多節段脊髓型頸椎病手術治療的研究進展

田效銘，王 輝，趙紅偉，丁文元

河北醫科大學第三醫院脊柱外科，河北 050091

多節段脊髓型頸椎病（MCSM）占頸椎病總人數的8%～10%［1］，表現為≥3個節段的病理改變，主要為椎間盤退行性變，多伴間隙變窄、椎體后緣骨質增生、生理曲度改變等，致脊髓在多層面受壓、失穩，涉及節段多，損傷可互相疊加，常表現為進行性加重的脊髓及神經根受損。臨床癥狀明顯、神經功能障礙嚴重的患者通常需要行手術治療。近年國內外學者對MCSM手術治療的術式有較多的探索，主要包括前路、后路及前后聯合入路。每種術式各有利弊，本文就近年相關研究作如下綜述。

1 前路手術

影像學研究證實，MCSM的壓迫常來自于前方突出的椎間盤及骨贅，且患者往往伴有后凸畸形。因前路手術為肌間隙入路，軟組織破壞少，可直接去除脊髓前方的壓迫物，且手術過程中撐開椎間隙能有效恢復頸椎生理曲度，神經功能改善率高，有較好的長期療效，故在臨床上得以廣泛應用。

1.1 前路頸椎椎間盤切除融合術（ACDF）

因具有良好的臨床療效，ACDF被認為是治療頸椎病的“金標準”。內固定物的應用使該術式的融合率提高，頸部制動時間縮短，提高了臨床療效［2］。傳統ACDF存在視野受限致減壓不徹底或損傷硬膜等問題，因此，有學者提出在顯微鏡下行ACDF，顯微鏡輔助減少了出血量，使手術更加精細安全［3］。雖然MCSM存在多個節段的病理改變，但是否均為責任節段，是否均需手術減壓仍存在爭議。臨床研究表明，大部分行ACDF的患者可獲得較滿意的療效，但切除節段越多，術后植骨不融合及椎間隙丟失的風險越大，且該術式會加速鄰近節段的退行性變，在MCSM的治療當中尤其常見［4］。因此在行該術式時責任節段的選擇顯得尤為重要。近年隨著科學技術的進步，電生理檢測和MRI被用做診斷依據，主要以MRI中脊髓的形態及T2WI信號改變來判斷脊髓損傷的范圍和程度，但對輕度的脊髓變性及其細微結構和功能的改變并不敏感，無法發現早期病變，且T2WI異常信號一般出現在較晚期患者，常表示脊髓損傷嚴重，因此對于指導臨床手術存在滯后性。有研究表示，彌散張量成像（DTI）能夠依賴水分子在不同方向的擴散速率成像，對細微結構進行定量評價，不僅能夠發現受壓節段的病變，而且也能夠顯示非病變節段，對于MCSM責任節段的判定有著重要的臨床價值［5］。

1.2 前路頸椎椎體次全切除融合術（ACCF）

雖然ACDF能夠對椎管進行減壓、提供脊柱穩定性，但由于其存在減壓不徹底、術中視野暴露不全等缺點，有學者建議以ACCF替代ACDF，尤其是對脊髓受骨性壓迫的患者［6］。ACCF術中在良好的視野下對脊髓充分減壓，降低了損傷硬膜的風險。有研究報道，在嚴格掌握適應證的情況下行保留椎體后緣的ACCF，相較于ACDF具有操作安全、避免植骨塊脫落、增加融合率及穩定性等優點［7］。但ACCF較ACDF出血量大，C5神經根麻痹和內置物移位發生率也高于ACDF，且2種術式的不融合概率都會隨著固定節段的增加而增加，且有學者認為多節段ACCF會破壞脊柱的穩定性，因該術式會嚴重破壞前中柱結構［8］，因此并不能完全確立其相對于ACDF的優越性。

