論日本介護理念對我國醫養結合型養老服務模式建設的啟示

王元元

（安徽醫學高等專科學校，安徽 合肥 230061）

根據全國老齡辦公布的數字，至2020年我國老年人口將達2.48億，老齡化水平將達到17%。2011年老齡事業“十二五”發展規劃提出探索“醫養結合”新型養老服務模式，2013年國務院出臺的《關于加快發展養老服務業的若干意見》提出要積極推進醫療衛生與養老服務結合，推動醫養融合發展[1]。 《社會養老服務體系建設規劃（2011-2015）》指出，“建立以居家為基礎、社區為依托、機構為支撐的養老服務體系”。而2015年11月3日公布的《中共中央關于制定國民經濟和社會發展第十三個五年規劃的建議》 （以下簡稱《建議》） 中，對我國養老政策方向進行了調整，《建議》提出：“建設以居家為基礎、社區為依托、機構為補充的多層次養老服務體系”。加強社會養老服務體系建設，實現“老有頤養，病有良醫”是全社會高度關注的重大民生問題。

一、醫養結合型養老服務模式的主要類型

醫養結合型養老服務中的“醫療服務”要能夠為老年人群提供連續性醫療與健康服務 （包括直接向老年人提供，或者老年人能夠便捷獲得）[2]，服務內容應包括針對老年人健康教育、預防保健、疾病診治、慢病管理、康復、護理、體檢及健康咨詢、臨終關懷等一系列圍繞老年人開展的健康管理活動內容；“養老服務”應包括對老年人開展的日常生活照料、精神慰藉、文化娛樂等內容。

醫養結合型養老服務模式在探索中前行，目前形成三種較為典型的服務形式[3]，包括“整合照料”（養老機構內醫療機構、醫療機構內設養老機構，如安徽省合肥市濱湖醫院）、“聯合運行”（養老機構與醫療機構在服務內容上的相互合作互補，如安徽省合肥市靜安養親苑）及“支撐輻射”（依托社區或整合社會醫療資源實現一體化養老，如安徽省社家健康養老產業集團）。醫養結合型養老服務的對象主要是對醫療服務有特殊需求的老年人，如患有慢性病、殘障、大病恢復期、絕癥晚期等、依賴中長期醫療衛生服務的失能老年人或半失能老人。

二、醫養結合型養老服務模式中存在的問題

醫療服務和養老服務應該如何結合、融合，才能更好地為老年人服務？按照王紅帥等[4]“整合的社會服務”理論，認為醫養結合的核心問題在于民主、衛生與人力資源和社會保障等部門的碎片化服務的整合，“整合的社會服務”目的在于使服務對象獲得更高效和高質量的服務，提高服務對象的滿意度。但現行的三種典型醫養結合型養老服務模式中，服務對象接受的服務質量不高、滿意度較低，主要的原因在于提供醫養結合型養老服務的人員服務能力有待提高。

1.醫養結合型養老服務人員質量總體不高。我國當前推廣醫養結合產業過程中，專業人員缺乏且專業化程度較低，很多護理人員沒有基本的醫療保健常識。老年護工仍是養老服務人員的主力軍，而我國護工數量不足，普遍學歷水平偏低，以“4050”人員居多。這導致醫養結合型養老服務質量總體不高，被服務對象的滿意度偏低。如有調查表明[5]，在部分醫養結合型養老機構中，接受服務的老年人，持“對未來感到迷茫”、“活著就是等死”等負面心態的，不在少數；調查的7所醫養結合型養老服務機構中服務對象表示“身體變差了”的人數比例最低9.7%，最高33.3%。

2.醫養結合型養老服務專業醫療護理人員數量不足。而醫養結合型養老機構中專業醫療護理人員數量也遠遠不足，季曉穎[6]對上海市53家老年護理醫院人力資源現狀的調查顯示，醫師床位比為1.0：3.7，護士床位比為1.0：4.7，醫護比為1.0：0.8。與世界衛生組織制定的1：2的標準相差甚遠。

