基于《成人急性樞椎骨折循證臨床診療指南》的成人急性齒突骨折研究進展和指南更新探討

2018-02-12 15:29:52劉齊,王歡

脊柱外科雜志 2018年2期

循證臨床指南是在廣泛收集臨床證據的基礎上，按照循證醫學的方法制定出的臨床指導意見，有較強的實用性、科學性和有效性。《成人急性樞椎骨折循證臨床診療指南》［1］（以下簡稱《指南》）是國內首部關于樞椎骨折的循證臨床指南，在借鑒國外指南的基礎上，特別針對國內脊柱外科的醫療現狀，對成人急性樞椎骨折提出了診療的基本推薦準則。

指南是根據大量循證醫學證據形成的。為了使指南具有較高的時效性，其所包含的推薦意見應與最新發表的研究證據相一致，而每天都有大量新的臨床研究發表［2］，指南編者需要持續檢測和評估新文獻，以確定指南是否需要更新，并根據相應更新流程進行定期更新。這樣，指南才是當前最先進診治水平的體現，才能為使用者提供最佳的決策建議［3-4］。

指南是否需要更新主要依據Shekelle等［3］和Becker等［5］的評估模型。雖然2個評估模型的側重和傾向不同，但總體思路均是在掌握最新進展的基礎上，及時、全面獲取新的文獻證據并結合專家意見評估指南是否有必要更新。Shekelle等［3］的指南更新原則：①干預措施利弊有改變；②出現新的評價指標；③出現新的干預措施；④對評價指標重視程度發生改變；⑤能夠獲得的醫療資源發生改變；⑥干預措施發生嚴重不良反應或出現新適應證。關于指南更新的流程，英國國家臨床規范研究院（NICE）［6］有詳細具體的描述。

指南更新周期目前無統一的意見。不同研究領域更新的速度不盡相同，不同的指南制訂組織其更新的周期也不盡相同。NICE推薦3年進行一次指南更新，出現重大改變則縮短為2年［6］，世界衛生組織（WHO）推薦2～5年進行一次更新［7］。陳耀龍等［8］對國內380篇指南進行研究，發現平均更新周期為5.1年，最長的為10年。美國神經外科醫師協會（CNS）在2002年發布了《成人急性樞椎骨折處理指南》［9］，在2013年才更新修版訂［10］，相隔11年。

筆者全程參與了《指南》的編寫，其文獻證據截止日期為2014年12月31日，距今已經過去3年余，為保證其時效性和權威性，本文就近期發表的國內外相關文獻進行綜合分析，對《指南》是否需要更新進行探討。在PubMed數據庫、中國生物醫學文獻數據庫（CBM）和萬方數據知識服務平臺進行文獻檢索，時間限定為2015年1月1日—2017年12月31日。因Hangman骨折和樞椎椎體骨折的相關文獻數量較少，最終納入資料全、質量好、可信度高的成人急性齒突骨折相關文獻41篇（英文27篇，中文14篇），僅對齒突骨折進行探討。對以上文獻進行分析，發現探討熱點主要在老年齒突骨折的治療、后路固定非融合技術、手術入路（前路或后路）的選擇以及推薦評估椎動脈走行情況和CT檢查作為齒突骨折首選檢查等方面。

1 老年齒突骨折的治療

Patel等［11］分析了57例平均78歲齒突骨折患者的治療情況，其中Ⅱ型42例，Ⅲ型15例；24例用Halo支架外固定，30例用硬頸托外固定，3例行手術治療；隨訪25個月，87%Ⅱ型和100%Ⅲ型骨折獲得骨性融合或纖維連接，其中Ⅲ型骨折愈合較Ⅱ型快，而使用硬頸托固定更多獲得纖維連接。Guan等［12］的研究也肯定了非手術治療的療效。《指南》也指出對于無移位的Ⅰ型、Ⅱ型和Ⅲ型齒突骨折均推薦使用頸部外固定，但Ⅱ型骨折外固定骨融合率較低。

Bajada等［13］分析了83例平均82.9歲齒突骨折患者的非手術治療，30 d和1年的死亡率分別為16%和24%。低血紅蛋白、神經功能缺損和Ⅲ型骨折是1年死亡率的獨立預測因素。Graffeo等［14］也報道了老年齒突骨折的高死亡率，＞ 79歲Ⅱ型齒突患者非手術和手術治療的30 d死亡率分別為 27%和24%，1年死亡率均為41%。Robinson等［15］對233例樞椎骨折病例進行流行病學研究，其中183例為齒突骨折（Ⅰ型2例，Ⅱ型127例，Ⅲ型54例），＞ 70歲患者中齒突骨折占89%。可見老年齒突骨折的高發生率和高死亡率。