1.3 前路頸椎椎間盤混合切除融合術（ACHDF）

鑒于長節段ACCF存在出血量大、鈦網沉降率高、破壞脊柱穩定性等問題，而多節段ACDF存在視野顯露不清晰、減壓不易徹底等缺點，有學者提出聯合2種術式治療MCSM，根據患者具體情況選擇性進行ACDF聯合ACCF［9］。研究證實，與多節段ACDF相比，ACHDF有著較低的吞咽困難、聲音嘶啞及腦脊液漏發生率，相比ACCF有著較低的C5神經根麻痹發生率［10］。臨床上一般根據責任節段的壓迫程度選擇術式，壓迫嚴重的節段采用ACCF，壓迫較輕節段采用ACDF。相比單純多節段ACDF減少了植骨面，同時在壓迫嚴重的節段采取ACCF，可獲得更佳的手術視野及操作范圍，也減小了鈦籠長度，降低了長植骨塊導致的術后置入物脫出及沉降的風險且增加了融合率。

1.4 零切跡椎間融合器（Zero-P）

傳統前路手術常結合鈦板固定，但鈦板會導致患者術后吞咽困難。為了解決此問題，Zero-P應運而生，有學者使用Zero-P治療MCSM，有效減少了術后吞咽困難［11］。但也有學者表明Zero-P與傳統ACDF相比，在術后癥狀改善、頸椎曲度、融合率及吞咽困難發生率和嚴重程度并無明顯差異，但Zero-P能夠降低鄰近節段骨化發生率［12］。也有研究發現，Zero-P雖然有著令人滿意的預后及較高的融合率，但在椎間隙角度、頸椎前凸角的丟失及沉降率方面并不令人滿意，且在研究中未能有效證明吞咽困難的改善［13］。但也有研究證明，相較于ACDF，Zero-P在中短期隨訪中有著較低的吞咽困難發生率，且合并脊髓損傷患者能夠獲得更高的融合率［14-15］。因此，Zero-P是否能有效減少吞咽困難及其適應證還需進一步研究證實。

1.5 人工椎間盤置換術（ADR）

ADR由Goffin等［16］首次提出，近年在臨床上用于頸椎病的治療。雖然ACDF作為頸椎病治療的“金標準”，但ACDF喪失了相應節段的運動功能并加速了相鄰椎體的退行性變。ADR可保留頸椎的運動功能，減少相鄰節段的應力從而延緩退行性變，但因其嚴格的適應證導致其在MCSM的治療方面的報道不多。鑒于MCSM手術常伴發鄰近節段退行性變，因此多節段ACCF聯合單節段ADR能在一定程度上延緩鄰近節段退行性變發生，保留一定的頸椎活動度。與ACCF聯合ACDF相比，多節段ACCF聯合單節段ADR，在頸椎功能障礙指數（NDI）、術后疼痛及頸椎活動度恢復方面均有優勢［17］。

1.6 頸椎前路椎體骨化物復合體前移融合術（ACAF）

ACAF是針對MCSM伴嚴重后縱韌帶骨化（OPLL）提出的新型手術。嚴重的 MCSM常伴有OPLL。通常認為椎管占位率＞ 60%的嚴重OPLL后路手術效果不佳，前路手術雖可直接減壓，但由于骨化物對脊髓壓迫、黏連嚴重，導致切除困難且并發神經損傷和腦脊液漏的風險高［18］。日本學者采用漂浮法通過腦脊液壓力使骨化物前移，但仍存在直接損傷脊髓的可能性［19］。ACAF通過術前CT三維重建，術中控制去除骨量可即時感知骨化物的前移程度，可控性強，有效地擴大了椎管矢狀徑，增加椎管橫截面積，降低了椎管狹窄率。該術式減少了后路手術脊髓漂移導致的C5神經根麻痹及前路直接減壓去除骨化物的風險，同時具有前路直接減壓及后路安全性強的優點，在臨床上取得了良好的效果［20-21］。

頸椎前路手術方式種類多樣，何種術式為最優選擇一直是學者爭論的焦點，ACDF因其術式成熟、出血量小、有著較高的植骨融合率及神經功能改善率而在臨床廣為應用，但因其操作空間小，手術時間長、難度大，且相較其他幾種術式喉返神經損傷率高。長節段ACCF雖能獲得良好的視野，減壓徹底，但術后C5神經根麻痹發生率及內置物移位發生率高，故應針對個體聯合ACDF進行治療。Zero-P能夠中短期減少吞咽困難發生率，且由于其不需要鈦板固定，在翻修手術方面有一定的前景。人工椎間盤因其適應面窄，在治療MCSM中的應用還需進一步研究。ACAF為國內針對OPLL提出的最新術式，具有良好的發展前景。

