先天性巨結腸微創治療進展

羅元勝

廣西玉林市第一人民醫院普通外科三區，廣西玉林 537000

先天性巨結腸（Hirschsprung’s disease，HD）屬于一種常見的小兒先天性腸道發育異常，以腸道局部神經節細胞缺失為主，病變腸段呈現持續性痙攣狹窄狀態所導致的近端腸管內容物淤滯，是腸管代償性擴張、肥厚所形成的。具有多樣的臨床癥狀表現，如反復便秘、嘔吐、腹脹以及小腸梗阻，部分患兒還會出現小腸結腸炎、敗血癥等癥狀，嚴重患兒甚至會產生呼吸衰竭，對患兒生活質量造成極大程度的影響，如果患兒未能得到及時治療，會嚴重威脅患兒的生命安全。其發病率較高，且男性發病率高于女性[1]。臨床通常采用手術的方式對先天性巨結腸患者進行治療，如經肛門拖出直腸乙狀結腸切除術、直腸粘膜剝除直腸鞘內拖出術、直腸后結腸拖出術以及改良術式等手術治療方法。近年來，伴隨手術技術的持續發展，手術治療與方式在很大程度上得到進步，微創理念由開腹至腹腔鏡輔助手術，再到經肛門不開腹手術[2]。最近幾年，腹腔鏡輔助下巨結腸根治術與不開腹經肛門手術漸漸朝微創方向發展，微創手術已經成為治療先天性巨結腸治療的重要手段，由于其具有疼痛輕、恢復快、外觀美、創傷性小等優點，逐漸成為治療先天性巨結腸的主要手術方法。

1 不用開腹經肛門手術

該種術式均于肛門進行，但不會進入到腹腔內部，借助肛管就可以有效的將乙狀結腸拉至會陰位置，有時橫結腸與降結腸也會拉至會陰位置，有助于開展常見手術[3]。不用開腹經肛門治療分為直腸肌鞘結腸拉出術與經肛門結腸拉出術兩種。該兩種手術方法均已可獲得較好的臨床治療效果，且均有自身特點，但在進行此種手術過程中，會存在一些問題：①剝直腸粘膜時的層次不易控制：直腸肌鞘結腸拉出術直腸后方應游離至尾骨尖，兩側方側韌帶需要切斷，前壁游離需根據患兒年齡，對于1歲以內的患兒前壁不進行游離，隨著患兒年齡的增長，前壁向下游離的長度逐漸增長。②留存的肌鞘增加縮窄和感染幾率：直腸肌鞘結腸拉出術的盆腔分離較少，盆腔內沒有吻合口，但極易產生感染與肌鞘內血腫等不良癥狀，且該種手術方法保留了短段的無神經節細胞腸管，造成手術過后容易出現便秘復發的情況。③擴肛問題：術后對患兒堅持長期強力擴肛是該種手術最基本的要求。經肛門改良直腸肌鞘結腸拉出術可將傳統術式的不足充分彌補，有助于患者的治愈率顯著提高[4-5]。經肛門結腸拉出術徹底切除病變直腸腸段，降低便秘復發的幾率，但是其分離范圍比較廣，出血量也比較多，容易造成神經損傷，術后極易產生大便失禁、盆腔腹腔感染、污糞以及吻合口瘺等不良癥狀。經肛門手術過程中，需要注意的是，于肛門口位置環形切斷翻轉脫出的直腸肌鞘，對直腸進行充分游離。將直腸肌鞘后壁縱行切開，對直腸上段與乙狀結腸進行游離，將痙攣段、移行段脫出，直到擴張段部分腸管，對其進行有效切除。把正常結腸斷端以及直腸黏膜遠端切緣位置吻合，對腸道進行重建[6-7]。

有學者[8]把先天性巨結腸患兒采用不同的術式治療，一組對32例患兒予以實施經肛門改良直腸肌鞘結腸拉出術進行治療，另一組對32例患兒予以采用傳統經肛門結腸拉出術進行治療，并對兩組患兒的治療效果予以比較，實驗結果表明：經肛門改良直腸肌鞘結腸拉出術組患兒的手術時間以及術中出血量明顯少于采用傳統經肛門結腸拉出術進行治療的患兒，且術中與術后并發癥的發生率均顯著低于傳統經肛門結腸拉出術。結果說明不用開腹經肛門手術治療的優勢具有創傷性小、恢復時間短以及術后腸梗阻發生率低等優勢，直腸肌鞘結腸拉出術與經肛門結腸拉出術有微創、安全性高與臨床效果顯著等特點，其是對先天性巨結腸治療的一個明顯進步[9-10]。但術中需要對如下幾個方面充分注意：①手術只在先天性巨結腸短段型以及常見型中比較適用，針對長段型巨結腸患者，醫護人員需要使用腹腔鏡進行輔助操作，可使直視開腹帶來的腹部并發癥明顯減少[11-12]。②近切緣需選擇齒狀線上0.5 cm，若＞0.5 cm，留下的直腸無神經節細胞段比較長，術后便秘與腹脹的情況很容易復發。在對直腸黏膜與肌層分離的過程中，應該對操作技巧進行充分注意，遺留黏膜會導致直腸肌鞘內出現感染的情況，剝離較厚，會對括約肌造成損傷，對術后的排便控制具有直接影響[13-15]。③在對直腸或結腸系膜處理的過程中更加需要謹慎，因為肛門內的操作空間比較小，如果在肛門將腸管系膜直接鉗夾、切斷與結扎，極易引發系膜的撕裂與出血，系膜撕裂、滑脫或者回縮，在肛門處理存在一定難度，嚴重者需剖腹探查，因此，在對系膜血管進行結扎的過程，醫護人員需認真、仔細。④術中拖出的結腸需保證系膜的正常位置，避免吻合后產生腸扭轉情況的發生，導致腸梗阻的出現[16-17]。

