治理理論視域下醫(yī)患關(guān)系重構(gòu)思考

喬瑞紅

（河南醫(yī)學高等專科學校，河南 鄭州 451191）

醫(yī)患關(guān)系、醫(yī)患矛盾、醫(yī)患沖突一直是民眾關(guān)注的熱點，也是影響社會和諧穩(wěn)定的民生難題之一。每次醫(yī)療事件引起的輿論嘩然，從醫(yī)患關(guān)系的角度看其背后折射的是醫(yī)患信任危機。化解醫(yī)患信任危機是緩和醫(yī)患關(guān)系、構(gòu)建良好醫(yī)患互動的關(guān)鍵。為此，本文從社會治理理論的視域進行了嘗試性探討。

一、治理理論的醫(yī)患場景應(yīng)用

社會治理理論屬于社會公共管理理論的一種，它最初產(chǎn)生于探索解決國際矛盾、協(xié)調(diào)國家之間關(guān)系的過程中，認為“治理是各種公共的或私人的個人和機構(gòu)管理其共同事務(wù)的諸多方式的總和。它是使相互沖突的或不同的利益得以調(diào)和并且采取聯(lián)合行動的持續(xù)的過程。這既包括有權(quán)迫使人們服從的正式制度和規(guī)則，也包括各種人們同意或以為符合其利益的非正式的制度安排。”[1]簡言之，由于國家主權(quán)的至高性及國家主體之間的平等性，使國家間事務(wù)的處理不能以強制的權(quán)威去強硬解決。所以，治理理論的核心要義在于平等、協(xié)商和共同參與。隨著治理理論的實踐與發(fā)展，越來越多的、復雜的社會問題嘗試用治理理論去解決。治理理論強調(diào)“政治國家與公民社會的合作、政府與非政府的合作、公共機構(gòu)與私人機構(gòu)的合作、強制與自愿的合作。”[2]它其實是在平等協(xié)商的基礎(chǔ)上提出了一種多主體化、去中心化的新模式。黨的十八屆三中全會指出全面深化改革的總目標是完善和發(fā)展中國特色社會主義制度，推進國家治理體系和治理能力現(xiàn)代化，意味著我國國家治理模式在社會治理理論的基礎(chǔ)上開始進行了新的探索。在當前醫(yī)患互動過程中，“患方”的參與程度較低，而低參與度使“患方”對醫(yī)療過程產(chǎn)生了很多“想像空間”，也成為滋生信任危機的溫床。因此，社會治理理論在醫(yī)患關(guān)系場景中的應(yīng)用主要體現(xiàn)在“患方”如何能夠在治療過程中實現(xiàn)平等的、主動的、充分的參與。從治理理論的視域，法治是國家治理的基本方式、是國家治理現(xiàn)代化的重要標志，是國家治理現(xiàn)代化的必由之路。[3]在法治社會的大背景下重構(gòu)醫(yī)患關(guān)系，需要對醫(yī)患關(guān)系進行科學的界定，才能解決患者較少參與的問題。

二、醫(yī)患關(guān)系從倫理到法律的嬗變

當醫(yī)患關(guān)系通過媒體被大眾持續(xù)關(guān)注，一直有聲音在呼吁醫(yī)患雙方應(yīng)該是共同對抗疾病的“戰(zhàn)友”，不應(yīng)該是戰(zhàn)場上的“敵人”。甚至有學者提出了構(gòu)建醫(yī)患命運共同體的倡議與號召，這固然擲地有聲地反映了大家改善醫(yī)患關(guān)系的迫切愿望。但是構(gòu)建醫(yī)患命運共同體的前提是需要直面“醫(yī)方”與“患方”之間存在的利益沖突及其根源，要對醫(yī)患關(guān)系進行客觀、理性的定位，而不能僅僅停留于感性的美好愿景。所以，醫(yī)患關(guān)系的界定在這里特指醫(yī)患雙方應(yīng)該定位為一種何種性質(zhì)的關(guān)系更為科學、理性。或者說，如何界定醫(yī)患關(guān)系有利于解決醫(yī)患矛盾、化解醫(yī)患糾紛，實現(xiàn)醫(yī)患命運共同體的建構(gòu)。