2 后路手術

MCSM的壓迫不僅來自于前方，也可來自于后方的黃韌帶肥厚或鈣化，如前后同時存在壓迫且前方壓迫嚴重，直接行前路手術風險較高，后路手術因操作相對簡單，手術風險及不融合概率低等優點被術者和患者所接受。

2.1 椎板切除術

1970年前，椎板切除術被認為是治療MCSM的標準術式，但由于手術使頸后部的肌肉韌帶及骨性結構受到巨大破壞，且單純的椎板切除術發生頸椎不穩、曲度改變、鵝頸畸形、軸性癥狀等并發癥風險較大。為此，出現椎板切除術聯合側塊或椎弓根螺釘固定術式。有研究表明，聯合側塊螺釘內固定術，生物力學穩定性明顯大于單純椎板切除術，有效降低了椎體不穩及后凸畸形發生率，椎弓根螺釘生物力學強度優于側塊螺釘，疲勞試驗亦發現側塊螺釘松弛率較大［22-23］。因此椎弓根螺釘技術對于老年MCSM伴骨質疏松癥的患者優勢更明顯，但該術式操作要求高，風險大，術后仍存在頸椎曲度恢復不良及軸性癥狀。分析原因，一是頸后路肌肉韌帶損傷及術后瘢痕使軟組織生物力學失衡；二是傳統內固定忽視了頸椎的生理曲度。有學者提出在術中通過透視行頸椎曲度的矯正可有效防止頸椎生理曲度丟失，恢復椎間隙高度，改善軸性癥狀［24］。

2.2 椎管擴大椎板成形術

鑒于椎板切除術會破壞頸后部組織，術后并發后凸畸形，頸椎活動度降低等缺點，日本學者提出了椎管擴大椎板成形術［25］，分為單開門與雙開門，均通過后方對椎管進行減壓，使脊髓向背側移位從而解除壓迫。單開門椎管擴大椎板成形術現已廣泛應用于臨床，該術式可對MCSM進行有效的減壓，且有較好的臨床療效［26］。但傳統的單開門手術術后并發癥較多，甚至會導致頸椎后凸畸形，往往使脊髓再次受損。陸成武等［27］應用空心釘置入椎管重建術治療MCSM，明顯改善了患者的神經功能，臨床療效滿意；且操作安全，可提供即刻的力學支持，提高截骨處的愈合率。還有學者對傳統單開門手術加以創新，以C4/C5為分界雙側交替開門，有效降低了C5神經根麻痹發生率，且不需要內固定，可應用于老年骨質疏松患者［28］。針對混合型MCSM患者，有學者在椎管擴大椎板成形術的基礎上行椎間孔成形術，在不破壞頸椎穩定性的同時解除了患者的根性癥狀［29］。日本學者應用顯微內窺鏡技術對MCSM患者行后路椎管擴大椎板成形術，與傳統手術相比療效相同，但損傷更少，頸肩痛發生率更低，術后頸椎曲度優于傳統手術［30］。雖然椎管擴大椎板成形術被廣泛應用，但MCSM伴部分節段失穩并非其適應證，因此有學者提出椎管擴大椎板成形術聯合短節段側塊螺釘內固定治療MSCM伴部分節段不穩，療效滿意［31］。

臨床常用的改良方法主要為單開門椎管擴大椎板成形術結合釘棒或微型鈦板固定。微型鈦板能夠提供剛性支撐，可有效預防術后再關門，保留頸椎活動度，防止曲度丟失，可控制開門角度，預防C5神經根麻痹［32］。棘突椎板螺釘可有效提供脊柱的穩定性，但頸椎活動度減少，且對術者的操作經驗有嚴格要求，且有損傷脊髓或椎動脈的風險。

