.傷寒論[M].晉·王叔和，撰次.錢(qián)超塵，編.北京：人民衛(wèi)生出版社，2005：26.

[6]張利云，劉玉讓.牡蠣在干燥綜合征中的應(yīng)用[J].中醫(yī)藥臨床雜志，2017，29（9）：1444-1445.