1例放射性腸炎致腸梗阻術后患者切口感染的護理

呂 玲，許 柯

放射性腸炎是因盆腔或腹部疾病放射治療后引起的小腸和結腸損害,常見的原發疾病是子宮、附件、膀胱、直腸的惡性疾病[1]，其發病率約為8%,常表現為反復的便血、腹瀉、里急后重、腹絞痛,有時可出現阻腸梗。放射性腸炎的病理改變為照射區腹壁呈現板樣纖維化改變,皮膚與腹腔臟器融合在一起,血供亦差,愈合及抗感染能力均明顯減退[1]，因此，放射性腸炎患者術后的切口一般都很難愈合。我科于2016年5月收治1例放射性腸炎并發腸梗阻患者，行小腸部分切除+近端小腸造口+腸粘連松解術，術后給予抗感染、補液、抑酸、止痛、霧化吸入、化痰等處理，術后第3天腹部切口感染，經過正確的治療和精心的護理，患者已治愈出院，現將護理體會報告如下。

1臨床資料

患者，女，47歲，因直腸癌于2011年2月在外院行直腸癌根治術(Dixon術式)+回腸造口+闌尾切除術，術后行化療，3月后行造口還納術。2012年4月起行全盆腔照射放療治療(DT50GY/25F)，同步行化療治療。2015年2月腸鏡提示腫瘤復發，隨后即行直腸癌根治術(Hartman術式)+全子宮切除+輸尿管支架植入術，于3月+前患者出現腹痛、腹脹伴惡心、嘔吐，外院CT檢查示：腸梗阻。給予胃腸減壓，石蠟油通便，補液保守治療腹痛癥狀減輕。后反復發作，腹瀉與腹痛交替。1月前外院診斷為放射性腸炎，給予鼻腸管置入，腸內營養支持治療效果不佳，復查腹部平片示：不全性腸梗阻，為求進一步治療收治入我科，完善相關術前準備在全麻下行小腸部分切除+空腸造口+腸粘連松解術，于手術后第3天腹部長約14cm切口出現紅、腫、熱、痛感染征象，切口處有大量膿性分泌物流出且有異味。查血常規示：白細胞計數2.9×109/L、中性粒細胞百分比81.3%、淋巴細胞百分比11.3%、紅細胞計數3.17×1012/L、血紅蛋白96g/L、血小板計數120×109/L、C反應蛋白211.1mg/L；生化示：總蛋白48.8g/L、白蛋白24.7g/L、鉀3.2mmol/L、鎂0.6mmol/L、尿素2.4mmol/L、鈣1.99mmol/L、氯112mmol/L。予全身抗感染治療，并輸血、輸白蛋白，局部運用新型敷料及換藥技術，加強營養支持，經過積極治療和護理，患者現恢復良好，轉入地方醫院繼續治療。

2護理要點

2.1感染切口的護理

2.1.1感染切口的處理：蔣琪霞等[2]研究證實，負壓封閉引流術(vacuumsealingdrainage，VSD)可減少滲出，顯著加快肉芽組織生長，促進傷口收縮及愈合。該患者術后第3天腹部切口出現紅、腫、熱、痛感染征象，切口處有大量膿性分泌物流出并有異味，給予間斷拆除縫線，保留減張線，放置雙套管予滅菌注射用水沖洗引流，2天后未見明顯改觀；再次換藥時拆除所有減張線，予愛康膚銀敷料填塞切口，外敷料換藥3次/日，2天后效果佳，炎癥控制；改用自制VSD給予換藥1次/兩日，7天后拆除VSD敷料，肉芽組織生長良好，在局麻下將腹部切口行二期縫合。

自制VSD制作方法：先用生理鹽水反復沖洗清除壞死組織，用4層愛可欣銀離子敷料覆蓋腸管，中間放置自制引流管，外層用3層愛可欣銀離子敷料后加蓋生物半透膜，接中心負壓吸引，輕輕擠壓創面，確保無漏氣。

2.1.2VSD的護理：(1)調節最佳負壓吸引狀態保持負壓恒定(—125—450mmHg)VSD敷料以及薄膜明顯塌陷[ 4]，管形存在，薄膜下無液體積聚。(2)確保各導管通暢并妥善固定，發現堵塞可用20ml注射器抽吸或用10-20ml生理鹽水沖洗管道，必要時更換引流管。(3)注意觀察引流液的顏色、量、性質并記錄，因患者切口下為腸管，如發現有大量新鮮血液被吸出時，應馬上通知值班醫生，仔細檢查創面內是否有活動性出血，并做出相應的正確處理。

