小青龍湯治療寒飲內停型腸易激綜合征醫案2則

趙彌彰 劉光偉

腸易激綜合征（簡稱IBS）屬于胃腸功能紊亂性疾病，是一組包括腹痛、腹脹、排便習慣和大便性狀異常、排便過程異常及排便不盡感等癥狀，持續存在或間歇發作，而又缺乏形態學和生化學異常改變可以解釋的癥候群[1]。本病起病隱匿，病因及發病機制尚不明確，目前研究認為其與精神壓力、飲食因素、胃腸動力學異常及內臟感覺異常等因素有密切關系。西醫目前尚無特效手段，治療以積極尋找并去除促發因素和對癥處理為主，但總體療效欠佳，停藥后癥狀極易反復。中醫診治本病的優勢在于以整體觀為指導思想，強調辨證施治與治病求本，治療效果穩定。而臨床治療中對于經方的靈活應用，往往取得奇效。導師劉光偉系河南中醫藥大學第一附屬醫院消化科主任，副教授，研究生導師，長期從事臨床研究工作，針對的消化系統疾病的防治積累了豐富的臨床經驗，臨證善用經方，治療效果顯著。筆者有幸跟隨老師學習，感悟頗多。現介紹劉師運用小青龍湯治療寒飲內停型腸易激綜合征的臨證經驗于下，以饗讀者。

1 理論依據

小青龍湯系《傷寒論》中治療“表寒內飲證”之著名經方，具有辛溫解表，溫化水飲之功效，臨床廣泛用于慢性阻塞性肺疾病、慢性咳嗽、慢性支氣管炎、咳嗽變異性哮喘、過敏性鼻炎、支氣管哮喘、慢性肺源性心臟病等肺系疾患的治療[2]。《傷寒論》曰：“傷寒表不解，心下有水氣，干嘔，發熱而咳，或渴，或利，或噎，或小便不利，少腹滿，或喘者，小青龍湯主之。”又云：“傷寒，心下有水氣，咳而微喘，發熱不渴。服湯已渴者，是寒去欲解也。小青龍湯主之。”上述條文中均點出“心下有水氣”，劉渡舟在《傷寒論臨證指要》中指出：“水與寒，往往統一發病，水指其形，寒則指其氣，如影之隨形，不能分離。所以水氣的概念，既有水飲，也有寒氣。[3]”故小青龍湯證中的“水氣”實為水飲與寒氣相互作用的表現，其病機為寒飲內停，而諸或見證均為寒飲內停之患。寒飲之邪其性稀薄，變動不可居，可隨三焦之氣機升降出入，無處不到，其癥變化多端且各有側重，如寒飲內停，津液無以化生為用，則口渴；飲停于肺，阻滯氣機，肺失宣降，則見咳喘；肺失通調，水道不利，則小便不利、下腹脹滿；寒飲犯胃，胃失和降，則干嘔；飲停腸間，小腸無法分清泌濁，大腸傳化失司，可見泄瀉。

根據腸易激綜合征的臨床表現，中醫將其歸屬于“泄瀉”“腹痛”“腹脹”“便秘”等范疇，認為其病因多為外感時邪、飲食起居失常、情志失調及先天稟賦不足等，其中尤以水濕之邪為主要病理因素，如《雜病源流犀燭·泄瀉源流》所言：“是泄雖有風寒熱虛之不同，要未有不源于濕者也。”水濕之邪易夾寒、熱、食滯，而寒飲內停型腸易激綜合征則為寒飲留滯，侵襲腸胃，脾胃失其健運，清濁不分，傳導失司所致。本病主要癥狀為泄瀉，腹痛，腹脹，便后緩解，反復發作，遷延不愈，或伴納呆，口渴不欲飲，形寒肢冷，小便清長，舌質淡，苔白膩水滑，脈滑。寒飲漬腸，腸腑傳化失常，則泄瀉；寒飲阻滯氣機，侵襲經絡，則見腹痛、腹脹；寒飲之邪隨大便而去，氣機得舒，則腹痛緩解；寒飲困脾，則見納呆；飲停不化，津液不滋，則口渴不欲飲；寒飲困阻陽氣，機體無以溫煦，可見形寒肢冷；陽氣不能蒸騰氣化水濕，則小便清長。而舌質淡，苔白膩水滑，脈滑均為寒飲內停之舌脈象。然寒飲為陰邪，易耗尚脾陽，脾陽不振，則無權運化水濕，水濕內滯為患，則加重寒飲。寒飲愈盛則脾陽愈虛，脾陽愈需則寒飲越盛，如此反復，則病情纏綿不愈。寒飲為陰邪，仲景云“病痰飲者，當以溫藥和之”，故治當溫化寒飲，方選小青龍湯隨癥加減。