Dobran等［16］報道了21例平均76歲Ⅱ型齒突骨折患者，接受寰椎側塊并樞椎椎弓根螺釘固定，平均隨訪42個月，末次隨訪時20例獲得完全骨融合（95.2%），1例獲得部分融合，無血管神經損傷。Ryang等［17］報道了50例平均87.2歲齒突骨折患者，接受后路手術治療，術后并發癥發生率為14.0%，其中66.7%為呼吸系統并發癥。盡管并發癥的發生率較高，但作者認為療效滿意，后路融合術是高危患者的一種可行方案。凌華軍等［18］的薈萃分析得出非手術治療較手術治療死亡率高（20.3% vs. 12.9%）、融合率低（75.4% vs. 91.0%）、并發癥發生率相仿（28.3% vs. 27.5%），及后路手術融合率較前路手術更高的結論。由此可見后路融合是可行方案。

Yang等［19-20］對730例＞ 60歲齒突骨折患者非手術治療（441例）和手術治療（289例）的療效進行了薈萃分析，結果顯示死亡率分別為18.3%和16.5%，差異無統計學意義，融合率方面手術組（94.8%）優于非手術組（76.5%）。Schroeder等［21］對2001—2015年的21篇文獻（1 233例患者）進行系統性綜述，對短期、長期死亡率及并發癥發生率進行分析，認為經過挑選的＞ 60歲Ⅱ型齒突骨折患者手術治療的短期和長期死亡率均降低，且不增加并發癥發生風險。Shen等［22］的薈萃分析對比了前路齒突螺釘和后路寰樞椎融合術的融合率，結果顯示后路融合率較前路高，在＞ 60歲患者中差異有統計學意義。Joaquim等［23］認為＞ 50歲Ⅱ型齒突骨折建議手術治療，前路或后路手術均可，后路手術的融合率更高，且沒有前路手術引起的術后吞咽困難等并發癥，可根據患者具體情況進行選擇。Deng等［24］的薈萃分析選取了＞ 80歲齒突骨折患者，63.6%的非手術治療患者和86.0%的手術治療患者獲得了良好的穩定性。Barlow等［25］從經濟學角度探討＞ 65歲齒突骨折患者的治療，通過成本-效益分析認為65～84歲患者選擇手術治療更適宜，故建議對老年Ⅱ型齒突骨折患者采用手術治療。

檢索到的中文新文獻觀點與《指南》中關于齒突骨折唯一推薦強度2級的意見一致，即對于可耐受手術的高齡Ⅱ型齒突骨折患者，推薦采用手術治療。筆者也認為，對老年齒突骨折患者應積極選擇手術治療。盡管前路齒突螺釘內固定創傷較小，理論上更適用于老年患者，但后路手術較前路手術融合率高；若把前路手術作為首選，將后路作為翻修手術，考慮到老年患者的身體條件，一旦出現問題，很可能沒有二次手術的機會。

2 后路固定非融合技術

Guo等［26］回顧性分析了22例Ⅱ型齒突骨折一期行后路寰樞椎固定、二期取出內固定以保留寰樞椎旋轉功能的治療經驗，發現與后路寰樞椎固定融合術相比，此術式在頸部疼痛視覺模擬量表（VAS）評分、Oswestry功能障礙指數（ODI）、生活質量量表（SF-36）評分方面均占優勢，同時所有病例均獲得了骨性融合。作者認為此術式適用于前路螺釘固定失敗或存在前路手術禁忌證，且橫韌帶完整的齒突骨折。Han等［27］報道了對13例Ⅱ型齒突骨折患者采用此術式治療，平均9個月骨折愈合，之后取出內固定。趙文龍等［28］報道了對43例急性齒突骨折患者采用此術式治療，術后療效良好。作者認為此術式既可保留寰樞椎生理功能，又能獲得良好的臨床療效。對于術后旋轉功能的研究，Guo等［29］將其與前路齒突螺釘進行對比，發現二者術后旋轉功能差異無統計學意義。而韓斌等［30］的報道指出，此術式在取出內固定后，頸椎總體旋轉活動度下降至同年齡同性別正常人群的78.2%。可見，此術式可以很大程度地保留寰樞椎的旋轉功能，對前路固定失敗或存在前路手術禁忌證且橫韌帶完整的Ⅱ型和淺Ⅲ型齒突骨折，是一種理想的替代手術方式。

3 手術入路的選擇

前路齒突螺釘內固定術最適用于骨折線從前上到后下或水平，同時橫韌帶完整的Ⅱ型及淺Ⅲ型齒突骨折；而對于骨折線為從前下到后上、寰樞椎不穩伴脊髓損傷、齒突粉碎性骨折、齒突嚴重骨質疏松、短頸桶狀胸及其他原因影響齒突置釘者，不建議采用此術式。前路齒突螺釘內固定術最嚴重的并發癥是術中穿透齒突尖損傷脊髓和腦干；因此，術中必須反復透視。

宋永進［31］報道了前路單枚齒突螺釘內固定治療Ⅱ型齒突骨折的經驗；厲峰等［32］報道了17例前路齒突螺釘內固定治療Ⅱ型及淺Ⅲ型齒突骨折的經驗；杜俊杰等［33］報道了8例ⅡA型齒突骨折行前路齒突螺釘內固定治療。以上研究中患者術后療效良好，融合率均為100%。黃威等［34］報道采用前路偏向置入齒突螺釘內固定治療18例合并寰椎后脫位的Ⅱ型齒突骨折患者，術后也獲得滿意療效。國外有學者報道了8例Ⅱ型齒突骨折患者在O形臂X線機導航下接受前路齒突螺釘內固定術，認為O形臂X線機可以輔助提高置釘準確率［35］。由此可見，前路齒突螺釘內固定術已經成為Ⅱ型、Ⅲ型齒突骨折的常見治療方法。《指南》中也強調了前路齒突螺釘內固定術的重要地位。