2.1.3效果評價：患者運用VSD一周后，創面紅潤，肉芽組織生長良好，在局麻下行二期縫合，切口順利愈合出院。

2.2營養支持：營養不良患者組織再生能力差，加上術中出血及術后體內蛋白質分解加速，使免疫力進一步減退，從而引起切口感染[ 5]。該患者術后BMI為19.1，NRS2002評分為4分。

2.2.1腸外營養：術后給予禁食及完全靜脈營養治療，同時靜脈輸注新鮮冰凍血漿及白蛋白注射劑；患者右臂帶入PICC導管在位通暢，經該導管輸液泵給予腸外營養100ml/h，嚴格遵循無菌操作原則，PICC導管換藥1次/周，使用專用輸液器，20ml生理鹽水沖管1次/8h，床旁血糖監測1次/6h。患者腸外營養期間體溫、血糖平穩，未發生導管堵管及感染。

2.2.2于術后第3天開始予腸內營養液(百普力)經腸內營養泵以30ml/h勻速泵入鼻腸管，使用輸液恒溫器夾持在距輸注管末端7cm處，維持營養液溫度在37℃左右[ 6]。鼻飼時將患者床頭抬高30°～40°，保持半臥低流速、勻速喂養，避免予患者翻身拍背。于術后第4天右下腹造瘺口排出綠色腸液950ml，遵醫囑給予枯草桿菌二聯活菌腸溶膠囊、谷氨酰胺粉、蒙脫石粉劑、洛哌丁胺膠囊鼻飼，用溫開水沖洗鼻腸管1/2h，打藥時,藥物要經過細心研磨成粉狀，充分溶解，防止鼻腸管堵塞。患者腸內營養期間腸造瘺液少于800ml/日，營養狀況改善，體重增加，BMI為20.6。

2.3心理護理：患者自發病以來，經歷了多次手術及放、化療，飽受疾病的痛苦煎熬，同時造口也給患者的身心造成影響，不僅讓患者的生理結構發生改變，更對患者的自信心、自尊心造成極大的影響，尤其是術后腹部切口感染，更是增加了患者的痛苦，使患者情緒低落，予焦慮自評量表(SAS) 評定，該患者SAS評分為 50 分，采取了針對性的心理護理: (1)建立良好的護患關系，在患者入院后及時做好入院宣教、心理疏導，最大限度滿足患者的要求，生活上給予積極的照顧。(2) 向患者宣教疾病的相關知識，包括疾病性質、誘因、治療及預后，提高患者對疾病的認知程度，盡量消除患者的疑慮，使其樹立信心。與醫師一起制定合理的治療護理方案，運用鼓勵、安慰的方法對患者進行心理疏導，減輕其心理負擔。(3)鼓勵家屬陪伴患者身邊，使其感到舒適、安全。通過針對性心理護理該患者SAS分33分。

2.4功能鍛煉：早期下床活動是預防并發癥和促進患者康復的重要措施[7]。術后當1～3d協助患者床上做抬臀運動，高度10～20cm，每日3次，每次20組；運動后深呼吸，15～20次；吹氣球能鍛煉患者的肺功能，指導患者保持每日能吹起5個氣球。術后4d下床活動，在病區走廊散步從開始50m，每天增加20m，以患者耐受為宜，運動中有1名家屬陪同，責任護士參與全程指導，觀察患者運動時有無心慌、頭昏等癥狀。運動后重新將各管道接好，保持管路通暢，敷料干燥。通過功能鍛煉，患者術后第4天可自行下床活動，術后未出現并發癥。

3小 結

近年來，隨著放療技術的廣泛開展及放化療的聯合應用，放療已成為惡性腫瘤綜合治療的一個重要部分，放射性腸炎的發病率也有增長的趨勢。負壓治療適用于腫瘤患者難愈性傷口，其療效比較可靠[8]，持續負壓封閉引流不僅具有引流通暢、不易堵塞管腔的優點，而且還能及時清除創面滲出物和壞死組織，改善局部微循環和促進組織水腫消退，刺激肉芽組織生長，加速創面愈合。既減少患者頻繁換藥之苦，也免除醫務人員頻繁換藥之勞。而充足的營養、良好的心態、有的放矢的功能鍛煉也是傷口愈合的關鍵，做好患者的心理護理，取得患者的信任和配合才能加速患者的康復。此例患者術后運用自制VSD配合腸內外營養支持，同時輔以心理護理和功能鍛煉，使切口愈合良好，減輕了患者的痛苦，使患者順利康復出院。