小青龍湯中麻黃散寒解表，宣肺利水，桂枝發汗解肌，溫陽化飲，二者相須為君，增強通陽散寒、溫化里飲之功效。干姜味辛性熱，善于溫肺散寒。半夏辛溫，長于燥濕降逆，既可泄腸間水飲，又可燥困脾之濕，以絕生飲之源。細辛祛風散寒，配伍干姜、半夏增強溫肺化飲之功。然若純用辛散溫化之品，恐耗傷氣陰，且辛溫之品難以入陰分發揮其效，故配伍白芍斂陰養血，五味子收斂肺氣，其用意有二：一可制約諸藥辛散溫燥太甚之弊，二可引陽藥入陰分發揮溫化寒飲之功。甘草和中益氣，調和諸藥。諸藥合用，散中有收，宣中有降，以達溫化寒飲之功。

劉師認為小青龍湯的主治病證為表寒兼里飲證，臨床多用于肺系疾病，但又不局限于此，即使臨床表現無發熱、喘咳等表證，只要證屬寒飲內停者皆可用之。寒飲內停證的臨床表現可因人而異，不盡相同，如仲景所言“或渴，或利，或噎，或小便不利，少腹滿，或喘”，臨證需根據具體情況具體分析，隨癥加減用藥，以期方藥與癥機相應。如寒飲內停型腸易激綜合癥病情復雜，病程遷延日久，病位在腸，關鍵臟腑在脾胃，病證多屬虛實夾雜，故治當標本兼顧，除采用小青龍湯溫化寒飲外，還應兼顧脾胃。劉師還認為，小青龍湯方中運用白芍、五味子斂肺養陰，在溫化寒飲的同時顧護陰津，防治過度使用辛溫之品致使陰津耗傷，體現了治未病的思想，此乃仲景用藥之妙。

2 醫案列舉

案1患者女，41歲。腹瀉、腹痛反復發作5年，加重10天，于2017年6月8日就診于我院。患者3年前出現大便溏稀，日3～5次，便前腹痛，便后緩解，伴腹脹，口服蒙脫石散劑后癥狀好轉。后每食生冷時上述癥狀反復發作。10天前，患者大便次數增多，日6～7次，便溏，不伴膿血、黏液，腹痛即瀉，瀉后痛止，腸鳴音亢進，腹脹不適，四肢不溫，畏寒怕冷，納差，夜眠一般，小便清長，平素喜熱飲。舌質淡，舌體胖大，邊有齒痕，苔水滑，脈細滑。查血常規、大便常規、甲狀腺功能及電子腸鏡均未見明顯異常。西醫診斷為腸易激綜合征（腹瀉型），中醫辨病為泄瀉，證屬寒飲內停，脾陽虧虛。治以溫化寒飲，補益脾陽。方選小青龍湯加減。處方：麻黃20 g，桂枝20 g，姜半夏12 g，細辛10 g，醋五味子9 g，干姜20 g，白芍9 g，茯苓20 g，澤瀉20 g，車前子15 g，淡附片6 g，炙甘草9 g。7付，水煎服，日1付，早晚分服，囑其忌食生冷。

6月16日二診：服7付后，大便次數明顯減少，日1～3次，質松軟，偶感腹痛，腹脹，乏力，納食增加，舌質淡，苔白，脈細，上方去麻黃、車前子、澤瀉，加生姜5片，黨參15 g。10付，用法同前。

