小兒哮喘從消風豁痰論治

汪受傳

（南京中醫藥大學附屬醫院，江蘇南京210029）

哮喘是目前兒科臨床最常見的疾病之一，其發病率及死亡率皆有逐年上升趨勢。如何減輕患兒的哮喘發作及其對于患兒家庭和社會所造成的影響，是兒科工作者的重要課題。《素問·通評虛實論》中已有“乳子中風熱，喘鳴肩息者”的記載，宋·王執中《針灸資生經》立“哮喘”之名，歷代兒科著作對于本病多有論述。筆者通過多年臨床觀察，對于小兒哮喘的病因病機、辨證論治，認為在繼承前人學說的基礎上，有必要進一步深化認識，以求提高臨床診治水平。特提出風痰夙因、三期辨證、消風豁痰論治的觀點。

1 風痰內伏是夙因

小兒哮喘是反復發作、難以根治的頑疾，歷代醫籍論述頗豐。如《幼幼新書·卷十六》曰：“齁……此根終久成殘患，少有名方得斷蹤。”而其致病之因，秦景明《癥因脈治·哮病論》云：“哮病之因，痰飲留伏，結成窠臼，潛伏于內。一偶有七情之犯，飲食之傷，或外有時令之風寒，束其肌表，則哮喘之癥作矣。”提出了痰飲留伏的內因，其痰飲的產生，歷來認為與肺氣通調、脾氣運化、腎氣主水三臟功能失職、水津失布相關。

歷久以來，肺脾腎功能失職、痰飲留伏成為中醫學對于哮喘之所以成為夙疾病因的基本認識。但是，這一理論觀點還不能全面解釋小兒哮喘多有家族過敏史、發作時多有風證表現和常并發多種其他過敏性疾病的臨床特點。追尋病史，哮喘患兒多有家族過敏史，即與先天稟賦有異相關，現代小兒體質研究中我們已經將其命名為特稟質。同時，哮喘患兒常并發鼻鼽、風咳、濕疹、蕁麻疹、皮膚瘙癢癥等各種過敏性疾病，現統稱之為“風病”。因為這類疾病的主要臨床表現，如鼻癢、鼻塞、噴嚏、流涕、咽癢、嗆咳、哮鳴、氣喘、膚起風團、皮膚瘙癢等，均與風邪致病的特點相關。但是，傳統風病主要分為外風（風、寒、暑、濕、燥、火六淫之首）和內風（如肝亢生風、邪陷厥陰、陰虛風動）兩類，其與特稟質之間并無聯系。因而有必要從中醫病機理論對之做出新的認識。

近年來，筆者提出了兒科的“伏風”理論，即“來自先天稟賦，平時深伏體內，一有外風侵襲，或者某氣、某味、某物所觸，則隨之被引動而發為風病之伏風”，以補充前人之不逮，更加完善我們對于各類風病病機證候學的認識[1]。

以伏風理論認識小兒哮喘的病機，并非否定前人關于“痰飲留伏”的論述，而只是根據小兒哮喘的病因特點，對其補充與完善。筆者認為小兒哮喘之所以反復發作、難以根治，病機關鍵在于肺、脾、腎（氣、陰、陽）不足，風痰內伏。伏風與痰飲相合，平時深潛體內，疏之不散、息之難平，乃由于稟受于父母之先天，因而成為多種風病屢發之夙根。此種先天稟賦，因為家族體質有異，形成特稟質，即今所謂過敏性體質，對多種他人觸之無礙的外風、氣味、花粉、飲食、皮毛等物，一有所觸則宿疾復發。

每個患兒的特稟體質有差別，所以引動伏風發病的誘因也不盡相同。同樣吸入、食入或皮膚接觸各種發物，并非所有特稟質小兒皆會造成哮喘急性發作，說明哮喘患兒自有其特應性體質的內因。余認為稟賦有異、風痰內伏是小兒哮喘反復發作的夙因，若外來“賊風”所犯，兩風相合，風痰壅阻肺絡，肺氣清宣、肅降功能失司，則是小兒哮喘急性發作最常見的病因病機[2]。