后路寰樞椎內固定術一直是不穩定型齒突骨折的主要治療方式。周田華等［36］回顧性分析了38例齒突骨折患者行后路寰樞椎椎弓根螺釘內固定術治療，術后臨床效果好、融合率高。單記春等［37］報道了對20例齒突骨折患者采用后路寰樞椎椎弓根螺釘內固定術治療的經驗，患者均取得了骨性融合。以上研究說明后路手術療效確切。Bisson等［38］研究發現，Ⅱ型齒突骨折后路寰樞椎固定后，齒突斷端愈合率為91.6%。Maciejczak等［39］報道了30例采用后路手術治療的Ⅱ型齒突骨折患者，18例使用椎板鉤，12例采用椎板螺釘，所有患者術后穩定性良好，認為在治療齒突骨折方面，椎板鉤技術可以作為后路螺釘技術的補充。Zhu等［40］報道了34例齒突骨折行后路鈦纜牽引復位U型棒固定，認為此術式是前路螺釘和后路手術的一種補救措施。Zhong等［41］報道46例齒突骨折僅后路復位寰樞椎固定不做植骨融合，術后亦不取出內固定，隨訪發現齒突斷端均取得了骨性愈合，認為僅后路復位寰樞椎固定治療齒突骨折可行。

Sawarkar等［42］回顧性分析了142例齒突骨折的手術治療（前路85例，后路57例）資料，結果顯示二者均有較高的融合率（前路95.0%，后路96.5%）。術式選擇方面，作者認為前路齒突螺釘更微創且能保留旋轉功能，可作為首選術式；而后路手術適用于前路手術失敗或存在前路手術禁忌證的患者。米明珊等［43］回顧性分析了60例齒突骨折患者的術后療效（前路24例，后路36例），二者術后融合率、并發癥發生率差異均無統計學意義，療效相當，與近期國內外的研究結果一致［12，44］。崔西龍等［45］采用手術治療Ⅱ、Ⅲ型齒突骨折患者48例，認為對于齒突骨折伴寰樞椎不穩的患者，應根據骨折類型、患者年齡、牽引復位情況、骨質情況及全身條件綜合考慮，制定個體化的手術方案。胡敬男等［46］同樣認為，應根據不同骨折分型對患者區別對待，同時在重建上頸椎穩定性的同時兼顧寰樞椎活動度。

對于Ⅱ、Ⅲ型齒突骨折合并齒突移位明顯、齒突粉碎性骨折、外固定復位不良、無法耐受外固定者，建議采用手術治療。可根據骨折類型、齒突移位程度和患者年齡制定個性化的治療方案，無論前路還是后路手術，均是治療齒突骨折的有效方法；同時，也要綜合考慮醫院條件、醫生技術水平及患者的意愿。

4 椎動脈走行和CT檢查

Durand等［47］基于CT血管成像（CTA）對67例樞椎骨折進行分析，發現37.3%的樞椎骨折伴有椎動脈損傷，其中88%橫突孔受累，主要是Ⅲ型齒突骨折。作者認為，累及橫突孔的齒突骨折有較高可能出現椎動脈損傷，應行CTA檢查評估椎動脈走行情況。在行后路寰樞椎內固定術前，同樣需要評估椎動脈走行情況，以排除高跨或其他畸形，避免置釘引起椎動脈損傷。

5 其他

Pearson等［48］對53 338例樞椎骨折患者進行分析，16%的患者接受手術治療，手術組和非手術組30 d死亡率分別為8.3%和16.2%，1年死亡率分別為21.7%和32.3%，可見手術組有更高的生存優勢。Kalakoti等［49］對30 472例樞椎骨折住院病例進行分析，平均年齡66.27歲，單純樞椎骨折占33.3%，多數患者合并其他椎體骨折或脊髓損傷，52%的患者接受手術治療，合并相關損傷對術后結局有不利影響，并發癥更高，住院時間更長。Kukreja等［50］對10 336例樞椎骨折患者進行了流行病學分析，發現老年患者的發生率和手術率都呈上升趨勢，72%的患者＞ 65歲，僅有12.2%的患者選擇了非手術治療。這些大樣本量的數據分析，并無治療的新方法和顛覆性結論，所以不能得出新的推薦意見，但對于治療發展的整體趨勢有更為全面的認識。

綜上，通過對近年齒突骨折相關文獻的分析，發現文獻所述觀點在《指南》中均有體現，沒有得出新的推薦意見，不需對某項推薦意見進行修改；且未出現Shekelle等［3］提出的指南更新原則中的相關情況，說明《指南》仍具有較強的時效性。

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