皮膚轉(zhuǎn)移癌伴發(fā)帶狀皰疹1例報告并文獻(xiàn)復(fù)習(xí)

李 曉，邱 香，馬振卉，田亞萍

(1.吉林大學(xué)第一醫(yī)院皮膚性病科，吉林 長春 130021；2.吉林大學(xué)第一醫(yī)院放射線科，吉林 長春 130021)

皮膚轉(zhuǎn)移癌是惡性腫瘤通過血行或淋巴道轉(zhuǎn)移、組織間隙直接擴(kuò)散或外科手術(shù)種植而繼發(fā)于皮膚的病變[1]。皮膚并不是腫瘤的主要轉(zhuǎn)移部位，通常情況下，當(dāng)發(fā)生皮膚轉(zhuǎn)移時，其他器官也受到了影響，是預(yù)后不良的表現(xiàn)[2]。皮膚轉(zhuǎn)移癌臨床少見，內(nèi)臟腫瘤患者皮膚轉(zhuǎn)移癌發(fā)生率為0.7%～9.0%[3]，一般發(fā)生在原發(fā)腫瘤診斷后3～5年內(nèi)，多發(fā)年齡為50～70歲[3-4]，盡管發(fā)生率低，但是皮膚轉(zhuǎn)移癌的診斷十分重要，因為皮膚轉(zhuǎn)移癌有時是潛在內(nèi)臟腫瘤的首發(fā)表現(xiàn)或者是腫瘤復(fù)發(fā)的第一征象[5]。現(xiàn)總結(jié)本院收治的1例皮膚轉(zhuǎn)移癌伴發(fā)帶狀皰疹患者的臨床資料，其皮膚轉(zhuǎn)移發(fā)生的時間遠(yuǎn)遠(yuǎn)晚于文獻(xiàn)報道，結(jié)合文獻(xiàn)復(fù)習(xí)報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 患者，女性，71歲。因右胸壁皮疹4個月，加重并累及右背部20 d于2017年8月來本科就診。4個月前，無明顯誘因發(fā)現(xiàn)右胸壁出現(xiàn)紅斑、水皰伴輕微疼痛，于當(dāng)?shù)刂嗅t(yī)院診斷為“帶狀皰疹”，給予口服中藥及外用膏藥(具體不詳)疼痛好轉(zhuǎn)，局部仍有紅斑、丘疹和結(jié)節(jié)。20 d前皮損出現(xiàn)破潰、糜爛、有滲液，疼痛明顯，皮損逐漸擴(kuò)大加深，融合成片，漸波及右腋下及背部。病程中患者出現(xiàn)活動后胸悶、氣短，無發(fā)熱、咳嗽、咳痰、惡心和嘔吐等癥狀，飲食、睡眠尚可，二便正常，體質(zhì)量無明顯變化。否認(rèn)藥物過敏史。既往史:11年前于外院行右乳單純切除術(shù)+右腋窩淋巴結(jié)切除術(shù)，術(shù)后病理診斷為乳腺髓樣癌。隨后于外院行5次化療，復(fù)查情況不詳。

1.2 皮膚科檢查 右側(cè)胸壁、腋下、背部可見大片浸潤性紅斑，紅斑表面形成30 cm×20 cm大小暗紅色不規(guī)則潰瘍，上覆黑痂，易剝離并出血，基底不平，邊緣隆起、質(zhì)硬，可見散在露珠至鴿蛋大小的丘疹、水皰及紅色結(jié)節(jié)，輕微觸痛，觸之有浸潤感。右側(cè)乳房缺如，右前胸壁可見1個長約30 cm 的陳舊手術(shù)瘢痕。

