江醫家陳自明崩漏證治思想探析

★ 羅僑 李叢 馮倩倩（江西中醫藥大學 南昌 330004）

陳自明，字良甫，南宋臨川（ 今江西撫州） 人，約生活于公元1190年—1270年。他出生于世醫之家，曾任建康府明道書院的醫諭（教授），是我國宋代著名的婦產科專家。陳氏自幼聰慧，懷有濟世活人志向，博覽歷代醫家著述，遍行東南各地，汲取諸家之長，并繼承家傳良方，因而醫術高明。他尤精于婦、外兩科，撰有《婦人大全良方》和《外科精義》二書，在中醫婦科和外科的發展史上占有重要的地位。其中《婦人大全良方》對婦科急癥崩漏辨治具有獨特經驗，對現代臨床有一定的參考價值，特述于下。

1 崩漏的病因病機

崩漏是指經血非時暴下不止或淋漓不盡，暴下如注謂之“崩”，淋漓不盡謂之“漏”，是月經周期、經期、經量發生嚴重失常的病證。《素問·上古天真論》曰：“女子七歲腎氣盛，齒更發長，二七而天癸至，任脈通，太沖脈盛，月事以時下”［1］405。《說文解字》：“沖，要道也”［2］。《集韻》：“沖，要也”［3］。即言沖脈為十二經氣血通行之要沖，為“十二經之海”，能調節十二經脈之氣血，與五臟關系密切，對月經的行止起重要作用。任脈為“陰脈之海”，《難經》楊玄操注：“任者，妊也”［4］。指出此脈與妊養胎兒有關。陳氏《婦人大全良方》認為：沖任之脈為經脈之海，血氣之行外循經絡內榮臟腑。若無傷損，則陰陽和平而氣血調適，經下依時。若勞傷沖任，沖任二脈虧損，氣虛不能制約其經脈，就會出現經亂無期，出血量多，勢急如崩或量少淋漓累月不盡，或停經數月后又暴下不止的癥狀。“崩”為忽然暴下，稱之“崩暴下血”，病勢急重；“漏”為淋漓不盡，病勢較緩，謂之“崩中漏下”。崩與漏的關鍵病機同為沖任氣虛，不能制約其經血，但亦有不同之處，“崩”病勢危急，常為外感風邪或內傷發熱傷及沖任所致。《婦人大全良方·崩暴下血》曰：“然風為動物，沖任經虛，被風所傷，致令崩中暴下”［5］23。亦載：“若經候過多，遂至崩漏……此由陰陽相搏，為熱所乘，攻傷沖任”［5］22。“漏”病勢遲緩，多為虛寒相搏，沖任不固所致。《婦人大全良方·崩中漏下》：“臟則為寒，芤則為虛。虛寒相搏，其脈為牢，婦人即半產漏下”［5］26。

2 崩漏的辨證論治

崩漏是婦科臨床常見病，多發病，也是疑難危重癥。徐春甫《婦科心鏡》云：“婦人崩漏最為大病”［6］。該病病因多端，病機復雜，歷代醫家不乏對其細究。陳氏汲諸家之長，承家傳良方，對崩漏有著自己獨特的認識。其臨床辨證可歸納為風傷沖任型、陰虛陽搏型、虛寒相搏型等，相應處以不同治療方法。

2.1 祛風止血以止崩風為陽邪，百病之長，其性主動，善行數變，易兼他邪乘虛而入。手太陽小腸經和手少陰心經相為表里，此二經在婦人平素時期，氣血循經下行調節月水，在婦人有胎之時，氣血循經上行分泌乳汁。《良方》有云：“夫婦人月水不調者，由勞傷氣血致體虛，風冷之氣乘也”［5］14。風冷之氣客乘于胞內，傷于沖任之脈，損手太陽、少陰之經致沖任虛損，沖任氣虛不能固其經血而致崩中漏下。此外，《傷寒脈歌》有載：“脈浮而大，風傷榮。榮，血也”［5］23。陳氏參悟古人見識，認為“風為動物，沖任經虛，被風所傷，致令崩中暴下”［5］23。風性主動，血隨風動，且沖任經虛，不能固攝，血不得藏，流不歸經而致出血，陳氏組方五靈脂散、荊芥散、獨圣散祛風治婦人血山崩不止。雖然五靈脂散、荊芥散及獨圣散皆以五靈脂、荊芥、防風單藥成方，但是，陳氏譴方有道，五靈脂、荊芥、防風性偏溫，皆是風藥。風藥是李東垣繼承其師張元素關于藥物氣味的理論發展而來的，具有升發、疏散特性的一類藥物［7］。《素問·調經論》曰：“人之所有者，血與氣耳”［1］651。陳氏藥用五靈脂、荊芥、防風不僅可以宣暢氣機，而且可以祛除風冷之氣。氣機通暢，統攝血液運行有序，風冷之氣祛除，胞宮可以恢復正常生理功能，血亦可自榮，則沖脈、任脈氣盛，太陽、少陽所生之血宣流依時而下。

2.2 滋陰涼血以止崩早在《素問·陰陽別論》中有載：“陰虛陽搏謂之崩”［1］472。陰虛，陰血不足；陽者，火也，陽火偏旺；搏者，動也。崩漏為血病，營血有熱，營熱如沸，血熱則溢。唐代王冰《黃帝內經·素問》釋：“陰脈不足，陽脈盛搏，則內崩而流下。”陳氏《婦人大全良方》有載：“若經候過多，遂至崩漏，色明如水下，得溫則煩，甚者至于昏悶……此由陰陽搏，為熱所乘，攻傷沖任”［5］22。陰虛則內熱，血得熱則流散，譬如天暑地熱，則經水沸溢，陽傷于陰，令人下血而成血崩，甚者使人昏悶。陳氏認為“陽傷于陰，令人下血，當補其陰”［5］22。故當滋陰涼血，以代表方小薊湯為例，方中小薊為君，臣以生地，輔用白術以滋陰涼血止崩。小薊性涼，入肝經血分，涼血止血，兼可清熱，配以生地，清熱養陰，兼以涼血，兩藥相伍，清熱涼血力增，且可涼血止血，止血不留瘀。輔以甘溫的白術，使小薊及生地不至寒涼太過，傷及脾胃，并且，白術有補氣健脾之功，可以升發脾胃之氣生血補其陰。