2 三期辨證為綱領

關于哮喘的臨床分期，《丹溪治法心要·喘》曰：“凡久喘，未發以扶正氣為要，已發以攻邪為主。”分為未發、已發兩期論治，自此演化為發作期、緩解期的劃分而歷代沿用。

從兒科實踐來看，發作期、緩解期確可區分出典型的已發、未發分別為實證、虛證的不同階段臨床特征和病機特點，有指導分別從攻邪、扶正為主治療的實用價值。但是，再深入觀察，小兒哮喘的證候并不是非實即虛、非虛即實這樣簡單。臨床上在發作期經治療后哮喘減而未完全平復，靜則氣息平和、動則喘鳴發作，遷延而不能持續緩解者并非少見。這部分患兒的病機為風痰內著留戀不解，而肺脾腎臟虛象已現，因而當屬于虛實夾雜的證候。因此，筆者提出小兒哮喘應分為發作期、遷延期、緩解期三期論治，其中緩解期即指處于發作期、緩解期之間的時期。

小兒哮喘三期的劃分固然有發病后時間長短的區別，但其主要劃分依據則是各階段不同的病機特點，發作期為實證，遷延期為虛實夾雜證，緩解期為虛證。進一步的分證則根據病因病機的不同，發作期分為風寒束肺證、痰熱阻肺證、外寒內熱證；遷延期分為風痰戀肺肺脾氣虛證、風痰戀肺腎氣虧虛證；緩解期分為肺脾氣虛證、脾腎陽虛證、肺腎陰虛證[3]。

小兒哮喘病機復雜，證候多樣，辨別證候當從時令、地區、體質、病程、誘發病因、望聞問切四診，以及必要的聽診及理化檢查等綜合判斷。近年來，筆者提出了小兒哮喘的分期辨證，現介紹如下。

2.1 發作期 （1）風寒束肺證：常起病于冒受風寒，發病急驟，氣喘咳嗽，喉間哮鳴，痰稀色白、多泡沫，形寒肢冷，鼻塞，流清涕，面色淡白，唇青，舌質淡紅、苔白滑或薄白，脈浮緊，指紋紅。（2）痰熱阻肺證：冒受風熱或風寒化熱而作，咳嗽喘息，聲高息涌，喉間哮吼痰鳴，痰黃粘稠難咯，胸膈滿悶，身熱，面赤，鼻塞流黃濁涕，口干，咽紅，尿黃，便秘，舌質紅、苔黃，脈滑數，指紋紫。（3）外寒內熱證：衛表風寒未解，肺經郁熱證象已現，喘促氣急，咳嗽痰鳴，咯痰黏稠色黃，胸悶，鼻塞噴嚏，流清涕，或有惡寒發熱，面赤口渴，夜臥不安，大便干結，小便黃赤，舌質紅、苔薄白或黃，脈滑數或浮緊，指紋浮紅或沉紫。

2.2 遷延期 （1）風痰戀肺、肺脾氣虛證：急性期經治療后，咳喘減而未平，靜時不發，活動則喘鳴發作，面色少華，易于出汗，易罹感冒，晨起及吹風后易作噴嚏、流涕，神疲納呆，大便稀溏，舌質淡、苔薄白或白膩，脈弱，指紋淡滯。（2）風痰戀肺、腎氣虧虛證：急性期經治療后，氣喘、喉間哮鳴減輕而時作未止，動則喘甚，氣促胸悶，咳嗽，喉中痰鳴，痰多質稀、色白、易咯，面色欠華，畏寒肢冷，神疲納呆，小便清長，舌質淡、苔薄白或白膩，脈細弱或沉遲，指紋淡滯。

2.3 緩解期 （1）肺脾氣虛證：發作已經緩解，但反復感冒，且易因感冒而再發，氣短自汗，神疲懶言，形瘦納差，面白少華或萎黃，咳嗽無力，便溏，舌質淡胖、苔薄白，脈細軟，指紋淡。（2）脾腎陽虛證：典型發作緩解，但動則喘促，咳嗽無力，氣短心悸，面色蒼白，形寒肢冷，腳軟無力，腹脹納差，大便溏泄，夜尿次頻清長，發育遲緩，舌質淡、苔薄白，脈細弱，指紋淡。（3）肺腎陰虛證：反復發作暫時緩解，面色潮紅，形體消瘦，潮熱盜汗，口咽干燥，手足心熱，氣喘乏力，咳嗽時作，干咳或咳痰不爽，便秘，舌紅少津、苔花剝，脈細數，指紋淡紅。