1.醫(yī)患關(guān)系的倫理定位。在中國傳統(tǒng)倫理文化中，醫(yī)護工作者被賦予了神圣且崇高的身份，比如“不為良相，便為良醫(yī)”的古訓、懸壺濟世、醫(yī)者仁心。唐朝著名醫(yī)學家孫思邈就認為“醫(yī)生不得恃己之長，專心經(jīng)略財物”[4]，而應(yīng)該懷有仁愛、重義、輕利之心。因此，從社會倫理的角度，醫(yī)患關(guān)系被視為一種信托關(guān)系。信即“信任”、托為“托付”，是一種基于信任而將“身家性命”相托付的關(guān)系。在這種關(guān)系中，由于患者醫(yī)學知識和能力相對缺乏，他們是出于信任而把自己的生命和健康交付給了醫(yī)務(wù)人員和醫(yī)療機構(gòu)；同時，醫(yī)務(wù)人員接受并努力完成患者的依托，以維護患者的健康。[5]于是，這就賦予了醫(yī)護工作人員非常高的職業(yè)道德要求。當我們用“白衣天使”、“救死扶傷”等詞匯去贊揚醫(yī)護工作人員的職業(yè)精神時，我們在內(nèi)心也將醫(yī)護工作定義為一個默默奉獻而不計較回報的職業(yè)，賦予了醫(yī)護工作人員技術(shù)精湛、醫(yī)德高尚、和藹可親且無所不能的“神性”。醫(yī)護工作人員的倫理道德要求，固然有其存在的特定價值，我們暫且不論。但在醫(yī)患互動中，這種倫理意義上的信托關(guān)系顯然使醫(yī)護工作人員單方面背負了過于沉重且不明晰的責任。這種傳統(tǒng)的醫(yī)患關(guān)系是單向的人際關(guān)系，即醫(yī)患之間是以絕對“負責——信任”為紐帶的人際關(guān)系。但是，醫(yī)學科學的有限性顯然使“生死相托”不堪重負，而作為“患方”也難免對“醫(yī)方”失望。

2.醫(yī)患關(guān)系的法律定位。隨著醫(yī)療活動復雜化，醫(yī)患關(guān)系法律化已經(jīng)成為不可避免的趨勢。醫(yī)患關(guān)系法律化一方面使復雜的醫(yī)療行為規(guī)范化、制度化，可以有效減少醫(yī)療事故的發(fā)生機率，另一方面使醫(yī)患關(guān)系演變?yōu)殡p向互動關(guān)系，醫(yī)患雙方互負責任義務(wù)。這樣，在醫(yī)患關(guān)系中既減輕了“醫(yī)方”的道義責任，也保障了“患方”的基本權(quán)利。因此，明晰雙方的權(quán)利、責任、義務(wù)關(guān)系，是改善醫(yī)患關(guān)系、處理醫(yī)患糾紛、化解醫(yī)患矛盾的基礎(chǔ)。從民法意義判斷，“患方”選擇特定的醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)為“要約”，醫(yī)療機構(gòu)接受了“患方”的就醫(yī)要求為“承諾”，這就構(gòu)成了基本的民事合同法律關(guān)系，即契約關(guān)系。但是，由于醫(yī)療行業(yè)具有特殊性，所以學者對醫(yī)患之間契約關(guān)系的認識存在不同觀點。比如有學者認為醫(yī)患關(guān)系是不完全契約關(guān)系，即由于醫(yī)療活動存在不確定性，所以雙方不可能在事前將所有的或然情況考慮在內(nèi)，故這種契約是不完備的、是存在“漏洞”的，故需要聲譽機制進行彌補。[6]也有學者認為，基于醫(yī)患關(guān)系自身的特殊性，醫(yī)患關(guān)系不僅適用合同法律關(guān)系、還應(yīng)該適用信托法律關(guān)系，因為一般契約關(guān)系的“誠信”是最低限度的誠信，它不足以維護良好的醫(yī)護關(guān)系。如果將醫(yī)患關(guān)系界定為信托關(guān)系，就將從法律層面提出對“醫(yī)方”超出一般合同關(guān)系的更嚴格的“誠信”要求。[7]