2.3 溫腎祛寒以止漏陳氏認為“淋漓而不斷，謂之漏下也”［5］26。漏下之病，病程纏綿難愈。女子以血為本，臟腑以血為用，長期慢性失血以致精血不足，臟腑虛損，不能抵御外邪，寒邪乘虛客入胞宮。從而影響胞宮行月經、泌帶液、主胎孕、司分娩、排惡露的生理功能。《素問·五藏別論》云女子胞“皆藏于陰而象于地，故藏而不瀉”［1］492。寒邪客乘胞宮以致胞宮不藏反瀉，這是導致漏下的主要原因。故陳氏說“臟則為寒，芤則為虛，虛寒相搏，其脈為牢，婦人即半產而漏下”［5］26。此外，《素問·奇病論》說“胞絡者，系于腎”［1］637。且寒邪易傷陽氣，胞宮寒冷可耗傷腎之陽氣。故陳氏以溫腎祛寒之法以止漏下，方以鹿茸圓。鹿茸圓方中以鹿茸為君大補腎陽、固沖任，赤石脂、禹余糧、柏葉收斂止血為輔，配以熟地、當歸補血，艾葉、附子、續斷溫經暖宮共奏溫腎祛寒，固沖止漏之功。此外，陳氏亦常用龜板、鱉甲、牡蠣、熟地、當歸等血肉有情之品，峻培本源，溫腎暖宮。

3 治療特色

3.1 急則治標，善用止血藥崩漏屬于出血性疾病。《備急千金要方》指出，如果崩漏“去血多未止”，則可引起“心中懸虛，心悶眩冒，頭重目暗，耳聾滿塞，舉頭便悶欲倒”等癥［8］。“崩”為忽然暴下，病勢急重，陳氏認為崩癥應緊急治療，控制出血。同為旴江醫家的萬全《萬氏婦人科·崩》亦指出：“凡婦人女子，初得崩中暴下之病者，宜用止血之劑，乃急則治其標也”［9］。縱觀《良方》中陳氏止血用藥多為小薊、茜根、蒲黃等涼血止血藥或赤石脂、禹余糧、棕櫚炭等收斂止血藥。然而，陳氏非常善于用止血藥治療暴崩下血，常用單味止血藥就能控制病情。如神應散中單用桂心，不拘多少，甘鍋內煅，微存性，為末，每服一二錢，米飲調下治療婦人血崩不止；又一方以黃芩，不以多少，為細末，每服一錢，霹靂酒調下治崩中下血；又如用新縮砂仁，不以多少，于新瓦上炒香，為細末，米飲酒調下治血崩。

3.2 治療重補脾胃、調肝腎補脾胃、調肝腎是陳氏治療崩漏的又一大特色。脾胃為后天之本，氣血生化之源，崩漏為出血性疾病，故當補脾胃以益氣血。且氣血為人身之陰陽，陽主升，陰主降，陽根陰，陰根陽，一升一降，循經而行，無崩漏也。陳氏認為崩漏的主要病機為沖任虛損，沖脈為血海，肝藏血，沖脈隸屬于肝，任脈主胞胎，屬于腎。陳氏藥用當歸、白芍、香附、龜甲、龍骨、牡蠣等以補脾胃、調肝腎，脾氣健則沖任二脈充盈有度，肝氣條暢則沖任血海溢止有時，腎氣盛則任脈通，沖脈盛。陳氏通過補脾胃、調肝腎以達到調理沖任的目的，使經行依時有度。

4 結語

崩漏作為婦科危重癥候，歷來受到重視。陳氏《良方》分“崩暴下血不止方論”和“崩中漏下生死脈方論”兩篇加以細致闡述，提出崩暴下血和崩中漏下主要病機是沖任虛損，但在病因上稍有不同，崩暴下血有風傷沖任和陰虛陽搏，熱傷沖任，崩中漏下主要為虛寒相搏，并且在治療上以祛風止血和滋陰涼血止崩、溫腎祛寒止漏分別對待。用藥上也有自己的特色，善用止血藥急則治標，重視補脾胃、調肝腎以固沖任，這些治療思想對后世醫家具有一定的影響，是旴江醫學婦科崩漏治療思想的重要組成部分。

比陳氏晚近300年的另一旴江代表醫家龔廷賢，在婦科學術上也造詣頗深，其崩漏的診療思想相較陳自明各有千秋。在病機上，龔氏主要責之于脾胃，強調脾胃為氣血生化之源，脾胃虛損而致沖任失調；在治療上，龔氏擅化裁四物，重補血理氣［10］。并強調“升陽”法在治療崩漏中的作用，龔氏在治療崩漏上還有聯合酒方，配以灸法及熏法，這些治療思想上的異同體現出旴江醫學隨著歷史的更迭在不斷的向前發展。江西旴江醫學自秦漢發端以來，歷代多有發展，尤其是宋代以后，因本區域社會文化的崛起而得到迅速壯大，明清兩代達到鼎盛［11］。旴江醫學學術思想博大精深，值得我們后世努力發掘，這有利于傳承和弘揚江西地方醫學特色，升華和拓展江西地方醫學的優勢。