胡宗萍，呂登智，李輝榮，張倫碧

(重慶市第十三人民醫院 400053)

目前我國人口老齡化形勢嚴峻，其中最突出的問題是失能失智老年人數量迅速增加。全國老齡辦、民政部、財政部2016年10月共同發布第4次中國城鄉老年人生活狀況抽樣調查結果。調查結果顯示，在老年人健康狀況不斷改善的同時，仍然有近20%的老年人為失能、半失能狀態，總數達4 063萬人。老年人的家庭環境不適應老年人身體狀況變化的超過了60%。每年全國走失老年人約有50萬人，平均每天走失約1 370人[1]。失智和缺乏照料成為老年人走失的主因。醫養結合養老服務面向健康、基本健康、不健康和生活不能自理的老年人，但重點面向生活不能自理的老年人，主要包括殘障老年人、慢性病老年人、易復發病老年人、大病恢復期老年人及絕癥晚期老年人等[2]。如何讓失能失智老年人的照護有別于大范圍、大規模、大概念養老，針對性地得到更科學、更人性化的照護，減輕失能失智老年人和家庭及社會的負擔，是我們醫養結合探索的目標。

1 失能失智老年人醫養結合存在的主要問題

醫養結合作為科學的，在國際社會得到印證、反響較好的新型模式，把“養”和“醫”較為完善地結合在一起，彌補居家養老和機構養老的單一、不足，提供了身、心、社會、靈性一體的“四全照顧”，但現階段還存在以下一些主要問題。

1.1分級分類模糊界定不清，沒有統一細化的標準 目前國內養老機構接收老年人一般是按照自理(相對健康)、半自理(部分失能)和不能自理(完全失能)等標準劃分，形成大范圍、大區域的養老。而失能失智老年人的照護有別于其他老年人的需求，尤其在融醫于養、融康復于生活、融心理慰藉與日常交流這幾方面，必須科學合理，因人而異。其中失智老年人屬于精神失能，應該劃入失能老年人的范疇，目前并沒有嚴格意義上單純收住失智老年人的養老機構或者把失智老年人單獨列出來[3]，老年人們在一個養老機構通常只作粗略的劃分，沒有按不同家庭失能失智的多樣化需求及時給與相應照護。而失智老年人的前期通常是性格發生改變，情緒起伏較大，易激惹，發展變化快，養老機構評估不及，預防、延緩失能前期預置不足，老年人失智失能進程快，生活質量差。

1.2醫保政策相關規定不完善，失能失智老年人占用較多醫療資源 失能失智老年人大多衰老與疾病并存，生活不能自理，社會化照護已成為重大的社會民生問題。現在醫養結合的主要方式是由現有的醫院發揮醫護資源優勢創辦養老機構，由大型養老院創辦老年醫院或老年醫院保健中心，養老機構與醫療機構聯合創建醫養結合機構等3種方式，或社區衛生服務中心托管居家養護[4]。但是，失能失智老年人只要未辦理住院手續，所產生的照護費用均為自費，無法得到醫保的任何支持，使家庭負擔沉重，這也是造成老年人長期住在醫院占用優質的醫療資源和醫保政策的重要因素，在醫保政策上的瓶頸已成為全國大多數“醫養結合”養老機構發展的主要障礙[5]。在醫院長住更傾向于醫療方案的制訂和執行，對癥解決身體疾患，而所需的生活照料、功能維護、臨終關懷等“全人”照護服務缺失，生活體驗不佳。

1.3專業陪護人員稀缺，培訓無延續深化 為了延緩失能失智老年人的失能失智進程，護理人員必須受過專業技能培訓，如果按照國際公認的3名失能老年人配備1名護理人員(在英美國家，優質養老機構的人員配比甚至達到了1名失能老年人配備1.5名護理人員)的標準計算，我國需要的養老照護人員數量大約在1 000萬人。但根據現有公開數據，當前全國養老機構人員不到100萬，持證上崗的人數不足2萬，缺口已達千萬級別[6]。根據對養老機構、養老培訓機構的調查，一般是通過“先上車后培訓”的方式來解決人員資質問題。往往培訓基礎的吃飯、穿衣、搬運、大小便護理、輪椅等助行器使用，理論3～5 d，實際操作2～3 d，實習3～5 d，總培訓時長10～15 d即可考試合格領證，僅僅滿足于一般老年人生活護理。實際上失能失智老年人身體虛弱，合并癥多，注意事項多，就老年人出現的跌倒危險、吞咽困難、患肢康復、情緒障礙等一系列綜合生活護理都要細化、規范、科學，此類專業陪護人員更加稀缺。