1.3 實(shí)驗室檢查 血常規(guī)：白細(xì)胞11.09×109L-1，中性粒細(xì)胞百分比76%。肝功能：門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶38.4 U·L-1， 膽堿脂酶4 214 U·L-1，總蛋白 58.4 g·L-1，白蛋白29.8 g·L-1，白球比 1.04，前白蛋白 0.10 g·L-1。肺CT顯示：右側(cè)胸腔積液，胸骨及右側(cè)部分肋骨有改變，考慮轉(zhuǎn)移所致；右側(cè)乳腺占位性病變，雙側(cè)腋窩多發(fā)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，右側(cè)胸壁軟組織增厚及多發(fā)結(jié)節(jié)影,考慮轉(zhuǎn)移可能；右鎖骨上窩淋巴結(jié)腫大。骨掃描：第9胸椎、第1及第3腰椎放射性增高。全腹部多排CT三期增強(qiáng)：肝左葉內(nèi)側(cè)段及肝右葉后段近表面低強(qiáng)化影，不除外轉(zhuǎn)移所致；右側(cè)腹壁皮膚增厚及皮下改變，轉(zhuǎn)移所致可能性大。皮損穿刺病理檢查：浸潤性癌，伴廣泛梗死(圖1，見插頁三)。免疫組織化學(xué)染色：雌激素受體(ER)(-)，孕激素受體(PR)(-)，人表皮生長因子受體2(Her-2)()，Ki-67(+15%)，細(xì)胞角蛋白5/6(CK5/6)(-)(圖2，見插頁三)。

1.4 診斷和治療 本例患者診斷為乳腺癌皮膚轉(zhuǎn)移并發(fā)頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、肝轉(zhuǎn)移、右側(cè)腹壁轉(zhuǎn)移、胸膜轉(zhuǎn)移、骨轉(zhuǎn)移和雙側(cè)腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。局部給予黃柏液每日3次濕敷，改性幾丁質(zhì)每日2次外用。清創(chuàng)換藥后，轉(zhuǎn)入相關(guān)科室繼續(xù)治療。應(yīng)用頭孢唑肟2.0 g,每日2次靜點(diǎn)；多西他賽聯(lián)合曲妥珠單抗化療，2個療程后患者皮損情況有改善，但未能完全愈合。

2 討 論

皮膚轉(zhuǎn)移癌臨床少見，多數(shù)意味著腫瘤的擴(kuò)散和預(yù)后不良，通常平均生存期為7個月[6]，也有文獻(xiàn)[1，7]報道平均生存期為3～18個月和13.8～36.0個月。皮膚轉(zhuǎn)移癌中約60%的原發(fā)病為腺癌，主要包括乳腺癌、肺癌和胃腸道癌[3]，Lookingbill等[8]報道：23.9%的女性乳腺癌患者有皮膚轉(zhuǎn)移。van den Hurk等[9]報道：被診斷為原發(fā)性乳腺癌的患者發(fā)生皮膚轉(zhuǎn)移往往晚于其他部位的轉(zhuǎn)移。乳腺癌中ER和PR是重要的預(yù)后因子和預(yù)測因子。文獻(xiàn)[10]報道：ER陰性乳腺癌5年復(fù)發(fā)率約33.3%，高于ER陽性者。本例患者免疫組織化學(xué)染色ER(-)、PR(-)，皮膚轉(zhuǎn)移發(fā)生在乳腺癌診斷11年后，轉(zhuǎn)移時間明顯長于多數(shù)文獻(xiàn)報道的時間，本次就診同時發(fā)現(xiàn)了胸膜轉(zhuǎn)移、骨轉(zhuǎn)移和肝轉(zhuǎn)移等多處轉(zhuǎn)移，預(yù)后差。惡性腫瘤皮膚轉(zhuǎn)移的機(jī)制尚未明確，但淋巴轉(zhuǎn)移被認(rèn)為是最主要的轉(zhuǎn)移途徑，表現(xiàn)為皮下結(jié)節(jié)和皮膚紅色丘疹[7]，結(jié)合本例患者的臨床表現(xiàn)，可能為乳腺癌術(shù)后殘存的癌細(xì)胞經(jīng)過皮膚豐富的淋巴管，在術(shù)后免疫功能低下時形成轉(zhuǎn)移，具體機(jī)制還有待研究。