2 腹腔鏡輔助手術

目前，腹腔鏡輔助手段被廣泛應用于先天性巨結腸的治療中，治療方法有直腸肌鞘結腸拉出術與經肛門結腸拉出術2種。手術的核心就是于腹部開3個0.3 cm的小孔，于腹腔鏡輔助下對乙狀結腸、降結腸以及橫結腸等進行分離，分離直腸時要密切注意保護雙側輸尿管，防止輸尿管損傷，隨后經肛門將腹腔內游離的結直腸牽出，在直視下對腸管的病變方位再次確定切除結腸長短，將病變腸管從肛門拉出并予以切除，把近端腸管和直腸吻合對消化道進行重建，進行吻合時，要保持吻合口無張力[18-19]。

有學者[20]對腹腔鏡輔助直腸肌鞘結腸拉出術治療的先天性巨結腸患兒的臨床資料予以回顧性分析，實驗結果顯示，全部患兒手術獲得成功，手術平均時間為122 min，出血量為6.5 mL。術后隨訪0.5～8年，排便功能優良率達到98%，術后并發癥包括肛周皮炎以及結腸扭轉等。也有學者對先天性巨結腸患兒33例行經臍腹腔鏡與33例行常規腹腔鏡的治療效果予以比較，實驗結果顯示：經臍腹腔鏡組患兒的手術時間明顯短于常規腹腔鏡組，且術后并發癥發生率比常規腹腔鏡組明顯下降[21]。

腹腔鏡輔助手術優勢在于極易對直腸與結腸系膜松解，可準確確定無神經節細胞段，腹腔鏡下對結腸與遠端直腸的分離更具準確性與快速性，腹腔鏡下操作視野較好，可使診斷陽性率顯著提高，能夠及時發現與處理腹腔內的隱匿性疾病。不足之處在于由于腹腔鏡功能只是取樣活檢與對腸系膜進行分離，對病變區域快速定位，對結腸在吻合扭轉情況充分明確，這些經肛門手術也可以實現，另外，腹腔鏡器材的費用相對較高，經濟條件不佳的地區不能使用，推廣存在較大難度，經濟發達地區可把腹腔鏡當成輔助治療手段[22]，此外，腹腔鏡手術存在一定程度的并發癥，具體如下：①穿刺相關的并發癥：小兒腹肌薄，支撐力不足，在放入Trocar時用力過大致使腸管損傷。經臍部直視下放入第一個Trocar，建立氣腹后再行放入，能夠有效減少此類癥狀的發生。②Trocar疝：多發于臍部切口，因小兒腹壁較薄，全城縫合關閉超過5 mm的Trocar孔，臍部Trocar疝自可痊愈，若是其他部位出現Trocar疝，醫護人員要對患兒腹壁缺損進行修補。對于肥胖患兒，要密切注意避免Trocar孔內疝進入腸管或者腸系膜。③氣腹相關并發癥：患兒多出現心、肺功能異常或者高碳酸血癥。手術過程中，氣腹壓力一般在6～12 mmHg之間，對于新生兒或者嬰幼兒，則只需使用最低壓力保持腹腔鏡操作空間即可，在不影響手術治療效果的前提下，盡可能的縮短手術時間。

總體來說，先天性巨結腸的治療方法多種多樣，也都存在自身特點。不開腹經肛門根治術受到小兒外科的認可，是因為此種手術方法對常見型與短段型巨結腸的治療比較適用，如果患兒的病變腸管長度大于標準水平，則需開展腹腔鏡輔助治療或者采用開腹手術進行治療，確定采用哪種手術方式需和醫生的具體經驗相結合，還需要和設備相適應。治療期間嚴格按照微創與有效的原則，對手術適應證充分關注，按照手術規范操作，促使手術實現預期效果[23]。

3 總結

先天性巨結腸是屬于先天性畸形疾病的一種，目前其發病率呈明顯上升趨勢，而且會對患兒的生活質量產生直接影響，還會導致多種并發癥的出現，其中小腸結腸炎是先天性巨結腸最為嚴重和最為常見的并發癥，其發生率為15%～50%，病死率高達30%左右。現階段，臨床通常采用手術的方式對先天性巨結腸患者進行治療的方案較多，傳統的開放手術方法多種多樣，且經過一系列的發展以及演變，各有各的特點，但多數手術方法需要在患兒左下腹做長切口，離斷結腸系膜，打開腹膜返折，分離直腸，術中容易對輸尿管造成損傷，對患兒的創傷性較大；此外，由于術中腸管長時間暴露在腹腔外部，極易引起水電解質紊亂，術后容易出現粘連性腸梗阻。任何一種手術方式均可能發生排便功能異常的情況，術后排便功能是患兒生活質量的中心環節，所以近年來，采用經肛門手術的治療案例越來越多，對拖下結腸的解剖和功能的關系得到了足夠的重視。隨著腹腔鏡技術的飛速發展以及微創外科手術的不斷應用，腹腔鏡治療先天性巨結腸迅速開展起來，既保留了經典的巨結腸根治術的手術原理，同時還大大降低了手術對患兒的創傷性，使住院時間明顯縮短，先天性巨結腸術后并發癥的發生率降低，其也是外科醫生的追求結果，外科醫生應持續轉變手術理念，對微創外科手術對先天性巨結腸的治療不斷探索與研究，更好的為患兒進行服務。