家庭醫生團隊服務能力提升：英國的經驗與啟示

邵芊，吳燕，梅光亮，胡志，2，陳若陵

（1安徽醫科大學 衛生管理學院，安徽 合肥230032；2安徽省健康發展戰略研究中心，安徽 合肥230032）

隨著社會經濟的發展和醫療水平的不斷提高，我國居民醫療衛生條件得到了明顯的改善。但是，人口老齡化、慢性病高發、不健康的生活方式等諸多挑戰仍然存在。衛生資源倒三角配置的供需矛盾，使居民難以得到有效、經濟、方便的衛生服務。為了推動衛生資源下沉，提升基層衛生服務能力，家庭醫生簽約服務在我國正逐步推開。家庭醫生簽約服務以簽約居民的健康狀況和健康需求為導向，提供有針對性的健康管理服務和有序的基本醫療服務，是具有中國特色的基層衛生服務能力提升之路。作為居民健康的“守門人”，家庭醫生團隊的服務能力建設至關重要。

一、英國家庭醫生能力建設經驗

1.政府支持是根本。英國國家衛生服務體系（National Health Service，NHS）是英國社會福利制度的重要組成部分。NHS主要由聯邦政府衛生部與各級衛生行政機關統籌規劃，是衛生部直屬的獨立機構，其經費主要來源于稅收，其中75%用于初級保健服務。強制首診和免費醫療是英國醫療衛生服務最大的特點。英國醫療保健費用實行總額預算和按人頭預付制，每年由國家稅收支付。[1-3]政府對家庭醫生簽約服務的支持，通過醫保和補貼激勵家庭醫生團隊不斷提高自身水平，提高團隊服務能力，以保證自己收入的可持續性。

2.優秀人才是核心。在英國，家庭醫生承擔居民從出生到死亡全過程的基本醫療衛生服務，這就需要家庭醫生具備較高的專業素質。英國的家庭醫生至少需要9年的教育培養。醫學生經過4～6年的本科醫學院校的學習，畢業后經過2年基礎培訓，培訓第一年后可注冊成為醫生，之后還需要參加為期3年的全科醫師培訓，通過皇家全科醫學會統一考核獲得資格證書，才具有家庭醫生執業資格[4]。

通過高端精英式的醫學教育，規范畢業后職業培訓和全國統一的資質準入標準，從源頭上保證了家庭醫生群體的高素質、強能力，這是英國家庭醫生制度能夠有效施行的根本。

3.明確職責是關鍵。2015年修訂的《英國國家衛生服務體系章程》是由英國政府制定的規范性文件，明確患者和民眾、醫務人員的權利和義務，不具有法律效力，但是具有約束性作用。章程規定了醫務人員保持水準、團隊合作、遵守合約、平等對待、保護隱私、誠實工作六個方面的職責，并細分為十五項義務[5]。該章程指導著家庭醫生團隊及成員在診療過程中進行規范、有效地服務。

鐘捷和徐慶通過在英國詹姆士·維格診所參觀發現，該診所有57名正式員工，其中醫生17人、護理6人、行政管理18人和醫生助理16人，17個醫生被分為三組。經過長時間的發展和經驗積累，診所內各成員都有明確的工作內容和職責，比如醫生助理主要工作內容是簽約管理、診療管理、健康管理和轉診管理四個方面，將醫生從繁瑣、重復的行政管理事務中解放出來[6]。在家庭醫生服務難以開展的地區通過雇傭家庭醫生助理可以緩解健康不平等的狀況[7]。明確的人員分工，加上密切地配合交流，使醫生可以更有效地將有限的精力投入到診療工作中去，團隊運行效率也更高。

4.監督評估是保障。英國家庭醫生服務在發展過程中逐漸形成了較為成熟的監督評價機制。目前最為著名的是2004年引入英國的“質量改進和考核激勵機制”（The Qualityand Outcomes Framework，QOF）。QOF實行1000分值，一級指標包括臨床服務、組織管理、病人經歷和補充服務4大領域,每個領域所賦分值不同。最新版QOF經過多次調整后于2014年開始實施，包括臨床領域和公共衛生領域兩個部分81個指標，總分值變化為559分。QOF一般實行年度評估，評估結果與支付掛鉤，根據績效獲得津貼補助。QOF的實行能夠評估家庭醫生服務效果，發現醫療服務過程中的問題，而且評估和薪酬掛鉤能促使家庭醫生提供更加優質的服務，提高基層醫療衛生服務質量。[8-10]注冊居民也參與QOF評估過程，促使家庭醫生及團隊在平時的診療過程中增強與注冊居民的溝通，有利于建立良好的醫患關系。

