馮毅治療胃食管反流性咳嗽經驗分析

★ 楊來 馮毅（.湖北中醫藥大學 武漢 430065；.湖北省中醫院呼吸科 武漢 430060）

胃食管反流性咳嗽（GERC）是因胃酸和其他胃內容物反流進入食管，導致以咳嗽為突出表現的臨床綜合征，屬于胃食管反流病的一種特殊類型。GERC是成年人慢性咳嗽常見的原因之一，約占慢性咳嗽病因的5%～41%［1］。與典型胃食管反流病相比， 胃食管反流性咳嗽在發病機制方面有其特點，主要是反流物直接刺激和食管-支氣管間接反射兩大方面機制，此外咳嗽感受器敏感性增高、產酸菌、非胃型H+/K+-ATP酶、精神心理等均為重要機制，胃食管反流性咳嗽可能是多因素綜合作用的結果［2］。西醫學對該病的內科治療主要為抑酸、促動力藥物，但只一時取效，易于反復，多數患者被要求維持治療，而外科手術治療的并發癥也較多，所以西醫治療的近期和遠期療效都不確切［3］。

馮毅主任醫師隸屬湖北省中醫院呼吸科，從事臨床、教學工作20年，擅長用中醫診治各種急慢性咳嗽、急慢性咽炎、慢阻肺、支氣管哮喘等肺系疾病，尤其運用中醫藥治療反流性咳嗽取得良好的療效。現將其經驗總結于下。

1 病因病機

反流性咳嗽臨床表現為咳嗽，咳白黏痰或陣發性嗆咳，飽食后癥狀加重，可伴惡心、噯腐吞酸、嘈雜或灼痛、脘腹脹滿等癥。

馮師認為反流性咳嗽屬于中醫學內傷咳嗽范疇，正如《黃帝內經》提出的“五臟六腑皆令人咳，非獨肺也”。《醫學三字經》曰：“《內經》雖分五臟諸咳，而所尤重者，在‘聚于胃，關于肺’六字。”又云：“氣上嗆，咳嗽生，肺最重，胃非輕。”馮師認為反流性咳嗽與肺胃相關，皆因外感、情志、傷食勞倦內傷及痰飲、瘀血、食積等病理產物影響中焦氣機，致使脾胃運化失司，聚濕生痰，痰阻氣逆，上干于肺，肺失宣降，上逆作咳。總而言之，該病病機總為胃失和降，肺氣上逆作咳。

2 中醫治療

2.1 以調理脾胃為本，止咳為標葉天士在《臨證指南醫案》中曰：“從來久病，后天脾胃為要，咳嗽久，非客癥，治脾胃者，土旺以生金，不必究其嗽。”其認為久咳應以治脾胃為本，脾胃調則咳嗽自止。在《葉天士醫案》中又曰：“脾宜升則健，胃宜降則和，太陰濕土，得陽始運，陽明燥土，得陰始安。”朱丹溪曰:“當升者不得升，當降者不得降，當變化者不得變化，此為傳化失常，六郁之病見矣。”所以馮師認為調理脾胃應以調節脾胃的升降功能為中心，勿使中焦壅塞。脾胃居中焦，為氣機升降之樞紐，脾胃氣機得調，肺氣亦順。

2.2 兼顧痰濕中焦氣機失調，脾胃運化失常，則痰濕內生，痰濕生則反困脾胃，阻遏氣機，形成惡性循環，故在調節脾胃升降的同時注意痰濕的治療。總體以平調肺胃、祛濕降逆為法。馮師以左金丸加減化裁：黃連6g，吳茱萸3g，香附10g，砂仁10g，白術15g，茯苓15g，地龍15g，白僵蠶15g，紫蘇10g，紫菀10g，款冬花10g，炙甘草10g。《素問·至真要大論》曰：“諸逆沖上，皆屬于火……諸嘔吐酸，皆屬于熱。”用黃連清泄火熱，火熱降則其氣自和；反佐辛熱之吳茱萸，下氣降逆，溫胃暖肝，使瀉火而無涼遏之弊，兼以和胃降逆；香附、砂仁調理中焦氣機；白術、茯苓健脾祛濕；紫蘇降氣化痰；地龍，白僵蠶祛風通絡；紫菀、款冬花潤肺止咳；炙甘草調和諸藥。

2.3 藥物加減其中痰濕重者酌加佩蘭、白豆蔻、扁豆、厚樸行氣化濕；郁而化熱者去紫菀、款冬花加用黃芩、金銀花、白前、前胡清熱化痰；返酸甚者加烏賊骨、瓦楞子制酸止痛，旋覆花降氣止嘔；反流性咳嗽多有咽部癥狀，可酌情加用玄參、桔梗、射干利咽化痰。柯琴曾云：“若脾胃一有不和，則氣便著滯，或痞悶噦嘔，或生痰留飲，因而不思飲食，肌肉消瘦，諸證蜂起而形消氣息矣，四君子氣分之總方也。”若患者脾胃虛弱，擬四君子湯之意，加用黨參培中土；兼有喘者，加麻黃、蘇子宣降相配，止咳平喘；胃納差者，去砂仁，加雞內金、萊菔子運脾消食，利氣化痰。

3 典型醫案

汪某某，女，69歲，2017年3月15日初診。訴反復咳嗽3年，干咳，飽食后多發，咽癢，咽部異物感，無惡寒發熱，無流涕。曾行胸部CT無異常。患者平素胃納一般，時有反酸、噯氣，無燒灼感，舌淡、苔白稍厚，脈弦數。

辨證為胃失和降，肺氣上逆。擬左金丸加減：黃連6g，吳茱萸3g，香附10g，砂仁10g，白術15g，茯苓15g，地龍15g，白僵蠶15g，金銀花15g，射干15g，玄參10g，紫蘇10g，紫菀10g，款冬花10g，炙甘草10g。7劑。水煎服，早晚各1次。

3月22日復診：患者咳嗽、咽癢緩解，偶咳，反酸明顯好轉，口干。行胃鏡檢查示：反流性食管炎。上方去砂仁，加麥冬15g、天花粉15g。14劑。水煎服，早晚各1次。3周后隨診，患者基本不咳，無反酸，胃納好轉。

按：此患者病程長，就診時無惡寒發熱及脈浮等表證表現，當屬內傷咳嗽。后胃鏡提示反流性食管炎，西醫診斷擬為胃食管反流性咳嗽。患者平素納食一般，時感反酸，其脾胃先傷，脾胃運化失常，胃失和降，上犯于肺，肺失肅降，發為咳嗽。以黃連、吳茱萸瀉火暖肝，和胃降逆；香附、砂仁調理中焦氣機；白術、茯苓健脾祛濕；金銀花清泄肺熱；紫蘇降氣化痰；地龍，白僵蠶祛風通絡；紫菀、款冬花潤肺止咳；射干、玄參利咽化痰；炙甘草調和諸藥。二診患者有稍有津傷，去溫燥之砂仁，加麥冬、天花粉養胃生津。