7月1日三診：患者大便質軟成形，日1～2次，不伴腹痛，乏力大減，納食可，腹脹好轉，但進食后加重，畏寒怕冷及四肢不溫癥狀較前緩解，守上方，加厚樸、枳實各10 g，再服10付，諸癥緩解。

按：患者中年女性，泄瀉、腹痛三載，寒飲內伏久矣，每食生冷，則引動內飲，寒飲下滯腸間，腸道失其傳導，則便溏、大便次數增多；寒飲阻滯氣機升降，則腹痛腸鳴；寒飲為陰邪，耗損陽氣，故畏寒怕冷、四肢不溫；寒飲得溫則化，故喜熱飲；陽虛蒸騰氣化水液失司，故小便清長。舌質淡，舌體胖大、邊有齒痕、苔水滑，脈細滑均為寒飲內停之象，故用小青龍湯溫化寒飲。然水飲困脾久矣，耗傷脾陽，治當兼顧脾陽，加淡附片補火助陽，兼逐風寒濕邪。 “泄瀉不利小便，非其治也”，加用澤瀉、車前子、茯苓使水飲之邪從小便利，并解水濕困脾之憂。諸藥配伍，共奏溫陽化飲，補益脾陽之效。

案2患者男，68歲。2017年9月1日就診。反復腹痛、腹脹伴腹瀉3年，西醫診斷為腸易激綜合征1年，多次尋醫治療，效果不佳。近一周來患者反復腹痛、腹脹，便溏，大便日2～5次，便后腹痛、腹脹緩解，偶有咳嗽，咯白色稀痰，惡心干嘔，納呆，夜眠尚可，小便清長。舌質暗，苔白膩，脈細滑。證屬寒飲內停，上犯肺衛，治宜溫化寒飲，宣肺止咳，方用小青龍湯加減：麻黃20 g，桂枝20 g，干姜15 g，姜半夏15 g，細辛、五味子、白芍各10 g，陳皮12 g，白術15 g，茯苓15 g，炙甘草6 g。7付，水煎服，日1付，并囑其避風寒，暢情志。

9月9日二診：服7付藥后患者 咳嗽咳痰、惡心干嘔癥狀基本消失，腹瀉、腹痛緩解，大便日1～3次，仍覺腹脹、納呆，上方去麻黃，加山楂20 g，萊菔子20 g，砂仁10 g，增強健脾和胃化濕之力。再服10付，水煎服。藥后諸癥好轉。

按：本案患者咳嗽、咯痰為寒飲上犯肺衛之癥，惡心干嘔、納呆為寒飲犯胃所致，腹痛、腹脹、便溏則為飲停腸間之患，正中小青龍湯之癥機。小青龍湯宣肺止咳，溫化寒飲，加陳皮、白術、茯苓健脾和胃、行氣化飲。全方用藥嚴謹，隨癥加減，故獲全效。

3 結語

劉師強調，中醫辨證貴在切題。疾病發展的不同階段，主要矛盾亦不同，臨證需治病求本，權衡緩急，抓住主要矛盾，對癥下藥，才能做到藥到病除。小青龍湯證的臨床表現復雜多變，然探其根本，均為寒飲內停所致，故凡風寒水飲為患，皆可運用小青龍湯隨癥配伍，不必拘泥于某種癥狀或疾病，靈活運用“異病同治”，而本案運用小青龍湯治療寒飲內停型腸易激綜合癥正是體現了這種思想。仲景辨證靈活，遣方精妙，用藥嚴謹，《傷寒雜病論》直到今日仍有效地指導著臨床實踐，吾輩在臨證時當師其法，發揚創新。

[1]劉汶.腸易激綜合征腹瀉型的中醫治療[J].中國中醫藥現代遠程教育，2010，8（17）:72-73.

[2]吳建軍，李欣，秦陽，等.小青龍湯在慢性阻塞性肺疾病中的應用[J].中醫雜志，2016，57(22):1925-1928.

[3]劉渡舟.傷寒論臨證指要[M].北京:學苑出版社，1993:40.