3 消風豁痰貫始終

哮喘一病，以風痰留伏為久病難愈之夙因，雖然臨床證候分別為三期，但總需時時以消風豁痰為治療之本。

3.1 發作期治療 發作期常由外風引動內伏風痰，乃兩風相合，夾有寒、熱之邪，壅塞氣道，以致呼氣不暢而“長出氣”。治當疏散外風、平伏內風，兼平寒熱，同時豁痰以條暢肺氣。如何豁痰？又有燥濕化痰與滌痰降氣兩法，前者為使痰從內消，故可宣發肺氣以止咳，后者為引痰下趨，同時肅降肺氣以平喘。當然，還要結合證候的寒熱屬性，分別使用溫化寒痰與清化痰熱之法。

發作期治療當師仲景方，以消風圣藥麻黃為君，既散外風、又平伏風，多用蜜炙麻黃，風寒束表者可用生麻黃，配伍解表、豁痰、平喘、止咳藥物。

3.1.1 風寒束肺證 治以溫肺散寒，滌痰定喘，取小青龍湯合三子養親湯加減。常用麻黃、桂枝宣肺散寒；細辛、干姜、半夏溫肺化飲；白芥子、蘇子、萊菔子降氣滌痰；白芍配桂枝，有解表和營，緩急解痙平喘之功；五味子與細辛相伍，一酸一辛，一收一散，共達斂肺平喘之力。咳嗽甚者，加紫菀、款冬花、旋覆花化痰止咳；哮吼甚者，加射干、地龍、僵蠶解痙祛痰平喘；鼻寒鼻癢、噴嚏流涕者，加辛夷、蒼耳子、川芎消風宣竅。若外寒不甚，寒飲阻肺者，可用射干麻黃湯加減。

3.1.2 痰熱阻肺證 治以清肺滌痰，平喘止咳，以麻黃杏仁甘草石膏湯合蘇葶丸加減。常用蜜炙麻黃、杏仁、前胡宣肺止咳；石膏、黃芩清肺解熱；葶藶子、蘇子、桑白皮瀉肺平喘；射干、瓜蔞皮、枳殼降氣化痰。喘急者，加地龍清熱解痙，滌痰平喘；痰多者，加膽南星、竹瀝豁痰降氣；咳甚者，加炙百部、炙款冬花宣肺止咳；熱重者，加梔子、虎杖、魚腥草清熱解毒；咽喉紅腫者，加虎杖、山豆根、板藍根解毒利咽；便秘者，加瓜蔞子、枳實、大黃降逆通腑。若表證不著，喘息咳嗽，痰鳴，痰色微黃，也可選定喘湯加減，方中麻黃、杏仁、黃芩等配伍，有肅肺、斂肺、清熱、平喘之功。

3.1.3 外寒內熱證 治以解表清里，定喘止咳，取大青龍湯加減。常用麻黃、桂枝、白芍散寒解表和營；細辛、五味子、半夏、生姜蠲飲平喘；重用石膏、黃芩清泄肺熱；生甘草和中；葶藶子、蘇子、射干、紫菀化痰平喘。熱重者，加梔子、拳參清其肺熱；咳喘哮吼甚者，加桑白皮、地龍瀉肺清熱化痰；痰熱明顯者，加膽南星、黛蛤散、竹瀝清化痰熱。

3.2 遷延期治療 遷延期哮喘證候似解未解，往往靜則氣息平穩，動則喘鳴發作，此為風痰戀肺，仍需消外風、平伏風，調肺氣，豁痰飲。但此時虛象已現，多表現為肺脾氣虛或腎氣虧虛，故多汗易感而易誘發哮鳴、中氣不足而肺氣不充、腎不納氣而動則喘息。應祛邪與扶正兼施，攘外與安內并行，同時補肺固表、補中益氣、補腎納氣，方能使哮喘緩解。

遷延期仍需據其風痰證候，予消風豁痰肅其余邪，同時應按肺、脾、腎氣之虧虛分別施補，即補瀉兼施、分證論治。

3.2.1 風痰戀肺、肺脾氣虛證 治以消風化痰、補益肺脾，常取射干麻黃湯合人參五味子湯加減。常用炙麻黃、細辛消風宣肺；陳皮、半夏、炙款冬花燥濕化痰；炙黃芪、人參（黨參）、五味子補氣斂肺；茯苓、白術、甘草益氣健脾；僵蠶、地龍祛風化痰。喘鳴時作者，加蘇子、葶藶子滌痰平喘；噴嚏頻作者，加辛夷、蒼耳子消風宣竅；汗多者，加碧桃干、浮小麥斂肺止汗；痰多色黃者，加浙貝母、膽南星清肺化痰；納呆者，加焦山楂、焦六神曲消食助運；便溏者，加炒扁豆、炒山藥化濕健脾。