2 失能失智老年人醫養結合的具體措施

2.1以點試面，探索分級護理醫養結合機構的運行 建議構建醫院內設養護機構、養老機構、社區日間照護中心、居家養護的失能失智老年人從重到輕分級護理醫養結合機構體系，選擇區域內先試運行，以點試面。

失能是由于各種原因導致生理功能喪失或受損、日常活動受限、生活自理困難的總稱[7]。失智癥又稱老年癡呆癥，是一種起病隱匿、進行性發展的以記憶力下降、認知功能障礙、生活自理能力和社會活動能力下降甚至喪失為特征的退行性疾病[8]。失智癥引起的后果也是失能。所以首先，通過查看老年人病歷以及綜合評估(評估參考民政部頒布的《老年人能力評估》中的4個一級指標，22個二級指標綜合評級)，科學劃分老年人能力等級，失智老年人也必須劃分輕、中、重度失能，根據能力等級確定其適宜養老的居所。

居家護理適合沒有精神癥狀、病情較輕的輕度失能失智老年人；社區日間中心適合病情不是很重，但家庭成員沒有足夠的時間和精力去照顧的失能失智老年人；養老機構主要接收軀體情況較好，沒有嚴重殘疾和生理疾病的失能失智老年人[9]；這3類養老陪護需相應的社會和醫療支持，可由每個社區衛生服務中心進行精準幫助：定期給陪護人員進行培訓，上門體檢、照護、現場評估及指導，指導并幫助家屬懂得相關的、基礎的醫學知識、心理調適和死亡教育，運用科學照護減輕家屬的照護負擔和心理壓力，并幫助家屬制訂后期情況發展的應對步驟，做到心中有數，實施簡便。醫院內養護機構主要接收有精神癥狀比較嚴重、共病、衰弱、中重度失能失智老年人進行較為全面和專業的照護。我國當前醫養結合過程中出現了許多大型公立醫院與大型養老機構強強聯合的現象，醫養結合機構準入門檻高，只為高收入者服務；而一些小型養老機構與較小醫院的醫療養老資源閑置，得不到有效的利用[10]。

其次，鼓勵發展滯后，轉型困難，醫療資源閑置的二級綜合醫院設立中重度失能失智老年人長照養護中心，接收中、重度失能失智老年人。2015年報告顯示，全球阿爾茨海默癥患者為4 680萬例，其中990萬例新增病例，平均3 s就有1人罹患阿爾茨海默病[11]。失智癥患者首次到醫療機構就診的時間平均滯后近2年，最長約為15年[12]。由于受照顧時間、經濟狀況及專業服務水平等條件限制，失能失智老年人在專業機構養老及康復是主要發展趨勢[13-14]。在養老機構分型中，失智失能型將是特殊又必需的一種類型[15]。

二級綜合公立醫院醫院擁有經驗豐富的醫療團隊及良好的軟硬件設施，成熟的管理經驗，把醫療與養護結合起來，關卡前移，一是把失能失智原來的急性后期照護提前到中期照護，讓患者在出院后及時獲得專業護理，比起把患者直接推給毫無照管經驗的家人進行照護，患者能早日康復，恢復自理[11]。比如血管性癡呆患者，其病情可逆，出院后在此類機構進行科學的、康復相融的日常照護一段時間，同時教會照護的家屬或陪護怎么樣照護患者恢復更好后，再回家養老，其自理能力、生活質量、家庭幸福感都能得到極大的提升；二是通過定期、及時的科學評估制訂醫療護理與生活照料的計劃，把失能失智老年人的功能維護、康復理念、心理疏導滲透到日常生活中，讓老年人盡可能維持自穩態平衡，減少各種風險，減少并發癥，節約資源，減輕家庭和社會負擔。比如老年人不能正確使用筷子，有康復師教導；失去使用筷子的能力，改用勺子；失去使用勺子的能力，改成手指食物等替代方法盡量延長中重度老年人有質量的生活時間，這些需要一個由醫生、康復師、營養師、照護師、廚師、社工、志愿者等人員組成的一個團隊來維護，醫院建立的養老院資源整合更容易；三是成為區域內專業照護機構陪護專業人才的搖籃和實訓基地，據研究結果，國內外專家建議對社區老年人的認知功能能進行定期的評估與監測[13,15]。所以，把評估與監測、照護與康復等方法有層次、有方向、定期地為社區衛生服務中心、養老機構、日間照護中心進行培訓。院內養老機構的成立，為社會上有志于從事照護的人員提供專業培訓的實踐基地，能夠更有效地進行理論和照護工作的結合，真正為失能失智老年人培養出專業、規范、融溫情與一體的“全人”照護人員。