單開門手術適用于大多患者，耗時少、損傷小，術式簡單，但術后成形的椎管不符合頸椎的生物力學特性，術后易形成瘢痕及硬膜粘連。雙開門手術在達到椎管減壓效果的同時保留了頸椎后部的結構，符合頸椎的生物力學特性，相比單開門能更好地維持頸椎穩定性，且術后硬膜粘連及再關門發生率低。有學者報道雙開門手術治療老年患者可獲得滿意的療效［33］。但雙開門由于開門位置正中，且MCSM脊髓往往向后移位，故開門時易致硬膜破裂。有學者在傳統雙開門技術的基礎上加用梯形金屬板及螺釘固定減少了軸性癥狀的發生［34］；也有學者通過保留C2肌肉韌帶復合體，偏中央的開槽以及將C6或C7棘突作為連接雙側開門的橋梁，取得了良好的效果［35］。

椎管擴大椎板成形術是以“弓弦原理”作為基礎解除神經的壓迫，傳統理論常認為頸椎曲度變直或后凸為該術式的禁忌證，但有研究發現，頸椎曲度變直或輕度后凸患者同樣能獲得較好的療效［36］。

后路手術因操作相對簡單、安全，在臨床中應用廣泛。椎板切除術能直接擴大椎管，使脊髓漂移，間接前方減壓，而且能夠提供剛性固定，對于椎管狹窄嚴重的患者有著較好的臨床效果，但也因其脊髓漂移不可控，導致其存在較高的C5神經根麻痹發生率，對椎間孔進行預防性減壓可減少C5神經根麻痹的發生［37］。椎板成形術則可通過控制開門角度來降低C5神經根麻痹的發生率［32］，且操作簡單，學習較為容易，易于在基層開展。2種術式都因會破壞頸后部肌肉韌帶組織而導致軸性癥狀的發生，改良型單開門椎管擴大椎板成形術通過保留C2頭半棘肌以及C7棘突及后方肌群附著點可明顯降低軸性癥狀的發生率。有研究表明，在術中行曲度矯正恢復生理曲度可改善術后軸性癥狀［24］。

3 前后聯合入路手術

大部分MCSM患者單純采用前路或后路手術可獲得較好的療效，但少數患者術中減壓不徹底可存在殘余癥狀。前后聯合入路可對狹窄節段進行廣泛減壓，可彌補單純前路或后路的不足。2015年美國骨科醫師學會（AAOS）建議前后聯合入路手術的適應證為合并嚴重后凸畸形、合并嚴重骨質疏松癥或多節段受累影響穩定性的脊髓型頸椎病［38］。有學者認為一期前后聯合入路手術意義不大［39］，但聯合入路有其獨特的優點，與前路手術相比，其可解除后方壓迫，加強融合；與后路手術相比，其可改善后凸畸形，去除致壓物［40］。但由于其手術難度高、創傷大，同時存在前后路手術并發癥，因此臨床應嚴格篩選手術適應證。

4 結語和展望

目前對于≤2個節段的脊髓型頸椎病大多采用前路手術，對于≥3個節段的脊髓型頸椎病來說，何種入路、何種術式最優仍沒有最終定論。前方壓迫輕、骨化較少或伴有頸椎后凸畸形的患者，ACDF及ACDF聯合ACCF能夠在避免嚴重并發癥的同時獲得相對滿意的臨床療效，Zero-P及人工椎間盤的應用也能在一定程度上減少術后并發癥的發生。前方壓迫較重、椎管侵占率高的患者，后路手術仍是首選方案，單開門椎管擴大椎板成形術由于其易于掌握、損傷較小等優點獲得了廣大臨床醫師的推崇，且國內外學者對椎管成形術進行了各種改良，一定程度上減少了并發癥的發生。少數前后壓迫嚴重的特殊病患，一期或二期前后聯合入路手術能夠較徹底地減壓。合并OPLL的患者，ACAF因其獨特的優越性在臨床治療中有著良好的發展前景。需要明確的是，臨床治療中不能以偏概全，應從患者的具體情況出發，結合臨床表現及輔助檢查明確責任節段，避免盲目減壓，嚴格把握適應證進行術式選擇。

參 考 文 獻

［1］ 李濤，李志丹，肖啟賢，等.頸前路椎體次全切除鈦網植骨鎖定鋼板內固定術治療雙節段脊髓型頸椎病［J］.臨床骨科雜志，2015，18（1）：15-17，22.