3.2.2 風痰戀肺、腎氣虧虛證 治以瀉肺袪痰、補腎納氣。偏于上盛者用蘇子降氣湯加減。常用蘇子、杏仁、前胡、半夏降氣化痰；厚樸、陳皮理氣燥濕化痰；肉桂溫腎納氣以行水飲；配當歸活血調營；紫菀、款冬花溫潤化痰平喘。痰液不多者可加人參、五味子益氣斂肺。偏于下虛者用都氣丸合射干麻黃湯加減。常用山茱萸、熟地黃、補骨脂益腎培元；炒山藥、茯苓健脾益氣；款冬花、紫菀溫潤化痰；半夏、細辛、五味子化飲平喘；蜜炙麻黃、射干宣肺祛痰平喘。動則氣短難續者，加胡桃肉、紫石英、訶子、蛤蚧攝納補腎；畏寒肢冷者，加制附片、淫羊藿溫腎散寒；畏寒腹滿者，加椒目、厚樸溫中除滿；痰多色白，屢吐不絕者，加白果、芡實補腎健脾化痰；發熱咯痰黃稠者，加黃芩、冬瓜子、虎杖清泄肺熱。

3.3 緩解期治療 緩解期歷來從肺脾腎虛論治，余以為當結合氣陰陽虛損論治，因而分證為肺脾氣虛、脾腎陽虛、肺腎陰虛。緩解期以肺脾氣虛證最多見，臨床調查發現外感因素為小兒哮喘發作的第一誘因，說明固護衛表在緩解期治療中的重要性。腎氣虧虛證較多見于先天不足、長期后天失調，因而生長發育遲緩，或者因哮喘久病失治而經年反復發作的患兒，此證患兒最為多見，隨著兒童先后天保健措施的加強，腎虛證有減少的趨勢，但仍不可忽略。腎為氣之根，補腎培本、納氣歸元是哮喘緩解期的重要治法之一。

緩解期按肺虛、脾虛、腎虛，氣虛、陽虛、陰虛分辨而合并論治。

3.3.1 肺脾氣虛證 治以補肺固表、健脾益氣，方取玉屏風散合人參五味子湯加減。常用炙黃芪、炒白術、防風益氣固表；人參、五味子補氣斂肺；茯苓、甘草健脾補氣；半夏、橘紅化痰止咳。汗出甚者，加煅龍骨、煅牡蠣固澀止汗；常有噴嚏流涕者，加辛夷、烏梅、魚腦石宣竅斂肺；咽癢者，加蟬蛻、木蝴蝶、僵蠶消風利咽；痰多者，加膽南星、浙貝母、地龍消風化痰；納谷不香者，加焦六神曲、炒谷芽、焦山楂消食助運；腹脹者，加萊菔子、枳殼、檳榔理氣降氣；便溏者，加炒山藥、炒扁豆健脾化濕。

3.3.2 脾腎陽虛證 治以健脾溫腎、固攝納氣，方取金匱腎氣丸加減。常用附子、肉桂、淫羊藿溫補腎陽；熟地黃、山茱萸、杜仲補益肝腎；懷山藥、茯苓健脾；胡桃肉、五味子、銀杏斂氣固攝。虛喘明顯者，加蛤蚧、冬蟲夏草補腎納氣；咳嗽者，加款冬花、紫菀止咳化痰；夜尿多者，加益智仁、菟絲子、補骨脂補腎固攝。

3.3.3 肺腎陰虛證 治以養陰清熱、補益肺腎，方取麥味地黃丸加減。常用麥冬、百合潤養肺陰；五味子、山茱萸益腎斂肺；熟地黃、枸杞子、懷山藥、紫河車補益腎陰；牡丹皮內清虛熱；茯苓健脾益氣。盜汗甚者，加知母、黃柏養陰清熱；嗆咳不爽者，加百部、南沙參、炙款冬花潤肺止咳；潮熱者，加鱉甲、地骨皮清其虛熱。

參考文獻

[1]汪受傳.從風論治兒童過敏性疾病[J].中醫雜志，2016，57（20）：1728.

[2]汪受傳，趙霞，袁斌，等.汪受傳兒科學術思想與臨證經驗[M].北京：人民衛生出版社，2014：46.

[3]汪受傳,虞堅爾.全國中醫藥行業高等教育“十二五”規劃教材·中醫兒科學[M].3版.北京：中國中醫藥出版社，2012：91.