皮膚轉(zhuǎn)移癌臨床表現(xiàn)多樣，通常是突然發(fā)生的無痛或疼痛性結(jié)節(jié)，可以是單發(fā)或多發(fā)，研究[3]顯示：75%的皮膚轉(zhuǎn)移癌發(fā)生在頭皮、肚臍、胸部和腹部。皮損也可以表現(xiàn)為皮膚炎癥、硬化及萎縮等，同一患者可有多種皮損同時發(fā)生。皮膚轉(zhuǎn)移癌通常早期快速發(fā)展、隨后病情穩(wěn)定[3]，因而常常被誤診為帶狀皰疹、皮脂腺囊腫、血管瘤、皮膚纖維瘤和皮膚感染等[11]。本例患者早期皮損表現(xiàn)為紅斑水皰伴有疼痛，當(dāng)?shù)蒯t(yī)院診斷為“帶狀皰疹”并給予相應(yīng)診治后，疼痛緩解、局部仍有紅斑、丘疹、結(jié)節(jié)，20 d前皮損擴(kuò)大加深，出現(xiàn)浸潤性紅斑結(jié)節(jié)，迅速破潰、形成潰瘍，就診于本院行皮損處病理檢查，結(jié)果顯示：浸潤性癌，伴廣泛梗死，因此診斷為皮膚轉(zhuǎn)移癌伴發(fā)帶狀皰疹。

目前對皮膚轉(zhuǎn)移癌的治療主要是系統(tǒng)和局部治療兩方面，系統(tǒng)治療是通過化療藥物控制癌細(xì)胞擴(kuò)散增殖、控制感染，局部治療是通過清創(chuàng)及外用藥物控制感染、加速創(chuàng)面愈合，但往往不能有效控制病情，特別是對于皮膚轉(zhuǎn)移面積大、失去手術(shù)機(jī)會和傳統(tǒng)治療無效者。盡管皮膚轉(zhuǎn)移癌很少直接威脅生命，但局部的疼痛、滲液、潰瘍、感染及精神壓力等很大程度上增加感染機(jī)會、加重病情，影響患者生活質(zhì)量[12-13]。近年來有文獻(xiàn)[14]報道：應(yīng)用電化學(xué)療法(electrochemotherap,ECT)可解決這一難題。ECT是通過電化學(xué)反應(yīng)使局部內(nèi)環(huán)境改變，達(dá)到治療腫瘤的目的,適用于乳腺癌、頭面頸等體表腫塊的輔助治療，特別對術(shù)后復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移灶和不能耐受化療、放療患者的晚期癌灶治療前景較好，有明顯抗癌和緩解疼痛的作用，不良反應(yīng)少。Wichtowski 等[15]報道：采用ECT治療1例乳腺癌伴皮膚及皮下組織大面積轉(zhuǎn)移患者，接受ECT治療后，患者皮膚深大潰瘍明顯愈合。本例患者潰瘍面積遠(yuǎn)遠(yuǎn)大于Wichtowski 等報道的病例，給予化療、全身和局部抗感染治療后，創(chuàng)面縮小，膿液消失，但仍有少量滲液，潰瘍未能完全愈合。ECT為皮膚轉(zhuǎn)移癌患者今后治療提供了新的思路。

綜上所述，皮膚轉(zhuǎn)移癌有著早期發(fā)展迅速、隨后緩解的規(guī)律，其臨床表現(xiàn)無特異性，因此臨床醫(yī)生應(yīng)充分認(rèn)識皮膚轉(zhuǎn)移癌的臨床特點(diǎn)，在診治過程中提高警惕，及時行組織病理檢查及其他部位的相關(guān)檢查，可減少皮膚轉(zhuǎn)移癌誤診和漏診，并為患者爭取治療時間。