通過醫養結合機構分級，可以改變目前養老市場服務碎片化的現狀，促進各類醫療、養老、服務資源深度整合，提升護理服務機構的服務能力，使醫養結合產業健康發展。

2.2醫保助力，減輕家庭、機構、社會三方負擔 深度老齡化的發達國家其非正式照護已占長期照護總量的80%，大部分成本不由保險支付[9-10]。在對養老機構老年人的調查中，76.2%老年人希望養老院費用可以通過醫保支付[11]。由于養老機構風險回避與老年人支付能力限制造成當下需要入住養老機構獲得養護照顧的失能失智老年人被排斥在養老資源之外，現有養老資源閑置、浪費與不恰當利用現象并存[12]。目前大數據時代來臨，醫院診療服務活動一直在醫保的監督下規范運行，醫保可通過互聯網了解老年人看病活動。建議醫保根據患者看診活動和能力評級，滿足條件患者其門診治療費用予以住院比例報銷，這樣能精準有效地滿足失能失智老年人的照護需求，大幅度節約醫療資源，降低養老成本減輕家庭、機構、社會三方負擔。

2.3培護分級，加強專業陪護人員的持續培訓及管理 改善營養和加強鍛煉是預防失能、延緩失能加劇的最好辦法。培訓專業的照護人員為老年人提供專業化照護的是基礎，其過程應該是恒定的、持續的、動態的、螺旋上升的，分級分層次的。首先，重視基礎培訓是恒定的，必需的。延長基礎培訓時間，重視職業素養、老年人基本生理、心理了解、功能維護、各種照護流程、溝通話術、病情觀察、應急處理等方面的培訓，由于目前照護員普遍文化程度不高，所以重在實踐，養成規范操作、慎獨的工作習慣。普通人員經過3～6個月培訓，通過考核拿到相關資質后再上崗，在工作期間，其培訓是持續不斷的，動態的，根據實際工作情況、隱患或問題分析及處理、新技術新方法教學等進行每周1次定期動態針對性培訓；根據各照護人員工作能力、性格特征、特長規劃培訓方向，使其照護能力呈螺旋式上升，比如失智老年人特護、失能失智老年人洗浴、糖尿病老年人專業照護等進行每月1次深度培訓。同時制訂相應的、細化的、指令性工作流程及質量標準、風險防控措施進行常態管理，真正做到“四全照顧”的融醫入養。實際上，照顧失智老年人往往比照顧失能老年人需要付出更多的精力，因為失智老年人精神與軀體雙重失能，其營養攝入和鍛煉加強等照護需求更多、更細致、更專業。建議照護人員按資歷、能力分級，與薪酬掛鉤，提高從業人員提升水平、晉升專業人才的積極性。

2018年5月10日國家衛生健康委員會指出，未來老年人照護的主體應是社區和家庭，我國將大力發展老年護理和照護，并正在制訂老年照護評估標準，通過評估決定適合老年人的照護方式。因此，通過對老年人評估進行分級照護，甄別機構護理對象；改變醫保補助形式；持續深化培訓照護人員是現階段失能失智老年人醫養結合的較好模式。對失能失智老年人滿足其功能照護的需求，減少急性醫療的需求，能提高生命質量、減少老年人的再次住院率、降低沒有生活質量的死亡風險，讓此類老年人老得慢，走得無憾。