二、對我國家庭醫生團隊服務能力提升的啟示

實施符合中國國情的家庭醫生簽約服務是推動建設“基層首診、雙向轉診、急慢分治、上下聯動”的分級診療和就醫模式的基礎，也是實現“人人享有基本醫療衛生服務”的保障。深圳市衛計委于2009年開始試點實施家庭醫生責任制項目，此后，上海、北京也陸續開展家庭醫生服務試點。2016年，國務院醫改辦等七部門聯合發布《關于推進家庭醫生簽約服務的指導意見》，要求到2020年基本實現家庭醫生簽約服務制度的全覆蓋，還明確簽約服務原則上采取團隊服務形式[11]。目前，我國家庭醫生簽約服務已經初具規模，但是，家庭醫生團隊建設仍然滯后，究其原因，一是數量不足，二是學歷、職稱不高，這在很大程度上使居民對簽約服務的信任度與認同感降低，導致各地簽約率偏低[12]。2017年國家衛計委基層司發布《關于做實做好2017年家庭醫生簽約服務工作的通知》，明確提出加強家庭醫生團隊服務能力[13]。2018年召開的全國衛生計生工作會議同樣強調提高基層醫療衛生服務能力[14]。高效的團隊是提供有效社區衛生服務的保障，也是提升基層醫療衛生服務能力的突破點。

1.加強政府主導作用，促進家庭醫生團隊能力提升。推行家庭醫生團隊服務模式是我國新醫改的重要內容之一，所以家庭醫生團隊發展離不開政府的支持。政府自身需要先提高重視程度，成立獨立權威的機構或組織對家庭醫生團隊的成立、服務過程、服務效果與評價管理等方面進行監督管理。通過立法的形式規范家庭醫生團隊的準入標準、服務流程，在財政上加大對家庭醫生團隊建設的支持力度，完善家庭醫生薪酬制度，激勵家庭醫生團隊完善自身硬件軟件方面的建設，提高崗位吸引力。還可通過制定適當的醫保政策，從供給側著手，使衛生資源合理下沉，引導家庭醫生團隊開展優質服務，提高首診率和首診水平，從而提升家庭醫生團隊綜合能力。

2.建立標準化的家庭醫生團隊，統一資質和準入標準。我國現有的家庭醫生團隊都是在社區現有衛生人員的基礎上組建起來的，團隊成員沒有統一的準入標準，管理還不夠規范。建立標準化的家庭醫生團隊，能夠使居民合理利用有限的衛生資源，保證醫療服務的效率，滿足居民的基本衛生需求。當前，我國全科醫生數量少、資質參差不齊，如果能夠統一準入“門檻”，構建合理的家庭醫生團隊成員認證模式，有利于提高家庭醫生團隊的質量與水平，為規范培養與培訓提供依據。只有統一規范的家庭醫生團隊，才能提高其團隊的能力素質，借以提高基層醫療服務的效率。

3.增強家庭醫生團隊內部建設，推進團隊能力提升。目前，大部分地區的家庭醫生服務團隊組成采用經典的“1名全科醫生+1名社區護士+1名公共衛生醫生”模式，團隊成員在進行醫療服務的同時還承擔行政、后勤等其他工作，在服務過程中會出現團隊人員分工不明確、權責不清晰的問題[15]。如能借鑒英國的經驗，結合我國國情因地制宜，合理引入吸納中醫藥全科醫生、醫生助理、居民健康志愿者等給家庭醫生團隊注入新動力，可使得家庭醫生團隊能夠更高效地開展醫療衛生服務工作，推動家庭醫生團隊更穩健發展。同時，居民志愿者的引入還有利于提高家庭醫生簽約服務的接受度及滿意度，有助于家庭醫生簽約服務更好更順利開展。

合理的人員分工、有效的溝通協作和明確的權責關系是家庭醫生團隊能否有效運行的基礎。大部分社區家庭醫生團隊僅是簡單地對服務人員進行整合或根據實際情況需要增加人員，但缺乏團隊協作和配合，片面注重團隊的表面工作形式[16]。在家庭醫生團隊建設與發展的同時，結合管理學科科學的理論方法，運用現代信息技術，制定規范的分工細則，讓團隊每個成員各司其職，才能保證家庭醫生團隊提供高效的基本醫療衛生服務。

4.建立合理的監督制度和績效考核體系。鼓勵居民參與到家庭醫生簽約服務的各個環節中并進行監督，規范監督制度和評價方式方法，居民的意見才能夠得到及時地反饋。同時，構建一套科學合理的績效考核指標體系，對家庭醫生團隊定期進行考核，將績效同薪資待遇、財政補貼掛鉤，能有效激勵家庭醫生團隊立足本職工作，提高職業素養，提供優質服務，保障家庭醫生團隊的可持續發展。2018年1月《國務院辦公廳關于改革完善全科醫生培養與使用激勵機制的意見》中明確提出將服務對象健康狀況和居民滿意度納入考核指標，加強簽約服務質量考核，考核結果與家庭醫生團隊的簽約服務收入掛鉤，從而確保簽約服務質量[17]。

家庭醫生簽約服務是我國醫療衛生服務向縱深發展的重要舉措之一。家庭醫生團隊作為提供簽約服務的主體，承擔著居民“健康把關人”的角色，其團隊服務能力如何至關重要。目前，我國家庭醫生團隊尚處在建設階段，團隊成員的培養、選拔、培訓、考核評估、團隊分工分責等方面尚無系統、規范的模式。英國在政府支持的“綠色通道”之下，從人才培養、權責劃分、監督評估方面統一明確家庭醫生及團隊服務方式方法，可為我國家庭醫生團隊服務能力建設與提升提供有利參考，有助于我國基層醫療衛生服務步入新階段。