3.醫養結合型養老服務側重對服務對象的主動照料。在服務內容的提供上，現有的各層次的養老服務體系中，醫養結合型養老服務理念更多是在生活護理和醫療照護上對服務對象提供日益精細化的照料，服務對象在接受服務的過程中，更多的是被動的服從。服務提供者較少關注如何對服務對象做好健康管理和疾病預防，更缺少積極調動服務對象參與服務過程的意識。

針對醫養結合型養老服務特點及人力短缺的突出問題，引入日本介護思維及相關人力培養政策、醫療保險制度，在醫養結合型養老服務中增強介護理念，對我國具有較為可行的借鑒意義。

三、日本介護服務理念的內涵

在日語中，“介護”有身體照護和家庭服務的雙重概念，因此其含義介于“照顧”和“護理”之間。廣義上“介護”包含對老人、殘疾人等日常生活的照顧，以及從醫療方面等對病人的看護的含義。日本介護人員的培養是納入學歷教育的，日本老年護理專業分三個層次設置：介護福祉士、社會福祉士、老年專科護士(CNS)[7]。在服務內容上，介護士鼓勵健康老人積極參與社會活動（因此介護人員應當掌握一定的社工服務知識），對半失能的老人要充分利用殘余功能，對完全失能老人提供生活照料，對特殊老人（如失智癥）提供專業照護。

隨著日本老齡化程度的不斷加深，2012年日本老年醫學會還提出對高齡終末期老年護理提供“最好的醫療和護理”，要求“醫者應不僅僅單純的運用醫學知識和技術診斷和治療疾病，還應具備自然科學、人文科學、社會科學等知識，并能綜合運用，適當地給予醫療和護理。具體包含以下11個部分內容[8]：反對因年齡而區別對待；尊重文化差異；滿足精神需要；加強對老年人家屬的溝通；建立一支完備充實的醫療護理隊伍；將死亡教育納入“必修課程”；在持續的討論中尋找最適宜的醫療機構形式和醫療設施；與時俱進；普及緩和醫療的認知和應用；改進和擴充相關的醫療制度和福利制度及完善“日本老年醫學會”的職責和任務。

介護思維、介護服務提供內容等，與我們大力提倡的醫養融合養老服務模式是十分相近的。筆者所理解的介護思維，應該包括三個方面的基本內容：首先，幫助服務對象客觀評判自身的健康狀況，從心理上建立對服務提供者的信任關系，接受服務人員的健康管理；其次，幫助服務對象認識到機能的用進廢退規律，在專業人員的幫助下，科學鍛煉、康復、使用和開發身體仍余機能；再次，幫助服務對象認可機能的衰退，適時接受別人的幫助，做好心理調適和精神慰藉。介護思維下的“醫養結合”養老服務模式中，服務提供者的“醫”，不僅是服務對象有病，應幫其治愈，“醫”還包括助其康復，樹立生活信心，找尋生命的價值，心理疏導，臨終關懷。服務提供者的“養”，不僅是做好生活照護，不是讓老人被動地接受服務，而要讓老人參與護理的過程，用進廢退。

四、日本介護思維對我國醫養融合型養老服務模式的啟示

介護對于我國的養老服務人員的素質和服務觀念是一種沖擊。除了臨終狀態或完全不能自理老人，介護對于半失能狀態的老人意義重大，介護者由傳統護理模式中的“替其做”，轉變為“助其做”，老人身體機能只要仍有剩余，就應該發揮其作用，這個意義不僅在于幫助老人機能恢復，還在于幫助有“等死”狀態的老人心理重塑，認識到自己仍有可用之處。