無論將醫(yī)患法律關(guān)系界定為不完全契約關(guān)系還是界定為信托法律關(guān)系，都是從不同的角度探討醫(yī)患法律關(guān)系的特殊性。這些觀點存在兩個共同的特征，一是道德要求法律化傾向，即將對“醫(yī)方”特殊的道德要求轉(zhuǎn)化為法律的內(nèi)容；二是法律關(guān)系復雜化傾向，即在醫(yī)患合同法律關(guān)系之上附加了一些特定的責任和義務(wù)，使醫(yī)患雙方的法律權(quán)利義務(wù)責任在具體的實踐層面變得更加復雜、更加難以厘定。單從實踐操作層面，醫(yī)患法律關(guān)系界定越簡單明了越容易權(quán)責分明。其實，拋開所有的特殊性，就醫(yī)看病就是平等民事主體之間訂立的以醫(yī)療消費為目的民事合同，醫(yī)患關(guān)系是服務(wù)者與被服務(wù)者的關(guān)系。因此，《合同法》適用于醫(yī)患關(guān)系。基于醫(yī)患雙方的關(guān)系中“患方”所處的弱勢地位，可以適用《消費者權(quán)益保護法》來保護“患方”的權(quán)益，比如人身財產(chǎn)安全權(quán)、知情同意權(quán)、自主決定權(quán)、人格尊嚴權(quán)、獲得賠償權(quán)等。當然，基于醫(yī)療行為的特殊性，可以按照特殊優(yōu)于一般的原則，根據(jù)《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》、《醫(yī)療事故處理條例》等相關(guān)醫(yī)療法律法規(guī)的規(guī)定科學界定上述權(quán)利的具體內(nèi)涵。如若構(gòu)成侵權(quán)則可適用《侵權(quán)責任法》相關(guān)規(guī)定，但《合同法》、《消費者權(quán)益保護法》可以作為界定醫(yī)患糾紛法律關(guān)系的“兜底條款”，以此彌補現(xiàn)有專業(yè)法律法規(guī)的不足，使醫(yī)患雙方權(quán)利義務(wù)明晰化。由于醫(yī)療需要付費，醫(yī)患雙方的利益沖突難以避免，醫(yī)患信任危機從根本上仍是醫(yī)患雙方利益沖突的表現(xiàn)。所以，醫(yī)患關(guān)系的確需要尋求一種合作與共贏的通道，但需要正視醫(yī)患雙方的利益對立，不能回避醫(yī)療活動的利益屬性。在醫(yī)患雙方權(quán)益邊界明晰的前提下，才可以建立治理框架下的醫(yī)患互動模式。

三、專業(yè)壁壘“立”與“破”的瓶頸

以社會治理的理念重構(gòu)醫(yī)患關(guān)系，不僅需要通過法治化使醫(yī)患雙方的法律權(quán)利義務(wù)明晰，還面臨如何打破醫(yī)學專業(yè)壁壘的問題。治理框架下的醫(yī)患互動模式的核心在于通過保障患者的平等參與權(quán)以消除雙方的隔閡以及“患方”對“醫(yī)方”的猜忌。醫(yī)學是一門專業(yè)性非常強的學科，專業(yè)壁壘客觀存在，醫(yī)方的絕對性權(quán)威也是來自于醫(yī)學特殊的專業(yè)性。醫(yī)患關(guān)系溝通中最常的思維模式是：