［2］ Bohlman HH，Emery SE，Good fellow DB，et al.Robinson anterior cervical discectomy and arthrodesis for cervical radiculopathy. Long-term follow-up of one hundred and twenty-two patients［J］. J Bone Joint Surg Am，1993，75（9）：1298-1307.

［3］ 吳信波 ，范國鑫，虞舜志，等.顯微鏡輔助下頸前路椎間盤切除植骨融合術治療多節段脊髓型頸椎病［J］.脊柱外科雜志，2015，13（5）：267-271.

［4］ Robertson JT，Papadopoulos SM，Traynelis VC.Assessment of adjacent-segment disease in patients treated with cervical fusion or arthroplasty：a prospective 2-year study［J］. J Neurosurg Spine，2005，3（6）：417-423.

［5］ Ying J，Zhou X，Zhu M，et al. T he contribution of diffusion tensor imaging to quantitative assessment on multilevel cervical spondylotic myelopathy［J］. Eur Neurol，2016，75（1-2）：67-74.

［6］ Kato S，Fehlings M. Degenerative cervical myelopathy［J］.Curr Rev Musculoskelet Med，2016，9（3）：263-271.

［7］ 袁文 ，王新偉，陳德玉，等.保留椎體后壁的椎體次全切除擴大減壓術［J］.中華骨科雜志，2005（11）：667-670.

［8］ 張冬生 ，楊永宏，樓肅亮，等.多節段脊髓型頸椎病前后不同手術入路的比較分析［J］.中國骨與關節損傷雜志，2012，27（9）：780-782.

［9］ Lian XF，Xu JG，Zeng BF，et al. Noncontiguous anterior decompression and fusion for multilevel cervical spondylotic myelopathy：a prospective randomized control clinical study［J］. Eur Spine J，2010，19（5）：713-719.

［10］ 祁敏 ，王新偉，劉洋，等.三種頸前路減壓術式治療多節段脊髓型頸椎病的并發癥比較［J］.中國脊柱脊髓雜志，2012，22（11）：963-968.

［11］ Albanese V，Certo F，Visocchi M，et al. Multilevel anterior cervical diskectomy and fusion with Zero-profile devices：analysis of safety and feasibility，with focus on sagittal alignment and impact on clinical outcome：single-institution experience and review of literature［J］.World Neurosurg，2017，106：724-735.

［12］ Chen Y，Chen H，Wu X，et al. Comparative analysis of clinical outcomes between zero-profile implant and cages with plate fixation in treating multilevel cervical spondilotic myelopathy ：a three-year follow-up［J］. Clin Neurol Neurosurg，2016，144：72-76.

［13］ Shi S，Liu ZD，Li XF，et al. Comparison of plate-cage construct and stand-alone anchored spacer in the surgical treatment of three-level cervical spondylotic myelopathy：a preliminary clinical study［J］. Spine J，2015，15（9）：1973-1980.

［14］ 周 鋒，鐘傳禮，朱世卿.應用Zero-P行頸前路椎間融合術治療外傷性頸椎椎間盤突出并脊髓損傷［J］.脊柱外科雜志，2017，15（6）：344-347.

［15］ Hofstetter CP，Kesavabhotla K，Boockvar JA. Zeroprofile anchored spacer reduces rate of dysphagia dompared with ACDF with anterior plating［J］. J Spinal Disord Tech，2015，28（5）：E284-290.

［16］ Goffin J，Casey A，Kehr P，et al. Preliminary clinical experience with the Bryan cervical disc prosthesis［J］.Neurosurgery，2002，51（3）：840-847.

［17］ Mao N，Wu J，Zhang Y，et al. A comparison o f anterior cervical corpectomy and fusion combined with artificial disc replacement and cage fusion in patients with myelopathy［J］.Spine（Phila Pa 1976），2015，40（16）：1277-1283.