1.介護對不同類型醫養結合養老服務的意義。機構養老中，介護人員除了具備生活照料、醫療照護的技能外，還應學會介護實用技巧，如利用力學原理幫助老人實現重心轉移等，提高服務效率和質量。在居家養老醫養結合模式中，介護還應包括對照顧老人的人員及老人本身進行專業指導。國內研究表明[9-11]，針對居家老人和社區家庭病床的護理中，介護技術能使被照護者自身生理心理的需求得到較好地滿足。此外，幫助居家養老的照顧者樹立介護理念，既可以提高居家患者的生活質量，也可提升照護者的自我工作價值。

2.豐富養老服務人員類型，增加專門介護人員的培養層次。鑒于我國專業醫療護理人員數量不足，而傳統護工人員缺乏專業醫療知識。可參照日本的介護人員培養方式，在我國的老年照護人才中增設“介護士”的培養方向，如設立老年保健與管理專業等，培養既掌握專業醫療護理知識、同時具備老年生活照料及社會服務知識的專門人才。在資格認證方面可考慮設立介護師職業資格，并出臺中國的介護操作規范，構建老年介護的服務體系和行業標準。

3.完善介護保障政策，加快推進長期照護保險制度的完善與普及。根據人力資源社會保障部辦公廳《關于開展長期護理保險制度試點的指導意見（人社廳發〔2016〕80號）》，2017年我國已開展長期照護保險分批試點工作，成都市作為全國首批長期照護保險試點城市從7月1日起正式實施長期照護保險制度。這是我國建立的獨立于五大社會保險之外的另一項社會保險制度，由非專業照護人員（家人、朋友或鄰居等）和專業照料者進行的照料活動，以保障失能人員的生活質量和人格尊嚴。

在我國長期照護保險制度試點實施過程中，可適當借鑒日本《介護保險法》，如對需要長期照護的老人，可根據自身醫療及養老服務需要，自由組合購買養老機構提供的介護服務，項目可包括生活照料服務和醫療護理。同時建立社區護理和機構護理相結合的全民長期護理保險計劃，使老年長期護理制度在家庭護理為前提的基礎上，輔以公共福利服務和市場化服務的補充，逐步建立并完善“管理人員—專業工作人員—照護者”的社區照護工作體系[12]。

[1]王元元，朱霖，牛麗娟，等．安徽省醫養結合型養老機構服務能力分析[J]．包頭醫學院學報，2016，32（6）：10-12．

[2]郝曉寧，薄濤，塔娜，等．我國醫養結合的展望和思考[J]．衛生經濟研究，2016，355（11）：3-6．

[3]劉穩，徐昕，李士雪．基于SWOT分析的“醫養結合”養老服務模式研究[J]．中國衛生事業管理，2015，（11）：815-817，822．

[4]王紅帥，于宏源．醫療養護對接，資源如何結合[J]．上海城市管理，2016，（6）：2-3．

[5]陳俊峰，王碩．城市“醫養結合”型養老存在的問題及其解決途徑——以合肥市為例[J]．城市問題，2016，251（6）：92-97．

[6]季曉穎．上海市老年護理醫院人力資源現狀調查與分析[J]．中國全科醫學，2008，11（6A）：927-928．

[7]王燕，廉軍孝，金昌德，趙媛．中日兩國老年護理專業課程設置的比較研究[J]．中國高等醫學教育，2015，2．

[8]田香蘭．日本護理產業現狀、問題及啟示[J]．護理研究，2013，27（3）：48-54．

[9]許梅珍，李菲．老年介護在社區護理中的推廣及運用研究[J]．社區醫學雜志，2016，14（22）：15-17．

[10]金其林，王穎麗．日本老年人介護模式及其理念的借鑒與思考[J]．全科醫療與社區護理，2012，33（2）：23-24．

[11]須惠華，吳佳佳，陳艷燕，等．殷行社區86名家庭介護員培訓前后的護理技能及滿意度調查[J]．護理研究，2014，28（8）：2810-2812．

[12]屠其雷，劉錫華，張華義，等．日本老齡殘疾人康復服務發展及對我國的啟示[J]．殘疾人研究，2016，（6）：71-74．