醫(yī)方：因為你不懂，所以聽我的。

患方：因為我不懂，你懂，你讓我聽你的，我聽了，你得負責。

在這種思維模式下，醫(yī)患關(guān)系取決于治療效果。治療效果好，醫(yī)患關(guān)系好，甚至“患方”還會通過送錦旗或表揚信等形式進行表達感激。但是，如果治療效果不盡如人意，就有可能產(chǎn)生醫(yī)患糾紛。而且，專業(yè)壁壘的存在使醫(yī)患雙方對治療效果的判斷標準也存在差異，這就更進一步增加了醫(yī)患糾紛的可能性。如果能夠打破專業(yè)壁壘，使“患方”科學認識治療過程和科學評價治療效果，應(yīng)該能夠在一定程度上減少“醫(yī)患糾紛”。

醫(yī)學專業(yè)壁壘的形成固然是學科專業(yè)性所致，但也與“醫(yī)方”的主觀態(tài)度有很大關(guān)系。醫(yī)院的逐利沖動使專業(yè)壁壘的負面作用被放大，成為許多利益驅(qū)使下不合理診療行為的擋箭牌，嚴重影響患者正常維權(quán)。[8]醫(yī)米調(diào)研顯示：77%的受訪執(zhí)業(yè)醫(yī)師認為全面公開病歷會對自己的工作產(chǎn)生影響，63%的受訪執(zhí)業(yè)醫(yī)師表示如果全面公開病歷將會在病歷中回避“敏感”內(nèi)容。全面、客觀地公開病歷是打破醫(yī)患之間的專業(yè)壁壘的第一步，也是醫(yī)患關(guān)系法治化的基礎(chǔ)。“醫(yī)方”對全面公開病歷的態(tài)度反映出醫(yī)護工作人員將專業(yè)壁壘作為醫(yī)患互動中保護自身利益的一道防線。因此，打破專業(yè)壁壘首先需要“醫(yī)方”具有積極的心態(tài)和行動。其次，專業(yè)壁壘所具有的“專業(yè)性”是否具有打破的可能性。醫(yī)學科學的高度專業(yè)性決定了患者即使“久病成醫(yī)”也不可能達到醫(yī)護工作人員的專業(yè)水平。但是，打破專業(yè)壁壘并不意味著“患方”也需要做到高度專業(yè)。如果將專業(yè)知識轉(zhuǎn)化為通識知識并融入到醫(yī)患溝通的過程中，是有可能在一定程度上破除專業(yè)壁壘的限制。隨著我國基礎(chǔ)教育程度的提高，普通民眾不僅對醫(yī)學知識的接受能力越來越強，而且對接受醫(yī)學知識的意愿也會越來越強。只要保障“患方”的充分參與，醫(yī)療過程足夠公開透明，即使出現(xiàn)醫(yī)患雙方對專業(yè)問題的認識分歧，也可以通過第三方權(quán)威機構(gòu)的介入進行客觀的評價和處理。

在治理理論視域下重構(gòu)醫(yī)患關(guān)系就是保障“患方”的參與權(quán)，而“患方”參與權(quán)的實現(xiàn)必然使其知情權(quán)、選擇權(quán)得到全面的完善與擴張，這將意味著“醫(yī)方”要放棄一些即得利益甚至增加醫(yī)院運行的成本。比如“患方”參與治療方案的選擇，不僅對不同治療方案可能產(chǎn)生的治療效果進行比較、還可以充分比較不同治療方案產(chǎn)生的價格差別，那么一些“性價比”差的治療方案就有可能被否定，從而影響“醫(yī)方”的經(jīng)濟收入。而醫(yī)學知識通識化也必然由醫(yī)方承擔更多的宣傳義務(wù)，這也會增加醫(yī)院的運行成本。因此，治理理論視域下的醫(yī)患關(guān)系建構(gòu)最終是醫(yī)患雙方經(jīng)濟利益的一次博弈，最終通過法治的理性得以實現(xiàn)，對這一模式的取舍取決于我們對經(jīng)濟效益和社會效益的衡量。盡管舉步維艱，但仍是社會發(fā)展的總體趨勢，具有實踐的價值。